舟骨骨折是腕骨中較常見的骨折之一,，由于舟骨的大小、形態(tài)和在腕部的特殊位置,，骨折后難以獲得穩(wěn)妥的固定,，加之其特殊的解剖及血供特點，如不及時有效治療可發(fā)生多種并發(fā)癥,，嚴重影響腕關(guān)節(jié)功能,。本文介紹了舟骨骨折的掌側(cè)和背外側(cè)手術(shù)入路，歡迎大家探討,。 掌側(cè)入路可充分顯露手舟骨,，還可避免影響近側(cè)1/2骨端的背側(cè)血供，損傷橈神經(jīng)淺支,。但有損傷靠近手術(shù)野的橈動脈的危險,。此入路所留瘢痕要比背側(cè)入路美觀。 適應(yīng)證 舟骨骨不連的植骨術(shù),。 舟骨近側(cè)1/3切除術(shù),。 橈骨莖突切除術(shù)，或與以上兩項手術(shù)之一同時做,。 舟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。此時通常與舟骨背外側(cè)入路聯(lián)合應(yīng)用,。
患者體位 
▲ 手術(shù)體位 體表標志
在腕掌側(cè)橫紋遠端掌側(cè)摸到舟骨結(jié)節(jié),。 橈側(cè)腕屈肌在腕關(guān)節(jié)水平位于掌長肌腱橈側(cè),，在止于第2,、3掌骨基底之前，緊靠橈動脈的尺側(cè)跨過舟骨,。
切口 
▲ 手舟骨掌側(cè)入路切口。切口以舟骨結(jié)節(jié)為基點,，向近端和遠端延長,，近端延長是在橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈之間進行 神經(jīng)間平面 淺層顯露 將橈動脈與外側(cè)皮瓣一起牽向外側(cè),。 找到橈側(cè)腕屈肌腱并向遠端分離,，切開其表面的屈肌支持帶，將橈側(cè)腕屈肌腱從屈肌支持帶的管中游離出來并將其牽向內(nèi)側(cè),，腕關(guān)節(jié)橈側(cè)掌面即可顯露,。
▲ 將橈動脈和皮瓣向外側(cè)牽開，橈側(cè)腕屈肌腱向內(nèi)側(cè)牽開,，顯露腕關(guān)節(jié)囊的橈側(cè)掌面 深層顯露
切開手舟骨上的胸關(guān)節(jié)囊,，顯示舟骨的遠端2/3部分，手舟骨的前側(cè)為非關(guān)節(jié)區(qū),。 盡量背伸腕關(guān)節(jié)可顯露手舟骨的近端1/3部分,。
▲ 切開關(guān)節(jié)囊，背伸腕關(guān)節(jié),，顯露手舟骨近端1/3關(guān)節(jié)面
危險：血管 如何擴大切口 此切口可向近端有限度擴大。 沿橈側(cè)腕屈肌向近端延長皮膚切口,，找到旋前方肌的遠端緣,，將其從骨面上剝離開，充分顯露橈骨遠端,，可以在此處取骨作移植用,。需要時也可用于橈骨莖突的切除。
極度背伸腕關(guān)節(jié)是顯露舟骨的關(guān)鍵,，可顯露舟骨的近端極,，這是大多數(shù)舟骨骨不連發(fā)生的部位,。 若不能完全確定骨折部位，可在手術(shù)部位放一不透X線的小物體作標記,，行術(shù)中攝片,。 此入路可進行骨移植，但擰入螺釘需要舟骨掌側(cè)和背側(cè)的聯(lián)合入路,。
此入路是一個顯露舟骨的良好而安全的徑路,，其主要缺點是可能會損傷橈神經(jīng)淺支，并可能會干擾舟骨背側(cè)的血供,。 適應(yīng)證 手舟骨骨不連時的植骨術(shù) 手舟骨骨不連的近端骨折塊切除術(shù) 橈骨莖突切除術(shù),，與上述兩種手術(shù)之一同時做。 舟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),，此時通常與舟骨掌側(cè)入路聯(lián)合應(yīng)用,。
體表標志 保持手在解剖位,，可以在前臂外側(cè)摸到橈骨莖突。 術(shù)者將一個手指置于莖突上,，并將前臂旋前,。 “鼻煙窩”是橈骨莖突稍遠端和背側(cè)后下方的一個小凹陷，手舟骨位于“鼻煙窩”的底部,，腕關(guān)節(jié)尺偏時,，手舟骨從橈骨莖突下方滑出而可觸及。 橈動脈搏動可在手舟骨頂端的“鼻煙窩”底部摸到,。
▲ 手舟骨背外側(cè)入路是以“鼻煙窩”為中心作一“S”形切口,，橈神經(jīng)淺支在切口深面 神經(jīng)間平面 不存在真正的神經(jīng)間平面,，因手術(shù)分離是在拇長、短伸肌腱之間進行,，兩者皆由骨間后神經(jīng)支配，神經(jīng)分支已在切口近端進入肌肉,，因此不會引起肌肉的失神經(jīng)支配,。
淺層顯露 
▲ 找到橈神經(jīng)淺支，將其同皮膚一同牽開,，在背側(cè)的拇長伸肌腱和掌側(cè)的拇短伸肌腱之間切開筋膜,。 只要牽拉肌腱觀察拇指動作，即可確認,。 切開兩肌腱間的筋膜,，勿傷及拇長伸肌腱淺面的橈神經(jīng)淺支(感覺支)、橈神經(jīng)在此水平常分成兩支或更多分支,，這此分支在拇長,、短伸肌腱淺面越過時，其徑路常有變異,，在淺層顯露時要注意它們的位置,。
▲ 向背側(cè)牽開拇長伸肌腱,，向掌側(cè)切開拇短伸肌腱，顯露橈動脈及腕背支并予以保護 深層顯露 縱行切開腕關(guān)節(jié)囊,，分別向掌側(cè)及背側(cè)牽開,，顯露橈骨遠端和舟骨近側(cè)端之間的關(guān)節(jié)面。橈動脈牽向橈側(cè),，關(guān)節(jié)囊牽向掌側(cè),。
▲ 切開關(guān)節(jié)囊，顯露手舟骨 危險 神經(jīng)：橈神經(jīng)淺支在此入路中易受到損傷,，因為它直接位于拇長伸肌腱淺面,，當游離該肌腱時易被切斷。一旦損傷會引起痛性神經(jīng)瘤和手背的感覺減退,。 血管：手舟骨的血管及手術(shù)時的注意事項,，參見下圖：
▲ 手舟骨血供，大部分血管由舟骨背側(cè)進入。必須保護這些分支以防舟骨近端骨折塊壞死
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