1. 舟狀骨的解剖特點和血供

2. 入路:

• 開放掌側(cè)入路

• 開放背側(cè)入路

• 開放橈背側(cè)入路

• 經(jīng)皮掌側(cè)\背側(cè)入路

• 關(guān)節(jié)鏡輔助入路

• 帶血運骨移植入路

位于橈骨遠端，80%的軟骨覆蓋

血供

• 橈動脈背側(cè)供給——舟狀骨分支,，腰部背側(cè)嵴進入提供舟骨70-80%血供

• 掌側(cè)血供-橈動脈或掌動脈-供應舟狀骨結(jié)節(jié)遠側(cè)20-30%

• 近側(cè)血供—骨內(nèi)供應-- 近側(cè)骨折后壞死率13%to 50%

• 隱匿發(fā)現(xiàn)骨不連發(fā)生率12%---JOrthop Sci 2006

• 開放掌側(cè)入路

• 開放背側(cè)入路

• 開放橈背側(cè)入路

• 經(jīng)皮掌側(cè),、背側(cè)入路

• 關(guān)節(jié)鏡輔助入路

• 帶血運骨移植入路

1、開放掌側(cè)入路

橈動脈牽向橈側(cè),橈側(cè)腕屈肌牽向尺側(cè)

沿橈舟頭韌帶橈側(cè)切開關(guān)節(jié)囊,顯露舟骨

可使用專用的瞄準加壓裝置進行固定

2,、開放背側(cè)入路

橈腕水平，腕中心Lister結(jié)節(jié)上斜型切口3-4cm,，沿拇長伸肌腱投影

皮膚皮下切開后顯露拇長伸肌腱

掌,、背側(cè)入路比較：

3、開放橈背側(cè)入路

適用于骨不連植骨,，近側(cè)骨塊切除,，切除橈骨莖突，解剖軸固定困難

以鼻煙壺為中心做S型切口,注意分離橈神經(jīng)淺支

橈神經(jīng)淺支分開后,拇長伸和拇短伸肌腱之間切開筋膜

切開筋膜找到橈動脈和腕背支

4,、掌側(cè)經(jīng)皮入路-- Haddad .1998

適用于無移位或輕度移位的骨折---需要透視技術(shù),過伸位

標準位置導針后再一枚用于防旋, 透視下確定正側(cè)斜位

空心鉆后,，測量長度,最后擰入合適長度的無頭加壓釘

掌側(cè)經(jīng)皮入路–穿大多角骨入路，不需要過伸,，因容易進入解剖軸

正側(cè)位標記進針方向

尖刀切開2mm,，投影方向植入克氏針，透視確認方向,，不穿透近端皮質(zhì)

再置入1枚克氏針到遠端皮質(zhì),，測量兩枚克氏針長度差減去4mm

克氏針穿入橈骨防止置釘過程中骨折移位，中空鉆后擰入螺釘

螺釘類型----骨折塊大小,是否經(jīng)皮入路中空設計

螺釘?shù)姆较颉┐蠖嘟枪桥c傳統(tǒng)舟狀骨入路比較

5,、背側(cè)經(jīng)皮入路--Slade.2000

標準正位定位舟狀骨中央軸

Slade JF III,Grauer JN, Mahoney JD: Arthroscopic reduction and ercutaneous fixation of scaphoid fractureswith a novel dorsal technique. Orthop Clin N Am 30: 2000

前臂旋前位—舟狀骨斜位像

掌屈45度舟狀骨環(huán)型像,，中心點為真正軸位\螺釘進針投影

背側(cè)切口,鈍性分離到關(guān)節(jié)囊表面，防止伸肌腱損傷1.1mm克氏針穿到掌側(cè),掌側(cè)抽出伸腕確認位置

復位不滿意,行1,5克氏針撬撥,近端可打入月骨, 遠端垂直舟狀骨軸,反復復位不佳可轉(zhuǎn)行掌\背側(cè)開放如路

• 遠端距離皮質(zhì)2mm ,

• 螺釘長度比測量值小4mm

6,、關(guān)節(jié)鏡輔助復位內(nèi)固定--Whipple9 1992
Arthroscopically assisted reduction andinternal fixation (AARIF)

• 適應癥：無移位

• 禁忌證：移位大于 2 mm, 正位成角大于50°, 側(cè)位成角大于45°,，無合并月骨骨折脫位

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)優(yōu)點：

• 避免的橈舟頭韌帶的剝離和關(guān)節(jié)囊的破壞

• 易于發(fā)現(xiàn)其他合并舟狀骨的韌帶和骨結(jié)構(gòu)損傷

• 減少了骨折斷端血運的破壞、瘢痕形成

• 直視評價骨折穩(wěn)定和復位情況

AARIF掌側(cè)，足夠的大多角骨切除可糾正背側(cè)畸形

Arc Wrist Traction Tower Hillsboro, OR

• 近1/3骨折可在尺中腕入路最佳視野

7,、舟狀骨骨不連的入路和治療

• 骨不連的部位

• 近端血運情況

骨壞死：骨硬化,，囊性變，骨吸收并不意味骨壞死

MR診斷骨壞死：

T1 像的脂肪信號替代

近側(cè)骨不連最常用的技術(shù)---克氏針+碎骨植骨

Merrell GA. J Hand Surg [Am] 2002

• META 分析骨不連采用帶血運骨移植和普通骨移植的愈合率為88% VS 47%

• 采用的基于掌側(cè)入路：旋前方肌骨瓣,、橈骨骨膜瓣

• 目前最常用的背側(cè)入路：第1,，2間室支持帶動脈骨瓣、第2背側(cè)掌腕動脈骨瓣,。

舟狀骨骨不連入路推薦：

1. 腰部骨不連-近端血運好-傳統(tǒng)掌側(cè)入路

2. 近端骨不連-近端血運好-傳統(tǒng)背側(cè)入路

3. 近端骨不連-近端血運差-背側(cè)入路+帶血運骨瓣

4. 腰部骨不連-近端血運差-掌側(cè)入路+帶血運骨瓣

• 背側(cè)入路+基于第1,，2伸肌支持帶血管蒂骨瓣

鼻煙壺方向向Lister結(jié)節(jié)近側(cè)延伸弧形切口

• 橫型切開顯露關(guān)節(jié)囊

• 掌側(cè)入路+第1，2伸肌支持帶血管蒂骨瓣