三年前,，我在消化內(nèi)科輪科值班,。我印象特別深刻，因?yàn)槟鞘俏倚禄榛貋淼牡谝粋€夜班,。當(dāng)晚急診科打電話上來,，說有個腹痛查因的病人，有沒有床,，收上來,。我問他什么情況，他說目前還不清楚,，請了幾個外科醫(yī)生看了,，大家認(rèn)為沒有外科情況（不需要手術(shù)干預(yù)），建議收消化內(nèi)科,。
電話了解完情況后,，我去急診科看了，安排收入了我們消化內(nèi)科,。
這是一個65歲的男性患者,，說今天早餐后就開始出現(xiàn)肚子不舒服，有點(diǎn)隱痛,，不是很劇烈,。
回答說沒有,，陪伴他來的是他的老伴，她很清楚自己先生吃了什么,，“吃了半個炸油條,，一碗稀飯，別的沒什么了,，平時也都是這樣吃,，沒出過問題?！?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">“有沒有肚子脹（腹脹）啊,，拉肚子啊之類的?！蔽冶M量用通俗的語言問他,。
“沒有?！彼f,，但很快又說，“拉過一次,，不是很靚的大便,。”
我第一次看人用靚來形容大便,，我笑了出來,，“是稀爛的么？”他猛點(diǎn)頭,，“是的,，就是稀爛便?！?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">“有沒有拉過血便,？”我再問?；卮鹫f沒有,，今天沒有，這幾年都沒有,。
再問了其他一些相關(guān)的問題,，沒看到有很特殊的。然后給他看了看肚子（腹部）,，沒有明顯的腹脹,，也沒有明顯的壓痛、反跳痛,，腸鳴音基本正常,。沒有太特殊,，但患者就是說肚子不大舒服，隱痛,。而且比早上要厲害些了,。
我們（還有另外一個醫(yī)生和其他規(guī)培醫(yī)生）商量了下,，結(jié)合急診科抽血和拍片的結(jié)果,，患者現(xiàn)在不大支持急性闌尾炎、急性膽囊炎,、膽管炎,、胰腺炎、腸梗阻,、腸穿孔,、泌尿系結(jié)石等常見的外科急腹癥。
既然不是外科疾病,，也就無需手術(shù),。外科幾個醫(yī)生先前已經(jīng)評估過了，來到我們這里,，我們重新評估了,，結(jié)果是一樣的。
“可能是普通的急性腸胃炎吧,?！蔽覀儙讉€商量說。
可是有解釋不通的地方,，那就是急診用了常規(guī)的解痙藥效果不好,，還是疼痛，而且患者說比早上還要厲害了,。
我看了下時間,，已經(jīng)是晚上10點(diǎn)了，距離第一次出現(xiàn)疼痛差不多12個小時,，患者這段時間內(nèi)一直都有腹痛,，而且沒有緩解的趨勢,?！斑@不像普通的急性腸胃炎?！蔽艺f。
“要不我們再去問問病史,，重新評估一下？”其他醫(yī)生估計也覺得不妥,。
于是我們再次去跟病人聊天,，聊家常。問起既往有什么疾病啊,，他想了一下,，“就一個糖尿病啊,，還有個房顫,，跟你們講了，以前血壓也偏高,，這幾年血壓也不高了,，其他沒什么?！被颊呙娌勘砬樯晕⒂悬c(diǎn)痛苦,，大概是腹痛作祟。
其他人可能并沒有覺得這個病史很扎耳朵,，但在我聽來,，完全是電閃雷鳴般的激動。因?yàn)檫@讓我聯(lián)想到了一種可能性,，一種可以解釋患者此時狀況的疾病。“你的房顫有沒有規(guī)律吃華法林抗凝??？”我問他,。他說：“沒有,，太麻煩了，沒吃,。”
吃抗凝藥目的是預(yù)防心房血栓形成,，預(yù)防血栓加大,，如果沒吃這個藥,，那么完全有可能發(fā)生今晚這種情況,。
那就是：腸系膜上動脈栓塞,！這是我第一時間閃入腦海的考慮,。
當(dāng)患者有房顫時，心房上有可能形成血栓,，這些血栓不脫落就好，一旦脫落,，就可能循著血流方向到處流淌,，流到大腦就會造成腦梗,，流到肢體動脈就會造成四肢缺血,，流動腎動脈就會造成腎動脈栓塞,、腎梗死,，如果流到腸系膜動脈呢,？
一樣的,，也會導(dǎo)致腸子缺血壞死，因?yàn)槟c系膜上動脈專門給小腸供血供氧,，這里栓塞堵住了，后面的血管當(dāng)然會缺血,，腸子當(dāng)然要壞死。
所以,，患者會有腹痛,、腹脹、便血等等表現(xiàn),。
沒事，我安慰自己,，患者不會按照教科書來生病的，不一定要有所有癥狀才符合診斷,，從邏輯上來講，這個診斷是行得通的,，關(guān)鍵是患者腹痛明顯，而腹部壓痛不明顯,，這種癥狀跟體征分離的現(xiàn)象，也符合腸系膜上動脈栓塞的診斷,。因?yàn)榛颊叩母鼓み€沒受到影響，所以腹部體征不會那么明顯,。等到腸子全部壞死掉了，體征就會明顯了。
我很激動,，把想法跟其他醫(yī)生分享了,，“我們必須要給患者做一個腹部CT平掃+增強(qiáng),，必須排除腸系膜上動脈栓塞這種可能性,，如果漏診了,，到第二天患者腸子就都沒了,。”
大家同意我的分析，說做就做,，約CT,。但有兩個難題,，一個是急診CT增強(qiáng)需要把二線叫回來,，第二個是患者有糖尿病,，腎臟可能不大好,，這個造影劑下去可能會進(jìn)一步損害腎臟,。
我說：“腎臟壞了也要做這個CT,。跟家屬說好,，充分知情同意就好了,。”
病人和家屬聽了我分析后，同意做CT,，有風(fēng)險也做,，好過什么都不做,。
做了CT,，30分鐘后回來，結(jié)果也出來了,，急診CT醫(yī)生說沒看到腸系膜動脈栓塞,，沒有肺栓塞,，沒有主動脈夾層。
我的天啊,，我有點(diǎn)懊惱,?！安皇悄c系膜動脈栓塞，那會是什么呢,？”我們幾個商量著。
我說：“既然不是這個病,，也不是主動脈夾層，不是肺栓塞（這幾個病如果誤診會死人,，所以必須排除），也不是外科急腹癥,，那我們就放心睡大覺吧,，給患者用個止痛針,，明天主任回來再處理了,。”
第二天一大早我就去看他,，“怎么樣,，還痛么？”他說用了止痛藥（其實(shí)是解痙藥）稍微好一點(diǎn),，但現(xiàn)在又開始不大舒服了,。我看他生命征穩(wěn)定,，又查看了一下肚子,，軟癟的，沒有急腹癥體征,，心安了一些。早交班后,，我跟主任說，這個腹痛的病人情況復(fù)雜一些,，沒搞清楚診斷。主任帶隊查房,，仔細(xì)看了病人情況后，也覺得診斷不明,，提出了幾個更為少見的病因,，比如腹型癲癇、腹型紫癜,、卟啉病等等,，這些疾病也會導(dǎo)致腹痛。但主任的高明不在于提出了多幾個少見的病因,，那些病因我看書的時候都見到過,。
主任說：“昨晚是夜班醫(yī)生看的片子,，不一定可靠,，你等下重新去找他們主任,，叫他們再幫我們看看,，看看會不會有新發(fā)現(xiàn)?！?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">干完手頭上的活，我急急忙忙就去了放射科,，找了他們主任,，表明來意。他們主任比較好說話,，說那就再看看吧。
“??！這里真的有栓子啊,，你看，腸系膜上動脈這里,，果真是有血栓堵住了,，但沒堵死,?！彼麄冎魅蚊碱^緊鎖著，說了這一番話,。
那一瞬間，我不知道激動成什么樣子,。本來就應(yīng)該是這樣的，邏輯沒有問題,。（從這以后,，我認(rèn)為臨床醫(yī)生也一定要親自看片子，而且要看懂,，不能光靠影像科同志,，畢竟三更半夜的,，事情又多,，誰都可能犯錯,。）我趕緊電話我們主任,，主任聽到后，立即安排患者做了介入手術(shù),，當(dāng)天中午就融掉了腸系膜上動脈的血栓，恢復(fù)了小腸血流。
回到病房后，患者眉頭終于舒張了,，笑了，肚子終于不痛了,。
我跟他說,，“你之前有房顫，但是一直沒有抗凝治療,，沒吃華法林,，這次出院后，可不能再那么不守規(guī)矩了,，必須要按時吃藥了，否則下次未必那么好運(yùn)了,，下次說不定會中風(fēng)、癱瘓,，甚至更差,。”
“李醫(yī)生你又嚇我啊,?！彼笮ΑＮ艺f：“可不是嚇你，您可得放心上,，不能出差錯了?！?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">他老婆說：“放心吧,，李醫(yī)生,，我肯定督促他吃藥?！?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">本以為一切告一段落,，本以為這是個完美的病例，雖然過程有點(diǎn)曲折,，好在沒釀成大錯。
電話那頭問,，“是不是李醫(yī)生?。俊闭Z氣頗急,。我一聽，出事了,。
她說：“我是XXX家屬啊,，前幾天在你那出院?！蔽一腥淮笪颍芭对瓉硎悄?。我記起來了，是腸系膜上動脈栓塞的那位老先生,。”“對對對,！”她說，“哎呀,，李醫(yī)生，又要麻煩你了,，老頭子今天在廁所暈倒了，剛剛急診又送來你們醫(yī)院急診科,，做了檢查，醫(yī)生說考慮是急性腦梗塞……”
后來這個患者住院期間死亡了,，大面積腦栓塞,。考慮就是心房的栓子脫落造成的,。
他出院后有口服抗凝藥,，但是劑量可能沒把握好，或者是其他原因,，總之心房的栓子還是掉下來了，這次沒那么好運(yùn),，這次是直接栓塞到大腦動脈了，一下子就沒了,。
如果他一開始就口服抗凝藥,，把劑量把握好,，指標(biāo)調(diào)整好,，說不定就不會接二連三發(fā)生栓塞事件。
這是一起因不規(guī)范用藥而導(dǎo)致的悲劇。作為醫(yī)生,，我想了很久，還是決定把自己曾經(jīng)治療的這個病例分享出來,，希望能給更多的人看到,，患病時一定要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑,，規(guī)范用藥和治療，切莫擅作主張,，特別是對于所有房顫患者來說，一定要記得抗凝治療,。
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