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2型糖尿病的治療需要考慮可能的結(jié)局（預(yù)后） 01-導(dǎo)論 2型糖尿病患者進(jìn)行治療和管理的目的、意義,、價(jià)值是什么,？糖尿病診斷和治療的研究和爭議似乎一直伴隨著這樣一個(gè)基礎(chǔ)性的問題,。糖尿病血糖控制目標(biāo)的調(diào)整,、綜合目標(biāo)的設(shè)定與控制,，以及當(dāng)前持續(xù)熱門的結(jié)局（預(yù)后）導(dǎo)向的治療等,，都是在實(shí)踐中摸索,。2型糖尿?。═2DM）是一種以慢性高血糖為特征的復(fù)雜疾病,，隨著時(shí)間的推移逐漸增加，主要是由于進(jìn)行性胰腺beta細(xì)胞衰竭,。高血糖導(dǎo)致特定的微血管病變并發(fā)癥,，良好的血糖控制已被證明可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，如視網(wǎng)膜病變,、腎病和神經(jīng)病變。然而在心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面,，在過去的二十年中,，雖然觀察到更好地管理風(fēng)險(xiǎn)因素可以降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率,，但T2DM患者的殘留風(fēng)險(xiǎn)仍然很高,。T2DM與其他心血管危險(xiǎn)因素有關(guān),，如腹部肥胖,、高血壓,、血脂異常、血栓形成,、低度炎癥和氧化應(yīng)激。所有這些風(fēng)險(xiǎn)因素引發(fā)并加速動脈粥樣硬化形成,，進(jìn)而導(dǎo)致心血管疾病（CVD）,，即冠心?。ㄐ墓＃⒅酗L(fēng)和周圍動脈疾病,。幾乎三分之二的T2DM患者會死于CVD,，幾乎一半患有冠狀動脈疾病,。此外,，慢性腎臟疾?。–KD）和心衰（HF）的重要性也在逐漸升溫,，至少部分是由于其介導(dǎo)的致殘和過早死亡,，當(dāng)然也有部分原因歸功于終于出現(xiàn)的另一類可以改善CKD和HF結(jié)局的藥物,。 近期的有很好的證據(jù)表明,，SGLT2is和GLP-1RAs對于ASCVD患者具有心血管保護(hù)作用,；SGLT2減少心力衰竭住院治療和CKD進(jìn)展,。而這些證據(jù)都正深刻影響著醫(yī)生的診療理念和共識指南的制定,。在面對糖尿病病人時(shí),，內(nèi)分泌醫(yī)生和糖尿病醫(yī)生可能需要考慮的更長遠(yuǎn),，而非僅僅去處理當(dāng)前出現(xiàn)的問題,，并且可能需要與心,、腎科醫(yī)生進(jìn)行更為廣泛的合作。 2型糖尿病的管理主要在于控制高血糖以及其他血管危險(xiǎn)因素,，目標(biāo)是延緩和減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度,。以往經(jīng)典的降糖藥物（除二甲雙胍外）除控制血糖外不能減少心血管疾?。–VD）,。近年兩種類別的藥物,，對于GLP-1RAs和SGLT2is的臨床研究已證明其能夠減少合并CVD患者的主要心血管事件,。此外,，SGLT2還可降低心衰住院和腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),。根據(jù)近年的指南或共識,，在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加入第二種藥物的選擇,，應(yīng)更多考慮CVD,、心衰或腎臟疾病（以及肥胖等）的存在與否,，這也擴(kuò)展了SGLT2i和GLP-1 RA在特定患者中的應(yīng)用。 另外,，在已進(jìn)行和正在進(jìn)行的糖尿病分型研究中，越來越多的考慮能否通過分型預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生以采取相應(yīng)的干預(yù)措施,，這是分型診斷指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的新嘗試。比如2018年5月Lancet發(fā)表的斯堪的納維亞搬到ANDIS,、SDR,、ANDIU,、DIREVA隊(duì)列共計(jì)14775例新診斷糖尿病患者的隨訪觀察,，發(fā)現(xiàn)可以通過6種變量將這些患者聚類為5中類型，其中嚴(yán)重胰島素缺乏型糖尿病有較高的致盲風(fēng)險(xiǎn),，而嚴(yán)重胰島素抵抗型糖尿病發(fā)生腎病風(fēng)險(xiǎn)最高。這提示在診斷早期就可以考慮其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),，進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)可能會帶來獲益,。這種分類嘗試可能會納入更多的因素而進(jìn)一步細(xì)分,，精準(zhǔn)治療也可能伴隨實(shí)現(xiàn),。也許最大的障礙是基于并發(fā)癥預(yù)測的隊(duì)列分類和長時(shí)間治療干預(yù)研究,，這在目前還沒有看到,。 總之,，患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),、致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)的降低已經(jīng)成為糖尿病患者綜合管理的重要目標(biāo)，治療的理念也在進(jìn)步,。 一般而言,，慢性疾病可能導(dǎo)致的全身各系統(tǒng),、器官或組織功能的變化是不同步的，而2型糖尿病最大的疾病負(fù)擔(dān)來自于心血管系統(tǒng)（幾乎三分之二的T2DM患者會死于CVD，幾乎一半患有冠狀動脈疾?。?。 自2008年以及FDA的建議以來,，T2DM的重點(diǎn)放在CVD上，目的是首先證明新型降糖藥的心血管安全性,。來龍去脈可見：
圖1-1 CVOTs的時(shí)間線（~2017） 圖1-2 CVOTs的時(shí)間線（2018~2020） 圖1-1 + 圖1-2：顯示已完成和正在進(jìn)行的CVOT,。 圖中MACE指的是Major Adverse Cardiovascular Events，主要心血管不良事件,，主要包括3個(gè)終點(diǎn)事件，即心血管死亡率,、非致死心梗（MI）和非致死性腦卒中；上圖中3-P,，即指的是3個(gè)主要的終點(diǎn)事件的復(fù)合終點(diǎn),；4-P和 5-P,，是在3P的基礎(chǔ)上,。 ESRD,，終末期腎病; DECLARE-TIMI 58：多中心試驗(yàn)評估達(dá)格列凈對心血管事件發(fā)生率的影響，Multicenter Trial to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on the Incidence of Cardiovascular Events,； HARMONY Outcomes：阿必魯肽加入常規(guī)降糖治療對2型糖尿病患者主要心血管事件的影響,， When Added to Standard Blood Glucose Lowering Therapies, on Major Cardiovascular Events in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus,； PIONEER 6：2型糖尿病患者口服索馬魯肽的心血管安全性試驗(yàn),， A Trial Investigating the Cardiovascular Safety of Oral Semaglutide in Subjects With Type 2 Diabetes,； REWIND：腸促胰素（Incretin）周制劑在DM治療中心血管事件研究,；Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes VERTIS CV：在血管疾病的2型糖尿病患者中使用Ertugliflozin治療后的心血管結(jié)果。Cardiovascular Outcomes Following Ertugliflozin Treatment in Type 2 Diabetes Mellitus Participants With Vascular Disease. 已完成和正在進(jìn)行多項(xiàng)心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）,。這些試驗(yàn)證明了2008年后部分新上市藥物或已上市藥物的心血管安全性,，如DPP-4is、GLP-1RAs和SGLT2is,。此外，一些GLP-1RAs和SGLT2在CVD高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者中表現(xiàn)出優(yōu)于安慰劑的優(yōu)勢,，主要心血管事件（MACE）顯著減少。并且,，SGLT2i還減少HF住院和腎病的進(jìn)展。心血管和腎臟結(jié)局的積極結(jié)果深刻影響著內(nèi)分泌和相關(guān)學(xué)科（心,、腎）各指南或共識,。糖尿病患者的管理路徑也被大幅改寫，以體現(xiàn)心血管（包括HF）和腎臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理,。為適應(yīng)這些新變化，內(nèi)分泌和糖尿病?？漆t(yī)生應(yīng)更新理念以使患者更多獲益。 內(nèi)分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學(xué)科普 內(nèi)分泌代謝病知識架構(gòu) @CK醫(yī)學(xué)科普 內(nèi)分泌代謝病分級診療 @CK醫(yī)學(xué)科普
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