江西中醫(yī)藥2014年10月第10期總45卷第382

★蔣承利指導(dǎo)：曾建試萬嬋俊’(1．江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生江西南昌330004;2．江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江西南昌330006)

關(guān)鍵詞：伍炳彩,；生脈散,；慢性心力衰場(chǎng)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R256.29文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 

慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）是一組復(fù)雜的臨床癥狀群,，是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段,，多數(shù)表現(xiàn)為心肌收縮力下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要,，器官組織血液灌注不足,，并同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血等癥狀。心衰一詞最早出現(xiàn)于宋代,，《圣濟(jì)總錄·心臟門》中有“心衰則健忘,，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸,，恍惚,，少顏色,，舌本強(qiáng)之說”。與心衰相關(guān)的病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》“心脹者,，煩心短氣,，臥不安；心痹者,，脈不通,，煩則心下鼓，上氣而喘”描述的癥狀類似心衰的表現(xiàn),。根據(jù)其臨床癥候表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”,、“心痹”、“怔忡”等范疇,。

伍炳彩教授系江西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師,、博土生導(dǎo)師,，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家、國(guó)家級(jí)名中醫(yī)?，F(xiàn)任江西省保健委員會(huì)專家組成員,、江西省新藥評(píng)審委員、南昌市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組成員,、江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人,、南昌市中醫(yī)學(xué)會(huì)副秘書長(zhǎng)等。臨床力倡辨證論治,，擅治中醫(yī)內(nèi)科雜病,，對(duì)氣管炎哮嚼、心率失常,、心痹,、肝炎、膽囊炎,、胃病,、腎炎及疑難發(fā)熱等有較好療效，尤對(duì)心衰治療有獨(dú)特見解,。筆者有幸?guī)煆牟㈦S診左右,，受益匪淺，茲將伍教授治療心衰經(jīng)驗(yàn)介紹如下,，以饗同道,。

1病因病機(jī)

心主血脈，心氣有推動(dòng)血脈運(yùn)行作用,，氣虛不能生化血液,，日久氣陰俱虛,。心氣虛進(jìn)一步發(fā)展為心陽虛。而心衰病人表現(xiàn)為血脈運(yùn)行障礙,，共同癥狀為心悸,，氣促，乏力,，多屬心氣虛到氣陰兩虛,，而心陽虛是心衰之內(nèi)因，為心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素,，若病情遷延或加重,，到后期最終發(fā)展為氣陰陽兩虛。所以臨證需認(rèn)真辨證分階段分型,，方能用藥準(zhǔn)確,，療效顯著。

2治法治則

關(guān)于心衰,，在治療上《內(nèi)經(jīng)》提出治水三法“開

鬼門,，潔凈腑，去菀陳壟,?！薄督饏T要略》:“腰以下腫，當(dāng)利小便”,，為中醫(yī)治療慢性心衰的主要治法,，即活血、利水,。然而治本之法,，無直接的論述，但從心衰相關(guān)病機(jī)的論述和臨床經(jīng)驗(yàn)可以認(rèn)為益氣,、溫陽為治本之法,，陽氣充盛才能化氣行水，血脈通暢”,。

伍教授結(jié)合臨床數(shù)十年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),，有自己獨(dú)到的見解，認(rèn)為治療心衰不外乎“補(bǔ)”與“消”,，具體治法以益氣養(yǎng)陰,、溫陽兼化瘀，但應(yīng)以“補(bǔ)”貫穿始終,。在臨證具體應(yīng)用時(shí),，須辨清虛實(shí)偏重或虛實(shí)并重，故治療本病應(yīng)以扶正為主,，在扶正的基礎(chǔ)上佐以祛邪之品,，否則必導(dǎo)致正愈虛而邪愈實(shí),。而應(yīng)達(dá)到祛邪不傷正，扶正不礙邪之效,。

用藥是以經(jīng)方生脈散為基礎(chǔ)方,，偏于氣虛者，加用白術(shù),、茯苓,、黃芪、紅景天,，補(bǔ)養(yǎng)心氣,，鼓動(dòng)心脈；偏于陰虛者,，加用黑芝麻,、百合、天冬,、石斛,、天花粉、枸杞子,，以滋陰養(yǎng)血，清潤(rùn)肺腸,；偏于陽虛者加用桂枝,、制附子、防己溫經(jīng)通陽,，祛寒止痛,。若血瘀明顯者，可加丹參,、檀香,、砂仁、川芎,、三七以益氣養(yǎng)陰,，活血通絡(luò)；伴夜寐欠安者,，予以養(yǎng)心,、寧心安神之酸棗仁、夜交藤,、茯神,、合歡皮及補(bǔ)虛安神之靈芝、重鎮(zhèn)安神之琥珀等,；琰熱互結(jié)者,，合用溫膽湯,，以益氣養(yǎng)陰，清化熱,。

3病案舉例

心衰的病因較為復(fù)雜,，多為心病久延、氣血陰陽受損,、血脈通行受阻,、臟腑功能失調(diào)、水濕瘀血內(nèi)停所致,?；蛴謴?fù)感外邪、勞累過度,、情志內(nèi)傷,、妊娠分娩等均可誘發(fā)或加重本病。心衰病因的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》“勞則喘息汗出,，外內(nèi)皆越,，故氣耗矣”、“味過于威,，大骨氣勞,，短肌心氣抑”、“是故多食咸,，則脈凝泣而色變味”,、“過于甘，心氣喘滿＂,?！妒?jì)總錄》日：“虛勞驚悸者，心氣不足心下有停水

也” o 

黎某,，女,，80歲，主因“反復(fù)胸悶,、胸痛5年,，加重伴雙下肢水腫4天”由門診擬“心衰病”于2014

伍教授則認(rèn)為本病之病因病機(jī)關(guān)鍵為心氣虛，心主血脈,，心氣有推動(dòng)血脈運(yùn)行作用,，氣虛不能生化血液，日久氣陰俱虛,。心氣虛進(jìn)一步發(fā)展為心陽虛,。而心衰病人表現(xiàn)為血脈運(yùn)行障礙，共同癥狀為心悸，氣促,，乏力,，多屬心氣虛到氣陰兩虛，而心陽虛是心衰之內(nèi)因,，為心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素,，若病情遷延或加重，到后期最終發(fā)展為氣陰陽兩虛,。所以臨證需認(rèn)真辨證分階段分型,，方能用藥準(zhǔn)確，療效顯著,。

2治法治則

關(guān)于心衰,，在治療上《內(nèi)經(jīng)》提出治水三法“開

鬼門，潔凈腑,，去菀陳壟,。”《金匱要略》:“腰以下腫,，當(dāng)利小便”,，為中醫(yī)治療慢性心衰的主要治法，即活血,、利水,。然而治本之法，無直接的論述,，但從心衰相關(guān)病機(jī)的論述和臨床經(jīng)驗(yàn)可以認(rèn)為益氣,、溫陽為治本之法，陽氣充盛才能化氣行水,，血脈通暢”。

伍教授結(jié)合臨床數(shù)十年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),，有自己獨(dú)到的見解,，認(rèn)為治療心衰不外乎“補(bǔ)”與“消”，具體治法以益氣養(yǎng)陰,、溫陽兼化瘀,，但應(yīng)以“補(bǔ)”貫穿始終。在臨證具體應(yīng)用時(shí),，須辨清虛實(shí)偏重或虛實(shí)并重,，故治療本病應(yīng)以扶正為主，在扶正的基礎(chǔ)上佐以祛邪之品,，否則必導(dǎo)致正愈虛而邪愈實(shí),。而應(yīng)達(dá)到祛邪不傷正，扶正不礙邪之效。用藥是以經(jīng)方生脈散為基礎(chǔ)方,，偏于氣虛者,，加用白術(shù)、茯苓,、黃芪,、紅景天，補(bǔ)養(yǎng)心氣,，鼓動(dòng)心脈,；偏于陰虛者，加用黑芝麻,、百合,、天冬、石斛,、天花粉,、栒杞子，以滋陰養(yǎng)血,，清潤(rùn)肺,；偏于陽虛者加用桂枝、制附子,、防己溫經(jīng)通陽,，祛寒止痛。若血瘀明顯者,，可加丹參,、檀香、砂仁,、川芎,、三七以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò),；伴夜寐欠安者,，予以養(yǎng)心、寧心安神之酸棗仁,、夜交藤,、茯神、合歡皮及補(bǔ)虛安神之靈芝,、重鎮(zhèn)安神之琥珀等,；痰熱互結(jié)者，合用溫膽湯,，以益氣養(yǎng)陰,，清化痰熱,。

3病案舉例 S 

黎某，女,，80歲,，主因“反復(fù)胸悶、胸痛5年,，加重伴雙下肢水腫4天”由門診擬“心衰病”于2014年5月22日收人住院,。患者于5年前勞累后出現(xiàn)胸悶痛不適,，經(jīng)休息

可緩解,，未予系統(tǒng)治療。2年前由于突發(fā)胸悶氣短,，并暈厥1次,，曾就診于某醫(yī)院，診斷為“左脛骨骨折,，呼吸衰竭,，肺部感染”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院,。此次緣于4天前胸悶加重,，雙下肢水腫明顯，呈嗜睡狀態(tài),，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，遂至我院，癥見：神清,，精神軟,，胸悶，氣短,，端坐呼吸,，不能平臥，嗜睡,，呼之能應(yīng),，口干欲飲，惡寒無汗,、咳嗽，咳痰,，痰白清稀,，納差，夜寐欠安,，小便量少,，大便2日未解,，舌質(zhì)暗紅，舌尖有瘀斑,，苔白干,，右脈寸浮促，尺脈沉,，左脈寸浮,，尺脈沉細(xì)促。

查體：雙肺呼吸音清,，雙下肺可聞及少許濕音,，心界向左下擴(kuò)大，心音低頓,，心率135次／分,，律齊，二尖瓣,、三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音,，雙下肢重度浮腫。人院后急查,，血常規(guī)示：白細(xì)胞4.52x10/L,，血紅蛋白86g/ L ，血小板217x10/ L ,，中性粒細(xì)胞比率88.54%,。血?dú)夥治觯核釅A度：

7.51，二氧化碳分壓：62mmHg,，氧分壓：45mmHg,，碳酸根：36.7mmol/ L ，標(biāo)準(zhǔn)碳酸根34.4mmol/ L ,，全血剩余堿：12. Immol / L ,。 pro - BNP 12596pg/ mL 。胸片：雙側(cè)胸腔積液,。心臟彩超：1,、 LVEF 43%,2、雙房增大,，前二,、三尖瓣少量反流。3,、左室肥厚,，左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，左心功能不全,。4,、主動(dòng)脈彈性降低并主動(dòng)脈瓣輕度鈣化少量反流,。5、少中量心包積液,。人院診斷：中醫(yī)：(1）心衰病氣陰陽兩虛證,；

(2）胸痹；(3）肺萎,。西醫(yī)：(1）慢性心力衰竭,，心功能 IV 級(jí)；(2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,，不穩(wěn)定性心絞痛,，心功能 IV 級(jí)；(3）慢性阻塞性肺疾病急性加重期,，二型呼吸衰竭,；(4）肺部感染。

人院后予以抗感染,，利尿,，擴(kuò)張支氣管，改善心腦供血等常規(guī)西醫(yī)治療,，同時(shí)輔以中藥辨證分型治

療,，具體如下：

首診：惡寒無汗、咳嗽,，咳痰,，痰白清稀，舌質(zhì)暗紅,，舌尖有瘀斑,，苔白干，右脈寸浮促,，尺脈沉,，左脈寸浮，尺脈沉細(xì)促,。伍教授認(rèn)為此患者緣于外感寒邪出現(xiàn)外寒束表之證,，遵急則治標(biāo)、緩則治本的原則和傷寒論有表證者當(dāng)先治表后治其里,，故先祛風(fēng)散寒發(fā)汗解表,。處方：麻黃20g，桂枝15g,，苦杏仁 Sg ,炙甘草20g,，紫菀10g，款冬花10g,。水煎取汁300mL

分2次溫服,，共服藥2天。

二診：神志尚清,，精神差,、胸悶胸痛間作，端坐呼

吸,，不能平臥,，口干欲飲，無惡寒,，無汗,，偶有咳嗽，痰少,，雙下肢重度浮腫,，納差，夜寐欠安,，小便量少,，大便干，舌質(zhì)暗紅,，舌尖有瘀斑,，苔白干，右脈促,，尺脈

沉,，左脈沉細(xì)促，寸脈不浮,。脈象不浮,，則外感已除，治以標(biāo)本兼治,，辨證為氣陰陽兩虛兼淤,，治以益氣養(yǎng)陰，溫經(jīng)通絡(luò),，活血化瘀為法,。處方：太子參30g，麥冬20g,，五味子20g,，桂枝15g，制附子10g,，紅景天

6g,，川芎15g，桃仁10g,，三七6g,，茯苓10g,，澤瀉10g。

7劑,，每日一劑,，水煎服，分早晚兩次溫服,。

三診：患者訴胸悶,、氣短較前有所改善，水腫明

顯消退,，夜寐仍欠佳,，舌質(zhì)偏暗，苔薄白,，脈弦細(xì),，遂在上方基礎(chǔ)上去茯苓、澤瀉,，加酸棗仁30g,、琥珀

2g。服7劑,。

出院當(dāng)日診察時(shí),，患者訴癥狀減輕，睡眠改善,，

舌質(zhì)稍暗,，苔薄，脈弦細(xì),，在上次方基礎(chǔ)上去桃仁,、紅花，加用丹參20g,，益母草15g,，再服14劑。出院連續(xù)服中藥28天后,，患者自訴病情尚平穩(wěn),，胸悶氣短發(fā)作明顯減少，食納可,，二便調(diào),。囑期繼續(xù)定期門診

隨診。

4體會(huì)

伍老認(rèn)為,，中醫(yī)藥治療心衰應(yīng)在臨證中根據(jù)心

衰病人的癥狀,、體征、舌脈、病因等進(jìn)行綜合分析,，將心衰進(jìn)行分階段,、分期辨證，再用最精當(dāng)之藥施治,。伍教授臨證處方時(shí),，注重方中君臣佐使的配伍，善用藥對(duì),，藥對(duì)運(yùn)用可達(dá)到增加療效，減輕藥物毒性,，制約抵消其副作用等功效,。本案例方中人參大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)肺氣,，生津液,，滋補(bǔ)強(qiáng)壯，是為君藥,；麥冬甘寒,，潤(rùn)肺，清心養(yǎng)胃生津,，鎮(zhèn)咳祛痰,，用以為臣；五味子酸溫,，具有收斂固澀,，止汗、益氣生津,、澀精止瀉作用,，為佐藥；三藥合用,，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂,，益氣養(yǎng)陰，生津止渴,，斂陰止汗,，使氣復(fù)津生，汗止陰存,，氣充脈復(fù),。古人語：人參乃補(bǔ)氣之圣藥，而得麥門冬則生脈,，得五味子則斂氣,。在此基礎(chǔ)上加桂枝、附子，二藥均善溫陽散寒,，通經(jīng)止痛,，溫化水濕。桂枝溫經(jīng)通脈,，溫化水飲,，有橫通肢節(jié)的特點(diǎn)，附子則長(zhǎng)于回陽救逆,，散寒止痛力強(qiáng),，二者合用能溫經(jīng)通陽，祛寒止痛,。并且附子人參配伍,，能夠通過改善相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)而增強(qiáng)心肌的舒縮功能，進(jìn)而控制或緩解心衰,。方中三七味甘微苦,，化瘀止血，活血定痛,。琥珀味甘性平,，鎮(zhèn)驚安神，散瘀止血,。二藥配伍一方面取其專人血分,，活血祛瘀之共性，以及活血不傷正的特點(diǎn),。另

一面取其活血止血,，消腫止痛之功。

參考文獻(xiàn)

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[2］劉宏飛,，陳啟蘭,，祝光禮教授治療慢性心力衰蝎臨床經(jīng)驗(yàn)擷萃

【 J ]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012,30(10):2155-2157.

（收稿日期,；2014-08-22）編輯：薛鐵瑛

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明醫(yī)

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