文章來自~《廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》2020年第6期

作者：胡芳1,， 沈金峰2， 劉中勇3

1.江西中醫(yī)藥大學(xué),，江西南昌 330004,；

2.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺 317500,；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,，江西南昌 330006

摘 要：從慢性心力衰竭的病因病機(jī)、辨證分型及中醫(yī)藥治療方面綜述了近年來慢性心力衰竭的中醫(yī)藥研究進(jìn)展,。結(jié)果顯示,，外感六淫、飲食不當(dāng),、內(nèi)傷情志及過勞皆可成為慢性心力衰竭的主要病因,，其發(fā)病機(jī)制以心氣陽虛為本，痰飲瘀血內(nèi)停為標(biāo),；慢性心力衰竭的辨治多先分期,，之后再分型,，其分型基于其心氣陽虛為本及痰飲瘀血內(nèi)停為標(biāo)的特點(diǎn)，氣虛痰瘀為其基本證型,。治療慢性心力衰竭的中成藥有芪藶強(qiáng)心膠囊,、通補(bǔ)心寶膠囊、黃蛭口服液,、參葵通脈顆粒,、保心安膠囊、心康膠囊,、復(fù)方丹參滴丸,、心寶丸、益氣活心丸,、芪參益氣滴丸,、心陰片、心得寧口服液等,；慢性心力衰竭的中藥湯劑辨證治療多基于溫陽利水法,、益氣活血利水法、益氣養(yǎng)陰法,、益氣健脾法等原則組方；治療慢性心衰的中藥注射劑有參附注射液,、心脈隆注射液,、丹紅注射液、紅花黃色素注射液等,；其他輔助療法有外用“強(qiáng)心貼”,、八段錦練習(xí)、蔥白穴位貼敷等,。近年來慢性心力衰竭的中醫(yī)藥研究取得了一定的進(jìn)展,，中醫(yī)藥治療在改善慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量及臨床癥狀、降低再住院率等方面有一定的優(yōu)勢,。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭,；中醫(yī)藥療法；氣虛痰瘀,；芪藶強(qiáng)心膠囊,；參附注射液；文獻(xiàn)綜述

慢性心力衰竭（chronic heart failure,，CHF,；簡稱慢心衰）是指各種原因引起的心臟功能或結(jié)構(gòu)的異常改變，從而導(dǎo)致心室收縮和（或）舒張功能障礙,，臨床出現(xiàn)以呼吸困難,、肺淤血,、體循環(huán)淤血及外周水腫等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。慢心衰可歸屬中醫(yī)的“喘證”“心水”“心悸”“痰飲”等范疇,。慢性心力衰竭的患病率與年齡呈正相關(guān),，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢心衰已然成為重要的公共健康問題[1],。中醫(yī)藥治療對慢心衰具有一定的優(yōu)勢,。以下對近年來中醫(yī)藥治療慢心衰的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 慢心衰的中醫(yī)病因病機(jī)

有關(guān)心衰的中醫(yī)病因病機(jī),，《素問·痹論篇》提到“風(fēng)寒濕三氣雜至,，合而為痹也……脈痹不已，復(fù)感于邪,，內(nèi)舍于心”,，提示外感六淫乃導(dǎo)致心力衰竭的外因。飲食不當(dāng)及飲食偏嗜亦可累及心臟而發(fā)病,，如《素問·生氣通天論篇》:“味過于咸,，大骨氣勞，短肌,，心氣抑,。味過于甘，心氣喘滿,?！薄端貑枴の迮K生成篇第十》記載的“赤，脈之至也,，喘而堅……名曰心痹,，得之外疾，思慮而心虛,，故邪從之”,，提示內(nèi)傷情志可耗損心氣而誘發(fā)心衰?！端貑枴づe痛論篇》提出的“勞則喘息汗出,，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”,，說明過勞耗氣也是心力衰竭發(fā)作的一大誘因,。由上可見，外感六淫,、飲食不當(dāng),、內(nèi)傷情志及過勞皆可成為慢心衰的主要病因。

《素問·逆調(diào)論篇》中的“若心氣虛衰,，可見喘息持續(xù)不已”及“夫不得臥則喘者,，是水氣之客也”,，提示心衰的病機(jī)為心陽虛衰，水飲上泛,?！端貑枴て饺藲庀笳摗诽岬健白笕橹拢鋭討?yīng)衣,，宗氣泄也”,，顯示心氣不足為慢心衰的病理基礎(chǔ)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“凡食少飲多,，水停心下，甚者則悸,，微者短氣”,，提出氣虛痰飲積聚心下是心衰的發(fā)病機(jī)制?！秱卫芬蔡岢鲱愃频挠^點(diǎn):“氣虛停飲,，陽氣內(nèi)弱，心下空虛,，正氣內(nèi)動而悸也,。”清·王清任在《醫(yī)林改錯》中曾提出:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管,，血管無氣必停留而瘀”，進(jìn)一步提出了慢心衰的發(fā)病機(jī)理為氣虛血瘀,，氣虛無力推動血液運(yùn)行則致瘀，瘀血滯于脈內(nèi)則心失所養(yǎng),。華新宇[2]認(rèn)為慢心衰的病理過程與三焦密切相關(guān),，主要為三焦病變，氣痰瘀水內(nèi)停,，虛實(shí)夾雜,。張洋等[3]提出陽（氣）虛、痰濕,、瘀血,、熱毒是頑固性心力衰竭形成的主要原因。陳瑩等[4]提出脾氣虛弱,，氣血虧虛,，痰飲內(nèi)生，水飲上泛,，無力化濕,，血行滯澀為心衰的發(fā)病機(jī)理,。綜上所述，慢心衰的發(fā)病機(jī)制是以心氣陽虛為本,，痰飲瘀血內(nèi)停為標(biāo),。

2 慢心衰的辨證分型

有關(guān)慢心衰的辨證分型，各機(jī)構(gòu)及研究者多先分期,，之后再分型,，其分型基于慢心衰的發(fā)病機(jī)制以心氣陽虛為本及痰飲瘀血內(nèi)停為標(biāo)的特點(diǎn)，氣虛痰瘀為其基本證型,。如《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[5]中指出,，慢心衰中醫(yī)證型可概括為3 種基本證型:氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀,、陽氣虧虛血瘀,，但痰飲證可兼見于以上各證型中。常興革等[6]將慢心衰分為3 個期,，初期以心氣虛為主,；中期以心脾陽虛為主，痰飲內(nèi)停,；晚期心腎陽衰,，痰瘀互結(jié)，水飲內(nèi)停,。潘光明等[7]根據(jù)收集的333 例患者的四診資料,，結(jié)合中醫(yī)病性證素，提出慢心衰的證型可分為氣虛痰瘀,、氣陰兩虛痰瘀,、氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀證及陽虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證等5 種證型,。鄒旭等[8]對512 例患者進(jìn)行病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)依據(jù)心功能等級可將證型進(jìn)行劃分,，其中氣虛痰瘀證可出現(xiàn)于心功能Ⅱ、Ⅲ,、Ⅳ級,，心功能Ⅲ級患者以氣陰兩虛與痰瘀內(nèi)阻證較為常見，心功能Ⅳ級以心陽不振,、痰瘀阻絡(luò)證及陽虛水泛證較為常見,。“十一五”國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？浦贫ǖ穆乃ピ\療方案[9]中提出辨證分型依據(jù)慢性穩(wěn)定期及急性加重期進(jìn)行分類,。慢性穩(wěn)定期分為:心肺氣虛，血瘀飲停證,；陽氣虧虛,，血瘀水停證,；氣陰兩虛，心血瘀阻證,；腎精虧損,，陰陽兩虛證等4種證型。急性加重期分為陽虛水泛證,、陽虛喘脫,、痰濁壅肺等3種證型。

3 慢心衰的中醫(yī)藥治療

“正氣存內(nèi),，邪不可干,，邪之所湊，其氣必虛”,，慢心衰總的中醫(yī)治療原則為扶正祛邪,。根據(jù)治療藥物劑型特點(diǎn)及使用方法，以下從中成藥制劑,、中藥湯劑辨證治療,、中藥注射劑及其他輔助療法等方面總結(jié)慢心衰中醫(yī)藥治療概況。

3. 1 中成藥制劑 中藥口服制劑的劑型種類較多,，主要為膠囊,、顆粒、丸劑,、片劑,、口服液等?？诜苿╅g無明顯突出優(yōu)勢,。目前芪藶強(qiáng)心膠囊成為治療心衰文獻(xiàn)報道較多的一種中藥口服制劑[10]，其中通補(bǔ)心寶膠囊,、黃蛭口服液及參葵通脈顆粒等中成藥文獻(xiàn)報道雖少,，但對治療心衰的靶點(diǎn)及機(jī)制也進(jìn)行了相關(guān)論述。

賈俊兵等[11]觀察了通補(bǔ)心寶膠囊治療氣虛血瘀水泛型慢性心力衰竭患者的臨床療效及機(jī)制,，結(jié)果顯示通補(bǔ)心寶膠囊治療慢心衰的靶點(diǎn)可能與抑制腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)活性及降低同型半胱氨酸水平有關(guān)。參葵通脈顆粒[12]可能通過調(diào)控心肌重構(gòu)及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,，從而改善患者的生存質(zhì)量及心功能,，這與通補(bǔ)心寶膠囊的治療機(jī)制相似。黃蛭口服液[13]可通過降低血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）及層黏蛋白（LN）指標(biāo)改善心肌細(xì)胞纖維化進(jìn)而提高患者的臨床癥狀,。實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)[14],，芪藶強(qiáng)心膠囊可通過調(diào)控心肌細(xì)胞中n-6 系不飽和脂肪酸水平及減少游離脂肪酸釋放入血，從而改善脂質(zhì)代謝,，減少脂肪酸堆積,，對防治慢心衰有重要的意義,。此外，尚有保心安膠囊[15],、心康膠囊[16],、復(fù)方丹參滴丸[17]、心寶丸[18],、益氣活心丸[19],、芪參益氣滴丸[20]、心陰片[21],、心得寧口服液[22]等均可改善慢心衰患者的生存質(zhì)量及臨床癥狀,。而上述口服制劑中超過半數(shù)均采用益氣活血法治療慢心衰。

3.2 中藥湯劑辨證治療 采用中藥湯劑治療慢心衰的文獻(xiàn)占很大一部分,。根據(jù)功效對中藥湯劑進(jìn)行分類,，可分為溫陽利水類、益氣活血利水類,、益氣養(yǎng)陰類,、益氣健脾類等，其中溫陽益氣法及活血利水法運(yùn)用較多,。中藥湯劑辨證治療慢心衰的臨床文獻(xiàn)存在缺乏對復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（如心衰加重再入院,、死亡率等）及長期療效的隨訪觀察等不足。

3.2.1 溫陽利水類 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“氣虛為陽虛之漸,，陽虛為氣血之極”,；《金匱要略》亦云:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之,?！笨梢姡幸环株枤獗阌幸环稚鷻C(jī),。慢心衰患者大多陽氣虛弱,，故采用溫陽利水法攻補(bǔ)兼施。在采用溫陽利水法治療慢心衰的文獻(xiàn)中,，較多的研究觀察臨床療效,，較少探討其機(jī)制，只對真武湯及參桂益心湯探討了治療機(jī)制,。如鄒燕[23]的研究提示真武湯可能通過調(diào)控IL-33/ST2L 信號通路,、抑制細(xì)胞外基質(zhì)的降解、抑制血管緊張素Ⅱ,、醛固酮等的蛋白表達(dá)等多個治療靶點(diǎn)逆轉(zhuǎn)心腎陽虛型心力衰竭大鼠的心肌重構(gòu),，改善心功能。馮慶濤等[24]的研究認(rèn)為參桂益心湯能夠抑制外周血單核細(xì)胞Toll樣受體4/核轉(zhuǎn)錄因子κB 信號通路，降低炎癥反應(yīng),，改善慢心衰患者癥狀,。加味真武湯[25-26]在真武湯基礎(chǔ)上加用桂枝、豬苓,、丹參,、炙甘草增強(qiáng)溫陽利水之效，明顯改善心脾腎陽虛水泛兼血瘀證心衰患者的心功能及臨床癥狀,。芪附溫陽湯[27],、參附養(yǎng)心湯[28]、加味參芪益心方[29],、真武黃芪顆粒[30],、自擬溫陽利水通絡(luò)湯[31]等均可改善心腎陽虛證患者的臨床癥狀，降低炎癥及B 型腦鈉肽（BNP）水平,，抑制心室重構(gòu),。

3. 2. 2 益氣活血利水類 血不利則為水?！堆C論》認(rèn)為:“凡調(diào)血,，必先治水，治水即以治血,，治血即以治水”,；“血病不離乎水，水病不離乎血”,。孫玉鋒[32]觀察了益氣活血湯治療137 例慢性心力衰竭患者,，結(jié)果提示益氣活血湯可有效降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，改善心功能等指標(biāo),。李理等[33]觀察了瓜蔞薤白桂枝湯治療100 例心衰患者,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白桂枝湯可明顯改善氣虛血瘀兼痰濕型心衰患者的臨床癥狀，降低再住院率,。

3.2.3 益氣養(yǎng)陰類 趙志強(qiáng)等[34]將60 例患者隨機(jī)分為治療組和對照組,，對照組采用西藥常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰舒心方,，治療14 d 后治療組明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表（MLHF-Q）評分,、6 min 步行距離（6MWD）、中醫(yī)癥狀積分,、心臟彩超相關(guān)指標(biāo)及BNP 水平均較對照組明顯改善,，且兩組不良事件的發(fā)生率無明顯差異?？芙s[35]將120 例不同程度的心衰患者隨機(jī)分為對照組（西醫(yī)常規(guī)治療）和治療組（西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)心湯），結(jié)果顯示治療組治療效果優(yōu)于單純西藥治療。

3.2.4 益氣健脾類 吳中華[36]觀察建中強(qiáng)心湯聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭的效果,，結(jié)果顯示建中強(qiáng)心湯聯(lián)合西醫(yī)治療能改善慢性心力衰竭患者6 min 步行試驗（6MWT）結(jié)果及N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平,。養(yǎng)心湯[37]重在益氣健脾，養(yǎng)血安神,，通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)延緩心肌重構(gòu),，其療效與卡托普利相似。

3.3 中藥注射劑 中藥注射液在心衰急重癥中應(yīng)用率較高,，有關(guān)中藥注射液治療心衰的文獻(xiàn)較多且質(zhì)量較高,，證據(jù)級別也較高。治療慢心衰的中藥注射劑有參附注射液,、心脈隆注射液,、丹紅注射液、紅花黃色素注射液等,。研究表明[38-39],，參附注射液能夠下調(diào)慢心衰小鼠心肌細(xì)胞的促凋亡基因Bax、Fas 和Fas L 表達(dá),，抑制心肌細(xì)胞的凋亡,，延緩心衰發(fā)作；參附注射液聯(lián)合西藥治療慢心衰可明顯降低MLHF-Q 積分,，提高生活質(zhì)量及延緩生存時間,。對心脈隆注射液[40]采用開放、多中心的臨床研究,，納入2 104 例氣陽兩虛,、瘀血內(nèi)阻證患者，結(jié)果顯示在心功能療效及中醫(yī)證候療效方面:年齡≤65 歲組患者顯效率優(yōu)于年齡＞65 歲組,；左心衰組的心功能療效顯效率優(yōu)于右心衰和全心衰組,；左心衰組和全心衰組中醫(yī)證候療效的顯效率及總有效率優(yōu)于右心衰組；各組均未發(fā)現(xiàn)不良事件,。研究表明[41],，參麥注射液可明顯改善心排出量、每搏出量,、左室射血分?jǐn)?shù),、BNP 及6MWD 水平，對心率的改善率無明顯療效,，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致嚴(yán)重的可疑不良反應(yīng)及不良事件,。此外，紅花黃色素注射液[42],、丹紅注射液[43],、丹參多酚酸鹽[44]等亦可改善慢心衰患者的臨床療效，降低BNP水平，其中丹紅注射液,、紅花黃色素注射液還可降低超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）,、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）,、核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）等炎癥因子的水平,。

3.4 其他輔助療法 鄧鵬等[45]依據(jù)冬病夏治原理研究外用“強(qiáng)心貼”治療慢心衰，結(jié)果顯示:治療組（即加用強(qiáng)心貼組）在改善再住院率,、急性發(fā)作次數(shù),、MLHF-Q 評分、6MWT等方面均明顯優(yōu)于對照組（常規(guī)治療組）,。李瑞玲[46]的研究表明八段錦可改善老年慢心衰患者的6MWT 和生活質(zhì)量,，明顯提高患者的運(yùn)動耐量。黃薇等[47]的研究表明蔥白穴位貼敷能夠改善心衰患者心功能,，降低NTproBNP水平,，延緩心衰發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量,。

綜上,，近年來慢心衰的中醫(yī)病因病機(jī)及其中醫(yī)藥治療研究均有較大的進(jìn)展，中醫(yī)藥治療慢心衰的療效也得到較廣泛的認(rèn)可,。但有關(guān)中醫(yī)藥治療慢心衰的研究仍存在不少問題,，如病例樣本數(shù)量較小，未處理脫落病例,，隨機(jī)對照研究不夠嚴(yán)謹(jǐn),，缺乏對復(fù)合終點(diǎn)事件的觀察、不良反應(yīng)報道較少及治療機(jī)制研究較少或不夠深入等,。因此,，為了促進(jìn)中醫(yī)藥在慢心衰的治療中的應(yīng)用，需要廣大臨床工作者及學(xué)者傳承與創(chuàng)新中醫(yī)理論與研究方法,，在臨床試驗中合理開展多中心,、大樣本臨床觀察，注重對不良事件及復(fù)合重點(diǎn)事件的評價,，以期在中醫(yī)藥治療慢心衰的基礎(chǔ)理論與療效機(jī)制研究中取得重大突破,。

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Advances in Treatment of Chronic Heart Failure with Chinese medicine

HU Fang1,， SHEN Jin-Feng2， LIU Zhong-Yong3

（1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,，Nanchang 330004 Jiangxi,，China；2.Wenling First People’s Hospital,，Wenling 317500 Zhejiang,，China,；3.The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006 Jiangxi,，China）

Abstract:From the aspects of etiology and pathogenesis,，syndrome differentiation，and traditional Chinese medicine（TCM）treatment,，we reviewed the progress in the research field of TCM therapy for chronic heart failure in recent years. The results showed that six exogenous pathogenic factors,，improper diet，internal injury induced by emotional dysfunction,，and overstrain all can be the primary etiological factors of chronic heart failure,，and the pathogenesis of chronic heart failure is characterized by deficiency of heart qi and yang in the origin and internal accumulation of fluid retention and blood stasis in the superficiality. For the treatment of chronic heart failure，staging classification usually should be performed first and then the syndrome differentiation can be done. Based on the pathogenesis of deficiency of heart qi and yang in the origin and internal accumulation of fluid retention and blood stasis in the superficiality,，chronic heart failure has the fundamental syndrome type of qi deficiency with fluid retention and blood stasis. The patent Chinese medicines for chronic heart failure include Qili Qiangxin Capsules,，Tongbu Xinbao Capsules，Huangzhi Oral Liquid,，Shenkui Tongmai Granules,， Baoxin’an Capsules，Xinkang Capsules,，Compound Danshen Guttate Pills,，Xinbao Pills，Yiqi Huoxin Pills,，Qishen Yiqi Guttate Pills,，Xinyin Tablets，Xindening Oral Liquid,，etc..The therapies for chronic heart failure with Chinese medicine decoction include warming yang to promote diuresis,，invigorating qi and activating blood to promote diuresis，invigorating qi and nourishing yin,，and invigorating qi and strengthening spleen. Chinese medicine injections for chronic heart failure include Shenfu Injection,，Xinmailong Injection，Danhong Injection,，and Safflor Yellow and Sodium Chloride Injection. The adjunctive therapies for chronic heart failure include external use of Qiangxin Plaster,，Baduanjin exercises，and acupoint application with Bulbus Allii Fistulosi. The results indicated that certain achievements have been made in the research field of TCM therapy for chronic heart failure in recent years,，and Chinese medicine has advantages in improving the quality of life,，relieving clinical symptoms，and reducing the re-hospitalization rate.

Keywords:chronic heart failure,；traditional Chinese medicine therapy,；qi deficiency with fluid retention and blood stasis；Qili Qiangxin Capsules；Shenfu Injection,；review

中圖分類號：R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-3213（2020）06-1202-05

DOI：10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2020.06.039

收稿日期：2019-08-04

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（編號:81660781）

【責(zé)任編輯：賀小英】