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糖尿病是心血管疾?。–VD）最重要的合并疾病，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)約為非糖尿病人群的2.5倍[1],，CVD也是2型糖尿?。═2DM）患者的主要致死和致殘病因。為加強(qiáng)患者綜合管理水平,，改善患者預(yù)后,，國家衛(wèi)生健康委員會能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心組織心臟科和內(nèi)分泌科的專家編寫了《糖尿病患者合并心血管疾病診治專家共識》（以下簡稱《共識》）[2]，2021年6月6日,，《共識》發(fā)布會在京隆重召開,。 
這部跨學(xué)科的《共識》對心臟科及內(nèi)分泌科醫(yī)生都將有很大幫助,，那《共識》的重點(diǎn)與亮點(diǎn)有哪些呢？醫(yī)學(xué)界請到《共識》的通訊作者之一——首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心馬長生教授,，以及《共識》第一作者——中日友好醫(yī)院心臟科孫藝紅教授進(jìn)行了分享,。
談到《共識》的作用和意義，馬長生教授指出,，《共識》的目的在于教會心臟科醫(yī)生管理好糖尿病,，同時(shí)也為內(nèi)分泌科醫(yī)生管理心血管疾病提供幫助。希望通過《共識》的普及能夠做到：除非是復(fù)雜的病情,，否則無需讓糖尿病合并CVD的患者奔波于不同科室求醫(yī),，在心臟科或內(nèi)分泌科均可得到有效解決，從而大幅度提高患者管理的質(zhì)量和效率,。馬長生教授介紹了《共識》中的三個(gè)亮點(diǎn)。首先在降糖方面,，馬教授指出,，對于T2DM合并CVD的患者，《共識》為心血管醫(yī)生介紹了目前既能有效降糖,，又能改善預(yù)后的新型降糖藥物——包括胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP‐1RA）,、鈉‐葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT‐2i）這兩類，并對藥物的使用進(jìn)行了詳細(xì),、清晰的介紹,。其次，《共識》建議將血壓目標(biāo)設(shè)定為130/80mmHg也是一大亮點(diǎn),。馬教授說,，2015年SPRINT研究結(jié)果的公布，即發(fā)現(xiàn)患者血壓控制在130/80mmHg獲益顯著優(yōu)于140/90mmHg,，對高血壓防治領(lǐng)域產(chǎn)生巨大沖擊,。之后《中國高血壓防治指南》指出，一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90 mmHg,，能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至<130/80 mmHg,。但此次《共識》則不同，提出糖尿病合并CVD降壓目標(biāo)<130/80mmHg,，若不能耐受可放寬到<140/90 mmHg,。“順序的不同體現(xiàn)了理念的不同,?！瘪R教授表示，“強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)就不一樣了,?！?/span>
對于T2DM合并CVD的患者,，既需要控糖,，也需要改善心血管危險(xiǎn)因素并改善預(yù)后，因此《共識》中對于新型降糖藥物進(jìn)行了推薦,，馬教授表示：“我們推薦新藥,，是因?yàn)樽C據(jù)充分，它不僅僅能降糖,，使用了還可幫患者改善預(yù)后,，那我們就要用?！?/span>《共識》為心血管專業(yè)醫(yī)生作出明確推薦,，有利于讓這些具有明確心血管獲益證據(jù)的藥物（如GLP-1RA利拉魯肽）得到合理的應(yīng)用，從而幫助患者獲益,。對于T2DM合并CVD,，又合并慢性腎臟病（CKD）的復(fù)雜病情下如何用藥,、如何治療,，《共識》也給出了詳細(xì)的建議，比如,，若患者為糖尿病合并終末期腎病,，則血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放松。馬教授說,，治療過程中需注重“平衡”,，醫(yī)生應(yīng)盡力有所為，即使對于合并終末期疾病的患者,，也可通過一些指標(biāo)的部分改善,，幫助患者延長預(yù)期壽命、提高生命質(zhì)量,。
談到《共識》的制定,，孫藝紅教授指出，糖尿病和心血管疾病共病的情況在臨床當(dāng)中十分普遍,，所以對于這類患者的疾病診治,，也是內(nèi)分泌科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生都特別關(guān)心的問題。孫教授介紹,，總的來看，《共識》主要從三個(gè)方面對糖尿病合并CVD患者的管理進(jìn)行了重點(diǎn)闡述和推薦：第1個(gè)方面,，糖尿病合并CVD患者心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的管理,，比如,，如何控制血壓，如何設(shè)定血脂目標(biāo)值,，還有合并心衰,、冠心病等疾病時(shí)，如何有針對性地進(jìn)行藥物治療,，這也是內(nèi)分泌科醫(yī)生特別希望了解的一些問題,。第2個(gè)方面，對于已經(jīng)合并CVD的糖尿病患者來說,，如何更好地管理糖尿病,，改善預(yù)后。這部分包括了生活方式干預(yù),、血糖監(jiān)測以及如何選擇降糖藥物等,。最后一部分則是臨床醫(yī)生尤其關(guān)注的問題——特殊人群的疾病管理，包括合并糖尿病腎病,、高齡（>75歲）,、心血管危重癥等患者。
在血糖管理方面,，《共識》給出了推薦的藥物治療路徑，并對具有心血管獲益的降糖藥物進(jìn)行了推薦,。孫教授表示,，實(shí)際上這是心內(nèi)科醫(yī)生最近幾年特別關(guān)注的一個(gè)領(lǐng)域。降糖藥物種類繁多,，以往很少有關(guān)于降糖藥物對于心血管事件影響的臨床試驗(yàn),。在文迪雅事件以后，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）強(qiáng)制要求新上市的降糖藥物需要通過心血管結(jié)局研究（CVOT）證實(shí)藥物的心血管安全性,。這樣的要求給降糖藥物帶來了一些挑戰(zhàn),，同樣也帶來了一些機(jī)遇。正是在這個(gè)背景之下,，人們發(fā)現(xiàn)有兩種新型降糖藥物——GLP‐1RA和SGLT‐2i中有部分藥物,，在糖尿病的人群當(dāng)中具有明確的心血管保護(hù)效應(yīng)。孫教授進(jìn)一步介紹,，雖然通過亞組分析,，二甲雙胍也具有潛在的心血管獲益，但以上兩種藥物（GLP‐1RA和SGLT‐2i）均是經(jīng)過了設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn),、樣本量大的臨床研究證實(shí),，并得到了臨床的反復(fù)驗(yàn)證，進(jìn)而明確其獲益。不過二者略有差別,，GLP‐1RA對動(dòng)脈粥樣硬化性事件的減少更加突出,，而SGLT‐2i則對心衰相關(guān)事件的減少有幫助。因此在《共識》中,，撰寫專家組經(jīng)過了充分的討論,，參考了國內(nèi)外糖尿病領(lǐng)域中的重要指南，仍然把二甲雙胍作為一線的推薦藥物,，而GLP‐1RA和SGLT‐2i由于證據(jù)充分,，《共識》指出，對于糖化血紅蛋白（HbA1c）不達(dá)標(biāo)或二甲雙胍存在禁忌證或不耐受,，以合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的患者,，建議選擇GLP‐1RA（如利拉魯肽）或SGLT‐2i,；以合并心力衰竭為主的患者，優(yōu)先考慮聯(lián)合使用SGLT‐2i,，若SGLT‐2i存在禁忌證,，可考慮聯(lián)合GLP‐1RA。
希望通過《共識》的發(fā)布，能夠幫助內(nèi)分泌醫(yī)生更多了解對于糖尿病合并CVD的患者診療需要注意的一些心血管相關(guān)的規(guī)范性問題及前沿進(jìn)展,，也希望心臟科醫(yī)生更多了解如何對此類患者進(jìn)行血糖管理,，如何通過用藥為患者帶來更多獲益，同時(shí)也更加希望能夠加強(qiáng)兩科室的合作,。對于這些具有心血管獲益的降糖藥物,，心臟科醫(yī)生也是非常認(rèn)可的，希望通過這部《共識》的推廣,，結(jié)合相應(yīng)的大量心血管領(lǐng)域循證證據(jù),，會有更多糖尿病合并CVD患者能夠使用這樣的藥物并因此獲益，改善預(yù)后,。 小結(jié) 糖尿病是CVD最重要的合并疾病,，CVD是T2DM患者致死、致殘的主要原因,。這兩種疾病跨越兩個(gè)科室,，卻常匯集于同一位患者。本《共識》匯聚了兩個(gè)學(xué)科的前沿進(jìn)展與最新理念,，為內(nèi)分泌,、心血管專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生，乃至全科醫(yī)生提供參考。因此,，希望通過《共識》的發(fā)布能夠多維度提升糖尿病,、心血管疾病等綜合防治能力和管理水平，最終改善患者預(yù)后,。
參考文獻(xiàn)： 1.Franco O H, et al. Archives of Internal Medicine. 2007;167(11):1145-1151. 2.國家衛(wèi)生健康委員會能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2021;60(5):421-437. 此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息,，不代表平臺立場
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