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心臟以收縮射血為主要功能,。收縮功能障礙,，心排血量下降并有阻性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，也是臨床上常見的心力衰竭,。  一 病因 我國過去以風(fēng)濕性心臟病為主,，但近年來其所占比例已趨下降，而高血壓,、冠心病的比例明顯上升,。 1.基礎(chǔ)病因 大致上可分為兩大類。 (1)原發(fā)性心肌損害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常見原因,。病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病,，接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史,。糖尿病心肌病,，繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的心肌病、心肌淀粉樣變性等也可引起心力衰竭,。 (2)心臟負(fù)荷過重：見于高血壓,、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓,、肺動(dòng)脈瓣狹窄,、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全,、間隔缺損,、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等加重心臟壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)或容量負(fù)荷(前負(fù)荷)，可引起心力衰竭,。另外,，慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等伴有循環(huán)血量增多的疾病,，心臟的容量負(fù)荷也必然增加,。 2.誘因 呼吸道感染是最常見,、最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎常因其發(fā)病隱襲而易漏診,，詢問有關(guān)違禁藥物使用史有助于診斷,。各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。攝入鈉鹽過多,、靜脈輸入液體過多,、過快等致血容量增加；過度體力勞累或情緒激動(dòng),，如妊娠后期及分娩過程,、暴怒等；不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等,；原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病，如冠心病發(fā)生心肌梗死,、風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng),、合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。 二 發(fā)病機(jī)制 當(dāng)基礎(chǔ)心臟病損及心功能時(shí),，機(jī)體首先發(fā)生代償：增加心臟的前負(fù)荷,，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加,，從而增加心排血量及提高心臟做功量(Frank-Starling機(jī)制),；心肌肥厚，臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加,，以及心室形狀的改變,，橫徑增加呈球狀。 心肌細(xì)胞數(shù)并不增多,，以心肌纖維增多為主,。細(xì)胞核及供給能源的線粒體也增大和增多，但從整體上顯得能源不足及利用障礙,，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死,、纖維化；神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償,，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),、腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(即RAAS)激活；心鈉肽和腦鈉肽,、精氨酸加壓素,、內(nèi)皮素分泌增加。長期,、慢性內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活促進(jìn)心肌結(jié)構(gòu)功能和表型的變化,，即心肌重構(gòu),，其特征為： ①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低,，壽命縮短,； ②心肌細(xì)胞凋亡，這是心力衰竭從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn),； ③心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加,。 這些機(jī)制可使心功能在一定的時(shí)間內(nèi)維持在相對正常的水平，但如基礎(chǔ)心臟疾病病因不能解除,，即使沒有新的心肌損害,，隨著時(shí)間的推移，心肌重構(gòu)加重心肌損傷和心功能惡化,，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等,，形成惡性循環(huán)，心室重塑的病理變化仍可自身不斷發(fā)展,，心力衰竭必然會出現(xiàn),，終至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段。因此,，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活,，阻斷心肌重構(gòu)。 三 臨床表現(xiàn) 臨床上左心衰竭最為常見,，單純右心衰竭較少見,。左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰竭者，以及由于嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時(shí)波及左,、右心而發(fā)生全心衰竭者臨床上更為多見,。 1.左心衰竭 以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主。 (1)呼吸困難：勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀,。肺瘀血達(dá)到一定的程度時(shí),，患者不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬,，呼吸更為困難,。高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)(端坐呼吸),?；颊咭讶胨笸蝗灰虮餁舛@醒，被迫采取坐位,，呼吸深快(夜間陣發(fā)性呼吸困難),。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”,。急性肺水腫是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式,。
（端坐呼吸體位） (2)咳嗽咳痰：開始常于夜間發(fā)生,，坐位或立位時(shí)減輕，多為白色漿液性泡沫狀痰,，是肺泡和支氣管黏膜瘀血所致,，偶有痰中帶血絲。長期慢性瘀血肺靜脈壓力升高,，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支,，一旦破裂可引起大咯血。 (3)乏力,、疲倦,、頭暈、心悸：是心排血量不足和器官,、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀,。 (4)少尿及腎功能損害癥狀：血液進(jìn)行再分配時(shí)腎的血流量明顯減少可出現(xiàn)少尿。長期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮,、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀,。 (5)肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音,。患者如取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多(移動(dòng)性啰音),。隨著病情由輕到重,，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。 (6)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外,，慢性左心衰竭的患者一般均有心臟擴(kuò)大,、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。 2.右心衰竭 以體靜脈瘀血的表現(xiàn)為主,。 (1)消化道癥狀：胃腸道及肝瘀血引起腹脹,、食欲缺乏、惡心,、嘔吐等最常見,。 (2)勞力性呼吸困難。 (3)水腫：體靜脈壓力升高首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位,，常為足背及踝部,，呈對稱性、可壓陷性,。胸腔積液更多見于同時(shí)有左心衰竭,、右心衰竭時(shí)，以雙側(cè)多見,，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見,，可能與右膈下肝瘀血有關(guān),。
（壓陷性水腫） (4)頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈,、怒張是右心衰竭時(shí)的主要體征,，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。
（頸靜脈怒張） (5)肝大：肝因瘀血腫大常伴壓痛,，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化,，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水,。
（心衰病人出現(xiàn)大量腹水） (6)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外,，右心衰竭時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。 3.全心衰竭 右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成的全心衰竭,，當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后,，右心排血量減少,因此陣發(fā)性呼吸困難等肺瘀血癥狀反而有所減輕。 四 輔助檢查
（診斷流程圖） 1.二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲 收縮功能不全時(shí)左心室收縮末期容量增加及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF值)≤40%,?？稍\斷心包、心肌或瓣膜疾病,，區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,。為評價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。 2.X線胸片 提供心臟增大,、肺瘀血,、肺水腫及原有肺部疾病的信息。 3.核素心室造影及核素心肌灌注顯像 準(zhǔn)確測定左心室容量,、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng),，診斷心肌缺血和心肌梗死(MI)，并對鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助,。 4.心電圖 提供既往MI,、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息,。心力衰竭常并發(fā)傳導(dǎo)異常,導(dǎo)致房室,、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，嚴(yán)重影響左心室收縮功能,。有心律失常時(shí)應(yīng)做24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄,。 5.血漿腦鈉肽(BNP)和腦鈉肽前體(NT-proBNP)測定 可鑒別心源性和肺源性呼吸困難，有助于心力衰竭診斷和預(yù)后判斷,。其水平隨心力衰竭程度加重而升高,，在伴急性冠脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓,、高血壓,、心房顫動(dòng)時(shí)也會升高。 6.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 對急性重癥心力衰竭患者必要時(shí)采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行,，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈,測定各部位的壓力及血液含氧量,，計(jì)算心排血指數(shù)(CI)及肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能,，正常時(shí)CI>2.5L/(min·m2),；PCWP<12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。 7.冠狀動(dòng)脈造影 適用于有心絞痛或MI,，需血管重建或臨床懷疑冠心病的患者,；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來判斷存活心肌,，而有心肌存活的患者,，血管重建可有效改善左心室功能。 8.心肌活檢 為有創(chuàng)檢查,，有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷,。 來源：心希望快訊 |
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