 2021年4月19日,，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織編寫的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》在萬眾期盼中出版。新版指南相較上一版指南,，主要有10點(diǎn)更新,，下面讓我們來搶先了解一下，供大家學(xué)習(xí)參考,。  依據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查,，我國(guó)成人糖尿病患病率仍在增長(zhǎng)，升至11.2%,。其中糖尿病人群中2型糖尿病占90%以上,。糖尿病知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）雖然有所改善,，但仍處于低水平,。 糖化血紅蛋白（HbA1c≥6.5%）可作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。但若為妊娠（中,、晚期）,、或患有葡萄糖 6 磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病等,，不能作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn),。 圖1 2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 推薦成年T2DM患者的HbA1c控制目標(biāo)定為<7%。但應(yīng)遵循個(gè)體化原則,。 影響因素分為不可變因素以及可變因素兩個(gè)大類,，九個(gè)小類，提供了相應(yīng)的調(diào)整建議,，以便更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)于患者HbA1c的個(gè)體化管理,。 圖2 成人2型糖尿病患者個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo) 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑和鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑兩類降血糖新藥獲認(rèn)可。 生活方式干預(yù)和二甲雙胍仍然是2型糖尿病患者高血糖的一線治療,。建議一種降糖藥治療而血糖不達(dá)標(biāo)者,，采用2種或3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。也可加用胰島素治療,。 合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）或合并慢性腎臟?。–KD）或心衰的2型糖尿病患者：不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，若無禁忌證,，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑——A級(jí)證據(jù),。 ? 經(jīng)過生活方式+二甲雙胍干預(yù)之后,，若患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰,、慢性腎臟病CKD,，即使HbA1c達(dá)標(biāo)，也建議使用具有明確心血管獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑,。合并CKD的2型糖尿病患者,，如不能使用SGLT2i，可考慮選用GLP-1RA,。 圖3 2型糖尿病診療路徑 ? 在胰島素治療路徑中,，T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo),，盡早（3個(gè)月）開始胰島素治療（A）,。 ? 新指南首次增加雙胰島素類似物----德谷門冬雙胰島素（IDegAsp）。在口服藥治療3個(gè)月后HbA1c≥7%即可起始雙胰島素類似物,，每天1次治療,，于主餐前注射，劑量達(dá)到0.5 U/kg/d 或30~40 U餐后血糖仍控制不佳,，或患者每天有兩次主餐時(shí),，可考慮改為每天注射2次。 圖4 2型糖尿病患者胰島素治療路徑 ? 更新了基礎(chǔ)胰島素的使用方法,。 (1)推薦起始劑量為0.1~0.2U/kg/d。 (2)HbA1c>8.0%者,，可考慮0.2~0.3 U/kg/d起始,； (3)體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2者，可考慮0.3U/kg/d起始,。 (4)基礎(chǔ)胰島素的最大劑量可為0.5~0.6U/kg/d,。 (5 )新的長(zhǎng)效胰島素類似物---德谷胰島素和甘精胰島素U300（300 U/ml）。德谷胰島素半衰期為25h,，作用時(shí)間為42 h,。甘精胰島素U300半衰期為19 h，作用時(shí)間為36 h,。 (6)用于孕期的長(zhǎng)效胰島素類似物----地特胰島素,。 (7 )GLP 1RA與基礎(chǔ)胰島素的復(fù)方制劑---在胰島素使用劑量相同或更低的情況下,，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn),，避免胰島素治療帶來的體重增加等,。 超重和肥胖是T2DM發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，會(huì)增加T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。推薦超重和肥胖的T2DM患者的管理目標(biāo),，是將體重減輕5%到10%，具體的管理方式包括生活方式干預(yù),、藥物,、手術(shù)等。盡量先采用生活方式及藥物治療控制,，如果血糖仍然控制不佳,，建議代謝手術(shù)治療。 TIR又稱葡萄糖達(dá)標(biāo)時(shí)間百分比,，是指24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9～10.0 mmol/L）的時(shí)間（用min表示）或其所占的百分比,，可由持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）數(shù)據(jù)或自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）數(shù)據(jù)（至少每日7次血糖監(jiān)測(cè)）計(jì)算。研究發(fā)現(xiàn)TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥,、心血管疾病的替代標(biāo)記物及妊娠結(jié)局顯著相關(guān),。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究報(bào)道TIR與T2DM患者心血管死亡及全因死亡顯著相關(guān)。TIR國(guó)際共識(shí)推薦T1DM及T2DM患者的TIR控制目標(biāo)為>70%,，但應(yīng)高度個(gè)體化,，同時(shí)關(guān)注低血糖以及血糖波動(dòng)。 ? 所有T2DM患者每年至少進(jìn)行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐測(cè)定(計(jì)算eGFR)（B） ? CKD確診后,，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)一步判斷CKD 嚴(yán)重程度,。 新指南根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）的建議，聯(lián)合CKD分期和白蛋白尿 ?（UACR）分期評(píng)估糖尿病腎病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)查頻率,，將CKD的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)劃分為低風(fēng)險(xiǎn),、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn),、極高風(fēng)險(xiǎn)等4個(gè)等級(jí),，并給予對(duì)應(yīng)的復(fù)查頻率推薦 圖5 CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率 糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物,。 嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識(shí)和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù),。 認(rèn)知功能較低的患者，尤其需要加強(qiáng)防范低血糖,?；颊呷绻形床煊X的低血糖，或出現(xiàn)過至少1次嚴(yán)重3級(jí)低血糖或不明原因的2級(jí)低血糖,，建議重新評(píng)估血糖控制目標(biāo)并調(diào)整治療方案,，降低未來發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn),。 圖6 低血糖分級(jí)圖示 2017年版的指南曾指出,，嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.0）需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液。新版指南中,，推薦僅在pH≤6.9的患者中考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療,。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上,。治療中加強(qiáng)復(fù)查,，防止過量。 · 其它更新要點(diǎn) · ?建議所有的糖尿病患者不要吸煙及使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙,，并盡量減少二手煙暴露 ?糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療部分,，添加每日能量供給表格； ?糖尿病相關(guān)技術(shù)部分,，新添注射技術(shù)和胰島素泵,； ?糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）章節(jié)部分加入人工智能（AI）在DR篩查和分級(jí)診斷的作用，AI篩查系統(tǒng)有望成為DR篩查,、診斷及隨診的重要輔助工具,。 |
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