中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會

《中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識》節(jié)選

糖尿病酮癥（diabetic ketosis,，DK）及糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥,，需進(jìn)行緊急搶救,。

一、診斷思路

對已知有糖尿病史的患者,，存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征（明顯脫水,、酸中毒和意識障礙），診斷并不困難,；經(jīng)查血,、尿糖及酮體后即可確診。對于未提供糖尿病病史,，或癥狀不典型（如腹痛）,，臨床上易于疏忽，應(yīng)警惕本病的可能性,，及時作血糖,、血酮體及尿酮體檢查。

二,、治療流程

1. 評估病情,，建立通道

迅速評估脫水狀態(tài)，建立靜脈通道,。同時采血測血糖,、血酮、電解質(zhì),、血?dú)夥治龅戎笜?biāo),。根據(jù)病情可留置胃管，給予吸氧等相應(yīng)處理。

2. 補(bǔ)充液體

（1）第1h輸入等滲鹽水,，速度為15~20 ml·kg-1·h-1（一般成人1~1.5 L）,。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平,、尿量。

（2）補(bǔ)液量和速度須視失水情況而定,，原則上先快后慢,。要在第一個24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計的液體丟失量，監(jiān)測血流動力學(xué),、出入量,、血糖、血酮,、電解質(zhì)和動脈血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn),。

（3）對于心功能正常的患者前4個h可補(bǔ)充總脫水量的1/3至1/2，如嚴(yán)重脫水的患者可在第1h內(nèi)靜脈輸入1000 ml等滲鹽水,。對合并心腎功能不全者,，補(bǔ)液過程中檢測血漿滲透壓，對患者的心,、腎,、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過多。

（4）血糖≤11.1 mmol/L時,，須補(bǔ)5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療,，直至血酮、血糖均得到控制,。

3.胰島素治療

（1）首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量,，繼以0.1 U·kg-1·h-1速度持續(xù)靜脈滴注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%,，則以0.14 U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注,，以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整，每小時血糖下降4.2~5.6 mmol/L較理想,。

（2）床旁監(jiān)測患者血糖及血酮,，當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度＜0.5 mmol·L-1·h-1時，則增加胰島素的劑量1U/h,。

（3）當(dāng)DKA患者血糖達(dá)到11.1 mmol/L,，可減少胰島素輸入量至0.02~0.05 U·kg-1·h-1，此時靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖,。此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3~11.1 mmol/L之間,，血酮＜0.3 mmol/L。

（4）血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，患者恢復(fù)進(jìn)食后,，可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射,。

4. 糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒

（1）積極補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀治療應(yīng)和補(bǔ)液治療同時進(jìn)行，血鉀＜5.5 mmol/L時,，并在尿量>40ml/h的前提下,，應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀；血鉀＜3.3 mmol/L,，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療,。

（2）糾正酸堿失衡：原則上不積極補(bǔ)堿，避免過量補(bǔ)堿,，僅血pH＜6.9進(jìn)行補(bǔ)堿治療,，可考慮適當(dāng)補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉液，直到pH＞7.0,。靜脈pH應(yīng)每2h測定一次,，維持pH在7.0以上。

5. 嚴(yán)密監(jiān)測

密切觀察生命體征,，記24h出入量,，補(bǔ)液后保持尿量＞2 ml/min為宜。在起初6h內(nèi)每1h檢測血酮,、血糖,，每2h檢測血電解質(zhì)。目標(biāo)24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥,。

6. 誘因和并發(fā)癥治療

積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療,，感染是最常見的誘因，應(yīng)及早使用敏感抗生素（詳細(xì)診治流程見下圖）,。

附圖 糖尿病酮癥酸中毒治療流程

（點(diǎn)擊圖片查看大圖）