作者：楊嬌，楊婭,，李嶸娟

單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)圖一部

【病史,、體征及相關(guān)檢查】

患者，男性,，42歲,。

主訴：間歇性跛行3年，加重7天,。

病史：患者3年前患者出現(xiàn)活動(dòng)后下肢疼痛,，休息后癥狀緩解,，于外院診斷“下肢動(dòng)脈栓塞”,。分別于2010年、2013年行“動(dòng)脈取栓術(shù)”,。7天前患者再次出現(xiàn)上述癥狀并呈進(jìn)行性加重,。無(wú)發(fā)熱、胸痛,。為進(jìn)一步診治收入我院,。

自發(fā)病以來(lái)，患者飲食,、二便正常,，體重?zé)o明顯下降。

患者既往體健，否認(rèn)高血壓,、冠心病,、糖尿病史。否認(rèn)煙酒嗜好,。否認(rèn)家族遺傳病史,。

患者神清，精神可,。皮膚,、黏膜無(wú)出血。雙肺呼吸音清,，未聞及干,、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起,，心尖搏動(dòng)正常,，心率80次/min，律齊,，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及異常心音,、病理性雜音。無(wú)雙下肢水腫,、畸形,，肌力、肌張力正常,。雙側(cè)膝腱反射正常,，Babinski征陰性。

凝血功能：PT 10.3s,，PTA 118.0%,，INR 0.94，APTT 32.1s,，纖維蛋白原2.80g/L,，纖維蛋白降解產(chǎn)物1.80Ug/ml，D-二聚體102ng/ml,。

胸部X線片：兩肺紋理粗重,，心影不大，右前斜位吞鋇相食管未受壓,。

雙下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲：雙側(cè)下肢動(dòng)脈多發(fā)斑塊,，雙側(cè)腘動(dòng)脈延至脛腓干阻塞。

【超聲心動(dòng)圖】

心腔大小及室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常（圖1,，圖2）,。

左心室心尖部心腔內(nèi)可見(jiàn)一約16mm×16mm的中等偏強(qiáng)回聲團(tuán)塊,，邊界清，并可見(jiàn)一細(xì)小蒂連于左心室側(cè)壁心尖段,，有一定活動(dòng)度,，蒂長(zhǎng)約8mm（圖3～圖12）。

圖1  左室長(zhǎng)軸切面：未見(jiàn)異常

圖2  （動(dòng)態(tài)）左室長(zhǎng)軸切面：未見(jiàn)異常

圖3 左室黏液瘤：四心腔切面左室心尖部見(jiàn)中等回聲團(tuán)塊,，有一定活動(dòng)度

圖4 （動(dòng)態(tài)）左室黏液瘤：四心腔切面左室心尖部見(jiàn)中等回聲團(tuán)塊,，有一定活動(dòng)度

圖5  左室黏液瘤：二心腔切面左室心尖部見(jiàn)中等回聲團(tuán)塊

圖6  （動(dòng)態(tài)）左室黏液瘤：二心腔切面左室心尖部見(jiàn)中等回聲團(tuán)塊

圖7 左室黏液瘤：三心腔切面左室心尖部見(jiàn)中等回聲團(tuán)塊

圖8（動(dòng)態(tài)）左室黏液瘤：三心腔切面左室心尖部見(jiàn)中等回聲團(tuán)塊

圖9  左室黏液瘤：近心尖短軸切面左室心尖部見(jiàn)中等回聲團(tuán)塊

圖10（動(dòng)態(tài)）左室黏液瘤：近心尖短軸切面

圖11  左室黏液瘤：不標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室心尖短軸切面見(jiàn)蒂附著于心尖部

圖12（動(dòng)態(tài)）左室黏液瘤：近心尖短軸切面顯示蒂附著于心尖部

【超聲提示】左心室內(nèi)占位性病變，黏液瘤可能性大

【外科手術(shù)】

患者入院后行左心室腫物摘除術(shù),。術(shù)中可見(jiàn)左心室內(nèi)大小約1.6cm×1.0cm的腫瘤,，未見(jiàn)包膜，有細(xì)小蒂附著于左心室心尖,。

【病理結(jié)果】左室黏液瘤,。

【鑒別診斷】

左心室血栓：左室血栓多位于心肌梗死室壁運(yùn)動(dòng)異常的部位，多在心尖部,。但該患者檢查過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常,。

左心室內(nèi)乳頭肌、異位肌束：正常變異,，正常人及兒童均可見(jiàn),。

【最終診斷】

左心室黏液瘤，下肢動(dòng)脈栓塞

【分析討論】

栓塞：造成動(dòng)脈栓塞的栓子主要來(lái)源包括心源性,、醫(yī)源性和血管源性,，以心源性最為常見(jiàn)。心源性栓子可源自風(fēng)濕性心臟病,、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者心室壁附著血栓脫落，人工心臟瓣膜附著血栓脫落,，以及心臟腫瘤脫落等,。

黏液瘤：心臟腫瘤是一種少見(jiàn)疾病，可分原發(fā)性和繼發(fā)性,。原發(fā)性心臟腫瘤以良性腫瘤較為多見(jiàn),，最為常見(jiàn)者是心臟黏液瘤。黏液瘤占整個(gè)心臟腫瘤的30%~40%,，占良性心臟腫瘤的40%~50%,。黏液瘤通常發(fā)生于各個(gè)心腔的內(nèi)膜面,，約75%見(jiàn)于左心房,，其次為右心房（20%），僅5%發(fā)生于左心室和右心室,；90%以上黏液瘤為單發(fā),，少數(shù)可為多發(fā)（5%）,。無(wú)論黏液瘤位于何種心臟部位，瘤體形態(tài),、組織學(xué)表現(xiàn)大致相似,；黏液瘤外形多樣，多為圓形或橢圓形,，亦可呈塊狀,、分葉狀；腫瘤常大小不一,；瘤體表面一般較為光滑,，多數(shù)可附著新鮮或機(jī)化血栓。黏液瘤患者的臨床表現(xiàn)不一,，主要癥狀為血流阻塞現(xiàn)象,、栓塞癥狀和全身癥狀，瘤體小且蒂短患者可無(wú)任何臨床癥狀,。心臟黏液瘤多科經(jīng)手術(shù)徹底根除,，但部分患者可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%~14%,。

本病例：本例患者此次入院經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟黏液瘤診斷,，既往下肢動(dòng)脈栓塞事件考慮可能是與心臟黏液瘤體脫落或是表面附著血栓脫落導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞有關(guān)。

【經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】

本例患者曾于外院兩次行下肢動(dòng)脈取栓術(shù),，均未尋找引起下肢動(dòng)脈栓塞栓子的來(lái)源,，因而患者癥狀持續(xù)存在。

本病例提示在確定診斷動(dòng)脈栓塞同時(shí),，醫(yī)生還應(yīng)針對(duì)致動(dòng)脈栓塞病因行相應(yīng)檢查,，以利于制定整體治療方案。

致動(dòng)脈栓塞的栓子以心源性栓子最為常見(jiàn),，因此存在動(dòng)脈栓塞病史患者均應(yīng)常規(guī)接受超聲心動(dòng)圖檢查,。

如經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖圖像顯示欠佳，可進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖確診,。因?yàn)?，只有切斷栓子?lái)源，才能根治動(dòng)脈栓塞,。

【病例啟示】

對(duì)于下肢動(dòng)脈栓塞的患者應(yīng)尋找栓子來(lái)源,。

超聲心動(dòng)圖是診斷心源性栓子的重要方法。