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慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的復雜臨床綜合征,，是各種心臟疾病終末階段的臨床表現(xiàn),，屬中醫(yī)學驚悸、怔忡,、喘證,、水腫、痰飲等范疇,。其一旦形成,，多為反復發(fā)作且逐漸加重，是嚴重影響人類健康的主要問題之一,。因此防治心力衰竭正在成為我國心血管病領域的重要問題,。近幾年來,，隨著中醫(yī)藥工作者的不懈努力，中醫(yī)藥治療心力衰竭已取得了豐碩的成果,。在增強療效,，緩解癥狀，改善患者的生活質量,，延長壽命,，避免不良反應等方面顯示了較大的優(yōu)勢。現(xiàn)就中醫(yī)藥辯證治療CHF的概況綜述如下,。 1 病因病機 中醫(yī)心衰之病名首見于宋·趙佶編《圣濟總錄·心臟門》,，根據(jù)慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為中醫(yī)“心悸”,、“怔忡”,、“喘證”、“水腫”,、“痰飲”等病證范疇,。近年來，中醫(yī)對心力衰竭病因病機的認識趨于一致,，但仍然各有側重,。大多數(shù)研究認為本病以心之陽氣虛衰為本，血脈瘀滯,、水飲內停,、痰濁不化為標，屬本虛標實,， 虛實夾雜之證。郭維琴認為,，氣虛血瘀,、陽虛水泛是CHF最主要病機。心氣虛,、心陽虛是病理基礎,，血脈瘀滯為中心環(huán)節(jié)[1]。黃春林教授[2]認為慢性心衰的病因病機主要為心氣虛衰日久殃及肺,、脾,、腎諸臟而致水、濕,、痰,、瘀滋生互結而成,屬本虛標實之證. 宋耀鴻[3]認為心衰的基本病機為陰陽兩虛、心脈瘀滯,。充血性心力衰竭發(fā)病多為各種原發(fā)病直接或間接損傷心體(陰),，進而影響“心主血”的功能,，病理發(fā)展始則多因心氣虛弱，氣不運血,；心陰虧耗,，陰虛血澀，表現(xiàn)為氣陰兩虛,，心營不暢,，進而氣虛陽衰，或陰損及陽,，而致“陰陽兩虛,、心脈瘀滯”，成為心衰的病理生理基礎,，且尤以心陽(氣)虧虛,，心臟鼓動減弱，營運無力為其病理變化的主要方面,。毛春燕[4]提出慢性心力衰竭的病機可以用“虛”,、“瘀”、“邪”三字來概括,，心,、肺、脾,、腎虛衰是本,，濕濁瘀血內停為標，外邪引動是為誘因,。鄧鐵濤教授[5]強調,，“五臟皆致心衰，非獨心也”,。五臟六腑息息相關,，肺、脾,、肝,、腎的功能失調均可影響于心而發(fā)生心力衰竭。然五臟之中,，心屬火,，脾屬土，心脾母子關系,，故在心力衰竭的病理演變中,，心、脾功能失調是導致痰瘀病理產物的重要因素,。馬中夫等[6]經過長期臨床實踐,，融合了中西醫(yī)對心力衰竭的病機和臨床的各階段表現(xiàn),，規(guī)范出下列模式：左心衰即心虛證，病機為心氣虛,，左心排血不足,，致使血行不暢，宗氣運轉不利,；右心衰即心肺氣虛證,，病機為心氣虛，運血不利,，體循環(huán)不暢,；全心衰即心陽暴脫綜合征，病機為心陽衰竭,，導致氣血津液,、水液逆亂，而出現(xiàn)“四脫二瘀綜合征”,。 顧寧[7]認為心衰病位以心為主,還與腎,脾,肺有關.基本病機是本虛標實.本虛為氣血陰陽虧虛,以心陽虛為甚; 標實為痰濁瘀血水飲,以瘀血水飲尤為突出.心之陽 氣虧虛,鼓動無力,血行滯緩,血脈瘀阻,從而出現(xiàn)心衰.心之陽氣虧虛,則見氣短,喘咳倚息,勞動則甚,重 者張口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脈沉細.陽損及陰,氣 陰兩虛,兼口干心煩,舌嫩紅少苔.陽虛水腫,則水腫 以下肢為甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖苔白,脈沉細,甚 則氣促咳唾,胸脅脹痛,肋間飽滿,形成懸飲.陽虛血 瘀,則心悸氣促,胸中隱痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗, 頸部及舌下青筋顯露,脅下痞塊,舌質紫暗,脈沉細澀. 水腫形成主要與肺,脾,腎三臟有關,所謂其標在肺,其 本在腎,其制在脾.就心衰而言,水飲停積的根本原因 在于心陽不足.另外,水飲亦與血瘀有關,所謂"血不 利則為水". 2 中醫(yī)藥辨證論治 2.1證型研究 目前對CHF的辨證分型大多采用《中藥新藥臨床研究指導原則》,。楊培君等[8]將心力衰竭分5型治療：①心氣陰虛證以炙甘草湯合生脈散；②氣虛血瘀證以保元湯合桃紅四物湯加減,；③心腎陽虛證以附子湯加丹參,、桃仁、葶藶子,、車前子,；④陽虛脫水證以血府逐瘀湯、真武湯合參附湯,、葶藶大棗瀉肺湯加減,；⑤心陽虛脫證以四逆加人參湯加味。謝樂[9]將77例心力衰竭患者分為3型： ①氣陰兩虛型,，治以炙甘草湯合血府逐瘀湯,；②陽虛血瘀型，治以真武湯合血府逐瘀湯,；③風痰阻滯型，治以瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減,。連林芳[10]治療心衰分為4型：心肺虧虛,、痰濁壅阻型：治宜遵“急則治其標”的原則，先燥濕化痰,，方予二陳湯,、三子養(yǎng)親湯加減；心脾兩虧,、氣血不足型：方用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯加減,；心腎陽虛,、飲邪上泛型：治宜溫補心腎，化氣行水,，方用真武湯加減,；心肝同病、濕瘀互結型：常見于久患心病,，方用四逆散,、桃紅四物湯合苓桂術甘湯加減。張元[11]在臨床中用生脈散,，桂甘龍牡湯加減治療心悸氣短型心衰,，以益其虛損，補其不足,；用葶藶大棗瀉肺湯加減治療心咳喘滿型心衰,，以瀉肺逐飲，補益心肺,；用真武湯,、桂枝茯苓丸治療心水腫脹型心衰，以溫陽利水,、活血化瘀,；用參附龍牡湯、獨參湯或四逆散治療心脫肺絕型心衰,，以益氣回陽固脫,。梁德任[12]在肺心病心衰的治療過程中辨證處方，不強調分型,。辨標實證有痰熱壅肺,、寒飲犯肺、心脈瘀阻,、痰濁擾心等證,，辨本虛證有陽虛水犯、水泛陽損及陰,、陽虛欲脫等證,，選藥均用傳統(tǒng)成方，并配合西藥,。梁氏認為分型方法似較局限,，分型太簡則不易說明問題，分型太多又常會流于形式而難以掌握,，且分型論治,，不易發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的靈活性。苗陽 段文慧 韓偉鋒 邱保國[15]認為心力衰竭基本病機是陽虛為本,病位在心,五臟相關,本虛標實;本虛即為陽氣虛衰,臟腑功能失調,標實為瘀血、水飲內停,。辨病辨證相結合,認為心氣脫癥與現(xiàn)代左心衰竭相似,心水癥與右心衰竭相吻合;強調溫陽益氣,活血利水為根本治法;臨證用藥又靈活運用,辨證論治 2.2治法研究 姜麗紅[16]心氣虛貫穿于心衰的全過程,，因此補益心氣是心衰治療的主要大法心居胸中，為宗氣所聚,，心氣虧虛,，使氣不生津，津隨氣耗,，出現(xiàn)陰虛,；或心氣虧乏，不能固護,，營陰不能內守,；或氣(陽)虛日久，陽損及陰,，出現(xiàn)氣陰兩虛,。養(yǎng)陰貫徹始終慢性心衰病人，陽虛是其病機關鍵,，喘促,，浮腫是其主要的臨床表現(xiàn)，溫陽是本證的主要治法,。孫伯青［17］用益氣活血法治療CHF 63例,，隨機分為觀察組和對照組，2組一般治療相同,。觀察組加用中藥湯藥(由黨參,、麥門冬、丹參,、葶藶子等組成)口服，黃芪注射液足三里穴位注射，15日為1個療程,。結果：觀察組顯效率 71.43%,，有效率21.47%，總有效率92.90%,；治療前后左室射血分數(shù)(LVEF)分別為（0.32±0.04）與(0.48±0.07)(P<0.001),；左室短軸縮短率［FS(%)］分別為(19.29±2.23)%與(27.10±4.10)%(P<0.001)；左室舒張期E點至室間隔距離(EPSS)分別為(15.89±4.25)mm與(7.64±3.57)mm(P<0.001),；E峰A峰比值(E/A)分別為（0.89±0.24）與（1.38±0.32）(P<0.01),；心力衰竭各指標積分均明顯降低(均P<0.05)。各指標與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,，P<0.01),。 益氣養(yǎng)陰法用于心力衰竭早期氣陰兩虛證，以生脈散,、參麥注射液為代表方,。郭興化等［18］用參麥注射液治療充血性心力衰竭62例。結果：總有效率96.9%,。治療后心功能明顯改善,。曾繁儒 [10] 采用益氣養(yǎng)陰法治療糖尿病并充血性心力衰竭33例,取得良好療效, 鄭軍［19］以溫陽利水法治療慢性心力衰竭48例。藥用：制附子,、白術,、茯苓、桂枝,、黨參,、澤瀉、丹參,、桑白皮,、益母草、澤蘭,、炙甘草,。喘咳較重者加葶藶子、蘇子,。結果：總有效率95.8%,。翟理黃［20］認為濕為陰邪，其性重濁,，“水曰潤下”,， 重，指水濕之邪多侵襲人體的下部,，心力衰竭患者的 水腫,，多位于人體的下部或下垂部位如雙下肢,，特別是足踝部，長期臥床者,，腰骶部水腫明顯,；心力衰竭患者常反復發(fā)作，心功能不全一旦發(fā)生,，很難逆轉,，更不易徹底治愈，“所有這些都因濕邪為患”,，中醫(yī)治療心力衰竭的過程,，就是治濕的過程。在臨床中辨證運用解表祛濕法,、健脾祛濕法,、化瘀祛濕法、溫腎祛濕法,，療效滿意馮海靈[21]用溫陽利水治療心力衰竭,，60例患者治療組顯效15例,有效12例,無效3例,總有效率92.0%;對照組顯效10例,有效11例,無效9例,總有效率68.0%,兩組比較,差異有顯著性意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組. 組方中附子、黃芪益氣溫陽,澤瀉,、茯苓等利水消腫,益母草活血祛瘀,葶藶子瀉肺平喘,臨床用于慢性心衰證屬心陽虛患者,療效滿意. 2.3專方專藥研究 郭林選[22]通過探討中藥針劑治療慢性心衰的臨床療效,，觀察200例慢性心衰患者，治療組100例應用中藥生脈40毫升和丹紅20毫升稀釋后靜滴,14天為一療程;而對照組則采用西藥抗心衰常規(guī)治療.結果:治療組效果明顯優(yōu)于單純西藥對照組,副作用少,病人易于耐受,心衰緩解率高,、復發(fā)率低,、生活質量提高、生命周期延長.結論:益氣養(yǎng)陰,、活血化瘀針劑合用,能夠改變心衰之后的神經內分泌紊亂及心肌重構,從而達到改善心功能的目的. 龔乃鵑[23]觀察補陽還五湯加味對慢性心力衰竭的治療作用對照組(30例)進行西醫(yī)標準治療,治療組(30例)在西醫(yī)標準基礎上同時加服補陽還五湯加味.在治療前后對心功能狀況進行定.結果治療組在改善癥狀及提高心功能方面明顯優(yōu)于對照組,其差異具有顯著性意義.結論：補陽還五湯加味聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭較單獨西醫(yī)常規(guī)治療療效明顯.鐘樂等[24]觀察強心通脈顆粒治療氣虛血瘀型慢性心衰的臨床療效方法 60例慢性心衰患者隨機分為兩組,一組為對照組30例,采用西醫(yī)常規(guī)治療;另一組為治療組30例,采用西醫(yī)常規(guī)治療加用強心通脈顆粒.觀察兩組患者的總體療效,、心功能等變化.結果 治療組與對照組總有效率分別為86.7%與63.3%,兩組比較有顯著性差異(P＜0.01);心功能變化,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05).結論 強心通脈顆粒治療的慢性心衰患者心功能及癥狀改善明顯,療效確切,值得推廣.李紅[25]觀察參附注射液合瓜蔞皮注射液治療慢性心力衰竭療效.方法:將60例心功能為II、III,、Ⅳ級的患者隨機分為治療組與對照組,對照組根據(jù)心力衰竭常規(guī)治療給藥,治療組在對照組的基礎上,根據(jù)中醫(yī)辯證加用參附注射液合瓜蔞皮注射液.結果:治療組在心功能分級,、采色超聲動圖、生活質量等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05).結論:參附注射液合瓜蔞皮注射液治療心力衰竭有較好的療效.汪濤 [26]觀察參麥注射液治療慢性心力衰竭的療效60例患者隨機分為治療組和對照組,對照組給予常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎上加用參麥注射液,治療14 d,治療前后進行BNP和心臟彩超檢測.結果:兩組患者治療后BNP均下降( P<0.05),、LVEF均升高( P<0.05),但治療組改善的程度優(yōu)于對照組( P<0.05).王東海 董波[27]觀察益氣強心飲對慢性心力衰竭患者的臨床療效.[共選取56例,均在持原有西藥治療基礎上,其中中藥治療組29例給予益氣強心飲口服,8周后進行療效評價.結果中藥治療組在改善慢性心衰中醫(yī)證候,、心功能等方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05) 江秋玉 陳躍飛 白小娟[28] 將患者60例隨機分為治療組與對照組,均予西醫(yī)常規(guī)治療,治療組加服自擬心衰合劑;兩組均以2周為1療程.結果 CHF患者AngⅡ、NE與疾病嚴重程度密切相關,治療后兩組均較治療前顯著下降,組間比較無顯著差異.結論 自擬心衰合劑對CHF時神經體液因子過度激活有一定的干預作用.黃永斌 趙斌 楊近仁[29]觀察參附,、丹紅注射液聯(lián)用治療充血性心力衰竭的療效,。選取96例充血性心力衰竭患者,隨機分為治療組42例,對照組54例。對照組采用強心,、利尿,、擴血管等常規(guī)抗心衰治療;治療組在常規(guī)抗心衰治療的基礎上,加用參附、丹紅注射液靜脈滴注,按心功能(NYHA)改善情況,判斷療效,。結果:治療1個療程后,心功能改善(NYHA)治療組為100%,對照組為84%,。1年后隨訪,治療組心功能良好,復發(fā)率12%,無死亡病例;對照組:復發(fā)率為65%,死亡6例,。結論:在常規(guī)抗心衰治療充血性心力衰竭的同時,加用參附、丹紅注射液,可迅速改善心功能,提高救治成功率,遠期療效較好,。 結語 近年來中醫(yī)藥治療CHF研究取得了豐碩成果,，且報道較多，尤其是在控制癥狀,、改善心功能、降低病死率等方面,，療效顯著,。然而，目前中醫(yī)對心力衰竭的研究缺乏統(tǒng)一的辨證標準以及客觀,、系統(tǒng),、有效的臨床療效評價指標，而使研究結果難于推廣,。其次,，對中醫(yī)藥治療本病的機理研究仍處于較低水平，還需加強中醫(yī)對心衰治療標準化,、客觀化,、規(guī)范化的研究。因此,，今后我們努力的方向是大規(guī)模,、多中心、隨機,、對照的臨床研究,，運用循證醫(yī)學理論，真正促進中醫(yī)學發(fā)展,。 |
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