??心力衰竭是重要的心血管病癥,，是多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死亡原因,，如何防治心力衰竭已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)之一。中醫(yī)藥防治心衰經(jīng)驗(yàn)豐富且療效確切,，根據(jù)現(xiàn)有研究現(xiàn)狀,，筆者進(jìn)行簡要概述。

1.中醫(yī)對心力衰竭的認(rèn)識及治療

??《內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》關(guān)于“心痹”的論述是世界醫(yī)學(xué)對“心力衰竭”的最早記載,。漢代張仲景《傷寒雜病論》提出與心衰有關(guān)“支飲”與“心水”兩個(gè)疾病概念,，前者為飲停胸肺，表現(xiàn)以咳喘為主,，后者為水溢肌膚,，表現(xiàn)以水腫身重為甚，二者多與心衰的臨床特征相符,。該書還有一系列類似心力衰竭的證治方藥記載,，初步形成了類似“強(qiáng)心、利尿,、擴(kuò)血管”的一系列方劑,，如真武湯、苓桂術(shù)甘湯,、葶藶大棗瀉肺湯,、木防己湯等至今仍是治療心衰的主要方劑。

??目前中醫(yī)對心衰的認(rèn)識已基本趨于一致,，以“氣虛,、陽虛、陰虛”為本,，“血瘀,、水停,、痰飲”為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證,。治療宜益氣溫陽,、活血利水，其中益氣溫陽是治療心衰的基本原則,，應(yīng)貫穿于治療的全過程,，而活血、利水僅為治標(biāo)之法,。

??中藥湯劑：對于慢性心力衰竭氣陰兩虛血瘀證宜益氣養(yǎng)陰活血,，以生脈散合血府逐瘀湯加減；氣虛血瘀證宜益氣活血,，以保元湯合血府逐瘀湯加減,；陽氣虧虛血瘀證宜益氣溫陽活血，以真武湯合血府逐瘀湯加減,。對于急性心衰又當(dāng)用回陽救逆法益氣固脫,，兼以或逐水、或宣肺平喘,、或化痰蠲飲,。常用中成藥亦分為補(bǔ)益類與活血化瘀類，臨床常用代表方為：參附注射液,、心脈隆注射液補(bǔ)益陽氣,；參麥注射液、生脈注射液,、益氣復(fù)脈注射液補(bǔ)氣斂陰,；丹紅注射液、脈絡(luò)寧注射液,、紅花注射液活血通絡(luò),，清除瘀阻。常用口服中成藥：心寶丸,，活心丸,，芪參益氣滴丸，補(bǔ)益強(qiáng)心片,，芪藶強(qiáng)心膠囊等,。

2. 中醫(yī)藥對心力衰竭的基礎(chǔ)和臨床研究

??2.1 芪藶強(qiáng)心膠囊

??2013年在JACC雜志發(fā)表的芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭的多中心臨床試驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)該藥在優(yōu)化的藥物治療(包括ACEI、β受體阻滯劑,、醛固酮拮抗劑和利尿劑)下,，與安慰劑對照組相比較，芪藶強(qiáng)心膠囊可使慢性心衰患者獲益良多：NT－proBNP較基線降幅≥30％的比率顯著增加、LVEF和NYHA分級改善,、生活質(zhì)量提高，而不良事件則降低,。這是中藥治療心衰具有里程碑意義的臨床研究,，也表明中藥的療效是經(jīng)得起現(xiàn)代研究方法評價(jià)的。

??2.2 參附益心顆粒

??參附益心顆粒來源于真武湯,、苓桂術(shù)甘湯,、葶藶大棗瀉肺湯、丹參飲等,，其中人參益氣,，桂枝附子溫腎陽、通心脈,，丹參,、赤芍、益母草活血化瘀利水,，豬苓,、澤瀉、葶藶子化濕利水,、瀉肺逐飲,，砂仁、大棗健脾利濕,、溫補(bǔ)中焦,，全方共湊益氣溫陽活血利水之效。

??前期的基礎(chǔ)研究證明,，參附益心顆?？筛纳菩乃ゴ笫笮墓δ埽档脱錋NP,、BNP和心肌AngⅡ水平,，下調(diào)心肌中AT1、AT2和c－fos,，c－myc表達(dá)水平,，改善心衰心肌病理形態(tài)和心肌超微結(jié)構(gòu)的損傷而起到延緩或改善心肌重塑的作用，改善線粒體形態(tài),、提高心肌細(xì)胞膜Na －K －ATP酶活性,，恢復(fù)心肌能量代謝[1－5]。后期的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示參附益心顆粒能夠抑制心衰大鼠左室腔的擴(kuò)大（高劑量組作用明顯）,，增加心肌收縮力,，明顯改善心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；能夠促進(jìn)心衰大鼠線粒體呼吸鏈復(fù)合酶（特別是復(fù)合酶Ⅲ和Ⅳ）的表達(dá)，抑制膜電位的降低,，從而改善線粒體呼吸功能,，明顯提高心肌ATP含量；能夠改善缺氧心肌細(xì)胞線粒體超微結(jié)構(gòu),，提高細(xì)胞活性及ATP含量,，明顯抑制心肌細(xì)胞凋亡；調(diào)節(jié)缺氧心肌細(xì)胞PGC－1α信號通路相關(guān)蛋白及mRNA的表達(dá),?？傊瑓⒏揭嫘念w粒具有改善心肌能量代謝,、提高心臟功能的作用,，該作用可能與其改善線粒體呼吸功能、調(diào)節(jié)PGC－1α信號通路有關(guān),。

??根據(jù)“十一五”慢性心衰中醫(yī)治療方案流程,，將患者按1：1的比例隨機(jī)分入治療組及對照組，兩組都接受西醫(yī)規(guī)范化治療,。治療組中心肺氣虛,、心血瘀阻患者服用參附益心顆粒，心陽虧虛,、痰瘀互阻患者服用參附益心顆粒加陳皮,、半夏、枳實(shí),。對照組服用相應(yīng)的模擬藥,。療程為6個(gè)月，隨訪1年,，建立臨床數(shù)據(jù)庫,，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及療效評價(jià)，以急性加重次數(shù),、心功能,、運(yùn)動(dòng)耐量、癥狀體征等為研究指標(biāo),。該課題已結(jié)題,，目前已連續(xù)隨訪7年。前期研究結(jié)果表明該方案可減少CHF患者急性加重次數(shù),，改善癥狀,、體征、心功能,、運(yùn)動(dòng)耐量等,。并且通過長期規(guī)律性隨訪發(fā)現(xiàn),，1－7年期間的年死亡率有逐年下降趨勢，CHF患者死亡原因以心衰急性加重,、心臟猝死,、急性心肌梗死等心源性疾病為主，為中國慢性心力衰竭的流行病學(xué)提供了最新循證證據(jù),。

　　　　　　　　　　　　　　　　　
??2.3芪參益氣滴丸系列研究

??芪參益氣滴丸由黃芪,、丹參、三七,、降香油組成。研究表明黃芪可改善心臟功能和能量代謝,；丹參改善微循環(huán),，降低血粘滯度；三七可雙向調(diào)節(jié)血液凝聚性,，降低心臟耗氧量,；降香油可改善內(nèi)皮彈性，促進(jìn)吸收,。

??基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,，芪參益氣滴丸抑制心室擴(kuò)張，增加射血分?jǐn)?shù)[6],；抑制心肌肥厚和心肌纖維增生[7,8],；顯著抑制細(xì)胞凋亡，減少細(xì)胞骨架破壞和心肌斷裂,，顯著提高心肌組織ATP,，改善心臟能量代謝水平，增加心肌血流[9],；經(jīng)梳理可知,，芪參益氣滴丸主要通過抑制心室重構(gòu)、改善能量代謝,、抗氧化應(yīng)激等途徑,，減少心肌損傷，保護(hù)心臟結(jié)構(gòu)與功能[10],。

??2017年發(fā)表在JACC雜志的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)評估了芪參益氣滴丸對心肌梗塞二級預(yù)防的療效和安全性,，結(jié)果表明，對于心肌梗塞的患者,，芪參益氣滴丸和阿司匹林在預(yù)防心血管事件再發(fā)方面具有類似的作用,，并且芪參益氣滴丸比阿司匹林產(chǎn)生的不良反應(yīng)更少[11]。該研究樣本量大,，隨訪持續(xù)時(shí)間長,，采用心血管事件作為結(jié)果終點(diǎn),，因此值得關(guān)注。

??2.4加參方基礎(chǔ)研究

??加參方主要由香加皮,、黃芪,、丹參、三七,、益母草,、桂枝、葶藶子,、澤瀉,、桑白皮等藥物組成，具有益氣活血,、溫陽利水的功效,。

??實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，加參方能夠抑制心梗后早期心室腔擴(kuò)大,、改善心臟功能,，抑制心肌纖維化，通過TGF－β/Smads信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的進(jìn)程[12],；減少單核/巨噬細(xì)胞的浸潤,，降低心肌組織中TNF－α、IL－1β和MCP－1含量,，從而減輕炎癥反應(yīng),，抑制心肌纖維化的發(fā)展和心室重構(gòu)的進(jìn)程[13,14]；而加參方是否通過影響血管緊張素Ⅱ抑制TGF－β/Smads通路,，是我們下一步課題的研究內(nèi)容,。加參方主要是針對心梗后早期開展基礎(chǔ)研究，明確中醫(yī)藥早期干預(yù)的作用和靶點(diǎn),，為臨床研究提供基礎(chǔ)證據(jù),。

??2.5心脈隆注射液系列研究

??心脈隆注射液主要成分為從美洲大蠊中提取的分子量低于2000道爾頓的小分子肽類物質(zhì)，具有益氣活血,，溫陽利水的功效,。

??分析總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)果之后，我們得出的實(shí)驗(yàn)結(jié)論是：心脈隆,，這種新型抗心衰中藥治療心衰的藥理機(jī)制是通過作用于RAS系統(tǒng),，上調(diào)ACE2的表達(dá)，并使得下游P38和ERK這兩條蛋白通路的激活受到抑制以及MMP9和TGF－β的表達(dá)下調(diào),，最終令心肌的纖維化情況得到改善,，達(dá)到對抗心力衰竭的目的。

??心脈隆注射液治療慢性心力衰竭安全性,、有效性多中心Ⅳ期臨床研究結(jié)果顯示：心脈隆注射液有效改善患者氣喘,、浮腫,、心悸、畏寒肢冷等癥狀和體征,；使用心脈隆注射液治療后,，患者6分鐘步行距離、運(yùn)動(dòng)耐量及左室射血分?jǐn)?shù)均較治療前增加,，有效降低患者BNP,、NT－proBNP水平[15]。

??此外,，心脈隆注射液治療心力衰竭藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究課題得出結(jié)論：心脈隆注射液無論對降低性還是保留型心衰,，均具有良好的臨床效果；心脈隆注射液臨床使用能有效提高患者生活質(zhì)量,；心脈隆注射液的使用雖然相比于基礎(chǔ)治療看上去增加了成本,，但由于同時(shí)其他藥物成本的降低，總成本兩組差別并不明顯,；心脈隆在心衰中的應(yīng)用是值得的。

3. 中醫(yī)藥治療心力衰竭的思考

??中藥復(fù)方成分復(fù)雜,，機(jī)制尚不十分清楚,，但已成為國際上藥物研發(fā)關(guān)注的重點(diǎn)；中醫(yī)藥治療心衰的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚且不足,，療效評價(jià)方面沒有建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的評價(jià)體系,；中醫(yī)藥在難治性心衰方面還沒有更多的方藥，傳統(tǒng)具有一定副作用的方藥如附子,、甘遂,、北五加皮、夾竹桃等值的進(jìn)一步研究,；中醫(yī)藥早期干預(yù)冠心病有可能減少心力衰竭的發(fā)生,。