三年前,，我在消化內(nèi)科輪科值班。我印象特別深刻,，因?yàn)槟鞘俏倚禄榛貋淼牡谝粋€(gè)夜班,。

當(dāng)晚急診科打電話上來，說有個(gè)腹痛查因的病人,，有沒有床,，收上來。我問他什么情況,，他說目前還不清楚,，請(qǐng)了幾個(gè)外科醫(yī)生看了，大家認(rèn)為沒有外科情況（不需要手術(shù)干預(yù)），建議收消化內(nèi)科,。

電話了解完情況后,，我去急診科看了，于是安排收入了我們消化內(nèi)科,。

這是一個(gè)65歲的男性患者,，說今天早餐后就開始出現(xiàn)肚子不舒服，有點(diǎn)隱痛,，不是很劇烈,。

有沒有惡心、嘔吐,，我問他,。回答說沒有,，陪伴他來的還有他的老伴,，她很清楚自己先生吃了什么，說吃了半個(gè)炸油條,，一碗稀飯,，別的沒什么了，平時(shí)也都是這樣吃,，沒出過問題,。

有沒有肚子脹（腹脹）啊，拉肚子啊之類的,，我盡量用通俗的語言問他,。

沒有，他說,。但很快又說,，拉過一次，不是很靚的大便,。

我第一次看人用靚來形容大便,，我笑了出來，說是稀爛的么,。他猛點(diǎn)頭,，說是的適當(dāng)，就是稀爛便,。

有沒有拉過血便,？我在問?；卮鹫f沒有,，今天沒有，這幾年都沒有。

再問了其他一些相關(guān)的問題,，沒看到有很特殊的,。然后給他看了看肚子（腹部），沒有明顯的腹脹,，也沒有明顯的壓痛,、反跳痛，腸鳴音基本正常,。

沒有太特殊,，但患者就是說肚子不大舒服，隱痛,。而且比早上要厲害些了,。

我們（還有另外一個(gè)醫(yī)生和其他規(guī)培醫(yī)生在）商量了下，結(jié)合急診科抽血和拍片的結(jié)果,，患者現(xiàn)在不大支持急性闌尾炎,、急性膽囊炎、膽管炎,、胰腺炎,、腸梗阻、腸穿孔,、泌尿系結(jié)石等常見的外科急腹癥,。

既然不是外科疾病，也就無需手術(shù),。外科幾個(gè)醫(yī)生先前已經(jīng)評(píng)估過了,，來到我們這里，我們重新評(píng)估了,，結(jié)果是一樣的,。

可能是普通的急性腸胃炎吧，我們幾個(gè)商量說,。

可是有解釋不通的地方,，那就是急診用了常規(guī)的解痙藥效果不好，還是疼痛,，而且患者說比早上還要厲害了。

我看了下時(shí)間,，已經(jīng)是晚上10點(diǎn)了,，劇烈第一次出現(xiàn)疼痛差不多12個(gè)小時(shí)，患者這段時(shí)間內(nèi)一直都有腹痛,，而且沒有緩解的趨勢(shì),。這不像普通的急性腸胃炎，我說。

要不我們?cè)偃枂柌∈?，重新評(píng)估一下,。其他醫(yī)生估計(jì)也覺得不妥，如是說,。

于是我們?cè)俅稳ジ∪肆奶?，聊家常。問起既往有什么疾病啊,，他想了一下,，說就一個(gè)糖尿病啊，還有個(gè)房顫,，跟你們講了,，以前血壓也偏高，這幾年血壓也不高了,，其他沒什么,。患者面部表情稍微有點(diǎn)痛苦,，大概是腹痛作祟,。

房顫？,？,？？,？

其他人可能并沒有覺得這個(gè)病史很扎耳朵,，但在我聽來，完全是電閃雷鳴般的激動(dòng),。因?yàn)檫@讓我聯(lián)想到了一種可能性,，一種可以解釋患者此時(shí)狀況的疾病。

你的房顫有沒有規(guī)律吃華法林抗凝啊,，我問他,。他說沒有，太麻煩了,，沒吃,。

吃抗凝藥目的是預(yù)防心房血栓形成，預(yù)防血栓加大,，如果沒吃這個(gè)藥,，那么完全有可能發(fā)生今晚這種情況。

那就是：腸系膜上動(dòng)脈栓塞,！這是我第一時(shí)間閃入腦海的考慮,。

當(dāng)患者有房顫時(shí),，那么心房上有可能形成血栓，這些血栓不脫落就好,，一旦脫落,，就可能循著血流方向到處流淌，流到大腦就會(huì)造成腦栓塞,，流動(dòng)肢體動(dòng)脈就會(huì)造成四肢缺血,，流動(dòng)腎動(dòng)脈就會(huì)造成腎動(dòng)脈栓塞、腎梗死,，如果流到腸系膜的動(dòng)脈呢,？

一樣的，也會(huì)導(dǎo)致腸子缺血壞死,，因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈專門給小腸供血供氧,，這里栓塞堵住了，后面的血管當(dāng)然會(huì)缺血,，腸子當(dāng)然要壞死,。

所以，患者會(huì)有腹痛,、腹脹,、便血等等表現(xiàn)。

真的沒有便血么,？我反復(fù)問患者,。

真沒有，他說,。

沒事,，我安慰自己，病人不會(huì)按照教科書來生病的,，不一定要有所有癥狀才符合診斷,，從邏輯上來講，這個(gè)診斷是行得通的,，關(guān)鍵是患者腹痛明顯,，而腹部壓痛不明顯，這種癥狀跟體征分離的現(xiàn)象,，也符合腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷,。因?yàn)榛颊叩母鼓み€沒受到影響，所以腹部體征不會(huì)那么明顯,。等到腸子全部壞死掉了,，體征就會(huì)明顯了。

但那時(shí)候,，一切都晚了,。

我很激動(dòng)，把想法跟其他醫(yī)生分享了,，說我們必須要給患者做一個(gè)腹部CT平掃+增強(qiáng),，必須排除腸系膜上動(dòng)脈栓塞這種可能性，如果漏診了,，到第二天患者腸子就都沒了,。

那時(shí)候我們可能腸子都會(huì)悔青了。

大家同意我的分析,，說做就做,，約CT。但有兩個(gè)難題,，一個(gè)是急診CT增強(qiáng)需要把二線叫回來,，第二個(gè)是患者有糖尿病，腎臟可能不大好,，這個(gè)造影劑下去可能會(huì)進(jìn)一步損害腎臟,。

我說腎臟壞了也要做這個(gè)CT了，跟家屬說好,，充分知情同意就好了,。

病人和家屬聽了我分析后，同意做CT,，有風(fēng)險(xiǎn)也做,，好過什么都不做。

做了CT,，30分鐘后回來,，結(jié)果也出來了，急診CT醫(yī)生說沒看到腸系膜動(dòng)脈栓塞,，沒有肺栓塞,，沒有主動(dòng)脈夾層。

都沒有,！

我的天啊,，我有點(diǎn)懊惱。不是腸系膜動(dòng)脈栓塞,，那會(huì)是什么呢,？我們幾個(gè)商量著。

我說既然不是這個(gè)病,，也不是主動(dòng)脈夾層,，不是肺栓塞（這幾個(gè)病如果誤診會(huì)死人，所以必須排除）,，也不是外科急腹癥,，那我們就放心睡大覺吧,，給患者用個(gè)止痛針，明天主任回來再處理了,。

當(dāng)晚,，患者安然度過。

第二天一大早我就去看他,，怎么樣,，還痛么。他說用了止痛藥（其實(shí)是解痙藥）稍微好一點(diǎn),，但現(xiàn)在又開始不大舒服了,。

我看他生命征穩(wěn)定，又查看了一下肚子,，軟癟的,，沒有急腹癥體征，心安了一些,。

早交班后,，我跟主任說，這個(gè)腹痛的病人情況復(fù)雜一些,，沒搞清楚診斷,。主任帶隊(duì)查房，仔細(xì)看了病人情況后,，也覺得診斷不明,，提出了幾個(gè)更為少見的病因，比如腹型癲癇,、腹型紫癜,、卟啉病等等，這些疾病也會(huì)導(dǎo)致腹痛,。

但主任的高明不在于提出了多幾個(gè)少見的病因,，那些病因我看書的時(shí)候都見到過。

主任說,，昨晚是夜班醫(yī)生看的片子,，不一定可靠，你等下重新去找他們主任,，叫他們?cè)賻臀覀兛纯?，看看?huì)不會(huì)有新發(fā)現(xiàn)。

干完手頭上的活,，我急急忙忙就去了放射科,，找了他們主任，表明來意。他們主任比較好說話,，說那就再看看吧,。

他把片子重新拿出來，端詳了好一會(huì),。

?。∵@里真的有栓子啊,，你看，腸系膜上動(dòng)脈這里,，果真是有血栓堵住了,，但沒堵死。他們主任眉頭緊鎖著,，說了這一番話,。

那一瞬間，我不知道激動(dòng)成什么樣子,。本來就應(yīng)該是這樣的,，邏輯沒有問題。（從這以后,，我認(rèn)為臨床醫(yī)生也一定要親自看片子,，而且要看懂，不能光靠影像科同志,，畢竟三更半夜的,，事情又多，誰都可能犯錯(cuò)）

我趕緊電話我們主任,，主任聽到后,，立即安排患者做了介入手術(shù)，當(dāng)天中午就融掉了腸系膜上動(dòng)脈的血栓,，恢復(fù)了小腸血流,。

回到病房后，患者眉頭終于舒張了,，笑了,，肚子終于不痛了。

找到病因就好治療,。

住了一個(gè)星期,，準(zhǔn)備出院。

我跟他說,，你之前有房顫,，但是一直沒有抗凝治療，沒吃華法林,，這次出院后,，可不能再那么不守規(guī)矩了,，必須要按時(shí)吃藥了，否則下次未必那么好運(yùn)了,，下次說不定會(huì)中風(fēng),、癱瘓，甚至更差,。

李醫(yī)生你又嚇我啊,，他哈哈大笑。我說可不是嚇你,，您可得放心上,，不能出差錯(cuò)了。

他老婆說,，放心吧,，李醫(yī)生，我肯定督促他吃藥,。

于是出院了,。

本以為一切告一段落，本以為這是個(gè)完美的病例,，雖然過程有點(diǎn)曲折,，好在沒釀成大錯(cuò)。

大概一個(gè)星期后,，我又夜班,。

接到一個(gè)陌生電話，本想不接,，后來還是接了,。

電話那頭問，是不是李醫(yī)生啊,，語氣頗急,。我一聽，出事了,。

她說我是XXX家屬啊,，前幾天在你那出院。我恍然大悟,，哦原來是你,，我記起來了，是腸系膜上動(dòng)脈栓塞的那位老先生,。

對(duì)對(duì)對(duì),，她說。哎呀，李醫(yī)生,，又要麻煩你了,，老頭子今天在廁所暈倒了，剛剛急診又送來你們醫(yī)院急診科,，做了檢查,，醫(yī)生說考慮是急性腦梗塞......

我一下子傻眼了。

最怕的事情終于還是發(fā)生了,。

后來這個(gè)患者住院期間死亡了,，大面積腦栓塞?？紤]就是心房的栓子脫落造成的,。

他出院后有口服抗凝藥，但是劑量可能沒把握好,，或者是其他原因，總之心房的栓子還是掉下來了,，這次沒那么好運(yùn),，這次是直接栓塞到大腦動(dòng)脈了，一下子就沒了,。

如果他一開始就口服抗凝藥,，把劑量把握好，指標(biāo)調(diào)整好,，說不定就不會(huì)接二連三發(fā)生栓塞事件,。

但一切都已經(jīng)遲了。