關注老年T2DM患者降糖藥的個體化選擇

偉大周 2016-08-16

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劉梅林北京大學第一醫(yī)院老年病內(nèi)科

編者按

　　老年人群2型糖尿病（T2DM）患病率明顯增加,。老年T2DM患者常伴發(fā)多種疾病,，往往需聯(lián)合使用多種藥物，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高,，容易發(fā)生低血糖及相關事件,。因此,，應強調(diào)糖尿病管理的個體化，尤應避免發(fā)生低血糖,。老年T2DM患者降糖藥物的選擇應兼顧有效性和安全性,，對于二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑存在使用禁忌或療效不佳的老年患者，瑞格列奈表現(xiàn)出獨特優(yōu)勢,，為老年T2DM患者提供了更多降糖選擇,。

老年T2DM患者的特點

　　60歲以上的老年人糖尿病患病率超過20%^[1]，90%以上為T2DM,，老年T2DM患者糖尿病癥狀較輕或不明顯,，就診時臨床表現(xiàn)多樣，常合并多種疾病,、多種藥物聯(lián)用,、增齡伴隨肝腎功能減退、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高等情況,。老年T2DM患者的主要特點如下：

1餐后高血糖多見

　　大部分中國T2DM患者伴有餐后血糖（PPG）升高,，在流行病學篩查診斷的糖尿病患者中，單純PPG升高患者比例達50％^[2],。老年T2DM人群常見PPG升高,，與早相胰島素分泌缺失相關^[3]。因此,，重塑早相胰島素分泌有助于更好地管理老年T2DM患者的血糖,。

2常伴有腎功能減退

　　研究顯示，中國T2DM患者合并慢性腎功能不全（CKD）比例高達64%,。隨著年齡增長,，糖尿病患者合并CKD比例增高^[4]。因此,，老年T2DM患者選擇降糖藥物時應關注藥物對腎功能的影響,。對合并CKD的老年T2DM患者，某些經(jīng)腎臟排泄的藥物或活性代謝產(chǎn)物清除減少,，容易產(chǎn)生蓄積作用,，使用時需調(diào)整劑量^[5]。

3更易發(fā)生嚴重低血糖

　　低血糖一直是降糖治療中備受關注的問題,。老年糖尿病患者容易發(fā)生低血糖^[6],，低血糖癥狀和體征不明顯，且對低血糖耐受性差,。此外,，使用胰島素、長效降糖藥物,，多種藥物聯(lián)合使用發(fā)生藥物間相互作用,，不規(guī)律食物攝入等均會導致低血糖風險增加^[7-8]。研究顯示^[9],，老年糖尿病患者合并CKD時低血糖發(fā)生率明顯升高,。

老年糖尿病管理需“個體化”

　　老年T2DM患者常伴發(fā)多種疾病、多種藥物聯(lián)用,，容易發(fā)生低血糖及相關事件,。因此，對于老年糖尿病患者,，臨床醫(yī)生應對患者進行綜合評估,，根據(jù)老年T2DM患者特點制訂個體化降糖方案。2013年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）《老年2型糖尿病管理全球指南》和中國2013年版《老年糖尿病診療措施專家共識》中均推薦了老年糖尿病個體化血糖控制目標^[10-11]（表1）,。

表1. 老年糖尿病個體化降糖目標總結(jié)（根據(jù)《老年糖尿病診療措施專家共識》整理）

瑞格列奈在老年T2DM血糖管理中的優(yōu)勢

　　老年人降糖藥物的選擇應兼顧有效性和安全性,，對于二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑療效不佳、不能耐受或存在使用禁忌的老年患者,，在常用的降糖藥物選擇中,，非磺脲類促泌劑瑞格列奈通過與胰島β細胞膜上的特異性受體結(jié)合發(fā)揮促進胰島素分泌作用，能夠重塑早相胰島素分泌,，餐后降血糖作用較快,，在擁有良好控糖效果的同時，低血糖發(fā)生率較低,，對老年T2DM患者表現(xiàn)出獨特優(yōu)勢,，提供了更多降糖治療選擇。寧光教授曾在T2DM患者和健康受試者中對比了瑞格列奈,、格列本脲片,、格列吡嗪片和格列吡嗪控釋片對胰島β細胞分泌胰島素的影響^[12]，結(jié)果顯示,，4種藥物均能不同程度促進早相胰島素分泌,，瑞格列奈組患者早相胰島素分泌水平更高（圖1）。通過重塑早相,，瑞格列奈可顯著降低PPG（3.7~7.2 mmol/L）,、空腹血糖（FPG）和HbA_1c^[13-14]。老年T2DM患者瑞格列奈的藥代動力學與年輕人相似^[15],。研究顯示^[16],，在>65歲的老年患者中，瑞格列奈與格列本脲治療24周后均能明顯改善HbA_1c,，瑞格列奈降低HbA_1c,、FPG更為明顯。在>75歲的亞組中，瑞格列奈降低HbA_1c,、FPG和餐后2小時血糖優(yōu)于格列本脲,。

圖1. 瑞格列奈較磺脲類促泌劑更多改善早相胰島素分泌

　　瑞格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，通過膽汁排泄,，經(jīng)腎臟排泄比例不足8%,，代謝產(chǎn)物無降糖活性，使其具有腎臟安全性高,、低血糖發(fā)生率低的優(yōu)勢,。因此成為美國FDA無CKD禁忌證的口服降糖藥?！?型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識》^[17]推薦,，對于伴有CKD的T2DM患者，瑞格列奈可全程使用,。研究結(jié)果^[16]證實,，瑞格列奈組患者的低血糖事件發(fā)生次數(shù)明顯少于格列本脲組（圖2）。由于在用餐前0~30分鐘服用,，可降低漏餐低血糖發(fā)生風險^[18],。

圖2. 瑞格列奈在老年患者中使用低血糖風險低

結(jié) 語

　　老年糖尿病患病率高，餐后高血糖多見,，常伴有腎功能減退,，容易發(fā)生低血糖及相關事件，因此應強調(diào)糖尿病管理的個體化,，尤應避免發(fā)生低血糖,。老年T2DM患者降糖藥物的選擇應兼顧有效性和安全性，對于二甲雙胍及α-糖苷酶抑制劑存在使用禁忌或療效不佳的老年患者,，瑞格列奈成為適合老年糖尿病特點的優(yōu)選降糖藥物,。

參考文獻