2021年4月19日,，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織編寫(xiě)的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》在萬(wàn)眾期盼中同步發(fā)表于當(dāng)期《中華糖尿病雜志》和《中華內(nèi)分泌代謝雜志》上,。距上一版指南已時(shí)隔三年。這三年里,，國(guó)內(nèi)外2型糖尿?。═2DM）的研究取得了新的重大進(jìn)展，出現(xiàn)了更多有關(guān)糖尿病預(yù)防,、診斷,、監(jiān)測(cè)及治療的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)。為了及時(shí)地傳遞這些最新進(jìn)展,，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐,，改善中國(guó)T2DM患者的臨床結(jié)局，由朱大龍教授作為通訊作者,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的專(zhuān)家們共同修訂完成了《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》,。（圖1） 圖1. 自2003年起，CDS共發(fā)布6版T2DM指南 新版指南共19章,，涵蓋中國(guó)糖尿病流行病學(xué),、糖尿病的診斷與分型、糖尿病的篩查和評(píng)估,、糖尿病的教育和管理,、T2DM綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑等內(nèi)容。（圖2） 相較上一版指南,，新版指南主要有9點(diǎn)更新,。（圖3）  更新要點(diǎn)1： 我國(guó)成人糖尿病患病率升至11.2% 依據(jù)2015至2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在全國(guó)31個(gè)省進(jìn)行的甲狀腺,、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn),，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%(圖4),。  圖4. 中國(guó)糖尿病流行病學(xué)40年變遷更新要點(diǎn)2： 將糖化血紅蛋白（HbA1c）納入診斷標(biāo)準(zhǔn) 2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病，切點(diǎn)為HbA1c≥6.5%,。近年來(lái),，我國(guó)的HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化程度逐步提高。為與WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌,，新指南推薦在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室,，采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法測(cè)定的HbA1c（≥6.5%）可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)（B）。但若患者同時(shí)有鐮狀細(xì)胞病,、妊娠（中,、晚期）、葡萄糖?6?磷酸脫氫酶缺乏癥,、艾滋病等情況,，則只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病。空腹血漿葡萄糖,、75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后的2 h血漿葡萄糖值或HbA1c可單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查,。我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示，僅查空腹血糖,，糖尿病的漏診率較高,，理想的調(diào)查是同時(shí)檢測(cè)空腹血糖、OGTT 后的2 h 血糖及HbA1c,。（圖5） 更新要點(diǎn)3： 新增個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素 HbA1c是反映血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，降低HbA1c可帶來(lái)大血管和微血管的獲益。指南推薦將大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者的HbA1c控制目標(biāo)定為<7%（A）,。但是,，HbA1c控制目標(biāo)還是應(yīng)該根據(jù)個(gè)體的情況來(lái)設(shè)置（B）。本次指南新增了一幅示意圖,，以便更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)于患者HbA1c的個(gè)體化管理（圖6）,。圖中將HbA1c個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定的影響因素分為不可變因素（年齡、病程,、診斷壽命,、合并癥、并發(fā)癥,、對(duì)低血糖等副作用的耐受性）以及可變因素（患者主觀意愿,、資源及支持系統(tǒng)、是否使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物）兩個(gè)大類(lèi),，共九個(gè)小類(lèi),，并提供了相應(yīng)的調(diào)整建議（向左為更為嚴(yán)格,，向右則更為寬松）。 圖6. 成人T2DM患者個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定的主要影響因素更新要點(diǎn)4+更新要點(diǎn)5： 更新高血糖的藥物治療要點(diǎn)及治療路徑 新版指南推薦,，生活方式干預(yù)和二甲雙胍仍然是T2DM患者高血糖的一線治療,，生活方式應(yīng)貫穿始終，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中（如無(wú)禁忌證）（A）,。強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合治療的重要性,，建議'一種降糖藥治療而血糖不達(dá)標(biāo)者，采用2種甚至3種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療,。也可加用胰島素治療（A）',。新版指南基于LEADER、REWIND,、EMPA?REG OUTCOME和CANVAS等關(guān)于胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（GLP?1RA）和鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的最新心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）證據(jù),，推薦合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的T2DM患者,，不論其 HbA1c是否達(dá)標(biāo),，只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上應(yīng)用有ASCVD獲益證據(jù)的GLP?1RA或SGLT2i（A）。新指南明確推薦合并慢性腎臟?。–KD）或心力衰竭的T2DM患者,，不論其 HbA1c是否達(dá)標(biāo),，只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i,。合并CKD的T2DM糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考慮選用GLP?1RA（A）,。（圖7）圖7. T2DM患者高血糖治療的簡(jiǎn)易路徑在胰島素治療路徑中,，T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo),，盡早（3個(gè)月）開(kāi)始胰島素治療（A）,。新指南首次將雙胰島素類(lèi)似物加入其中,，目前上市的雙胰島素類(lèi)似物只有德谷門(mén)冬雙胰島素（IDegAsp）,?？诜幹委?個(gè)月后HbA1c≥7%即可起始雙胰島素類(lèi)似物，每天1次治療,，于主餐前注射,，劑量達(dá)到0.5 U/kg/d 或30~40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時(shí),，可考慮改為每天注射2次,。（圖8）新指南對(duì)基礎(chǔ)胰島素的使用方法做出了更新,。推薦起始劑量為0.1~0.2 U/kg/d。HbA1c>8.0% 者,，可考慮0.2~0.3 U/kg/d起始,；體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2者在起始基礎(chǔ)胰島素時(shí)，可考慮0.3 U/kg/d起始,?；A(chǔ)胰島素的最大劑量可為0.5~0.6 U/kg/d。德谷胰島素和甘精胰島素U300（300 U/ml）是兩種新的長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,。德谷胰島素半衰期為25 h,，作用時(shí)間為42 h。甘精胰島素U300半衰期為19 h,，作用時(shí)間為36 h,。地特胰島素是推薦用于孕期的長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。GLP?1RA與基礎(chǔ)胰島素的復(fù)方制劑本次也被寫(xiě)入新指南,。復(fù)方制劑在胰島素使用劑量相同或更低的情況下,，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn),，避免胰島素治療帶來(lái)的體重增加等不良反應(yīng),。更新要點(diǎn)6： 新添T2DM患者體重管理章節(jié) 超重和肥胖是T2DM發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖,，肥胖進(jìn)一步增加T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。體重管理不僅是T2DM治療的重要環(huán)節(jié)，還有助于延緩糖尿病前期向T2DM 的進(jìn)展,。指南推薦超重和肥胖的T2DM患者的管理目標(biāo),，是將體重減輕5%到10%（A），具體的管理方式包括生活方式干預(yù),、藥物,、手術(shù)等。盡量先采用生活方式及藥物治療控制,，如果血糖仍然控制不佳,，建議代謝手術(shù)治療（B）。更新要點(diǎn)7： 將葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）納入血糖控制目標(biāo) 本次指南將TIR納入血糖控制目標(biāo)（B）,。TIR又稱(chēng)葡萄糖達(dá)標(biāo)時(shí)間百分比,，是指24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9～10.0 mmol/L）的時(shí)間（用min表示）或其所占的百分比，可由持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）數(shù)據(jù)或自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）數(shù)據(jù)（至少每日7次血糖監(jiān)測(cè)）計(jì)算,。多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥,、心血管疾病的替代標(biāo)記物及妊娠結(jié)局顯著相關(guān)。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究報(bào)道TIR與T2DM患者心血管死亡及全因死亡顯著相關(guān)。2019年發(fā)布的TIR國(guó)際共識(shí)推薦T1DM及T2DM患者的TIR控制目標(biāo)為>70%,，但應(yīng)高度個(gè)體化,，同時(shí)關(guān)注低血糖以及血糖波動(dòng)。更新要點(diǎn)8： 更新CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率 推薦所有T2DM患者每年至少進(jìn)行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐測(cè)定(計(jì)算eGFR)（B）CKD確診后,，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）進(jìn)一步判斷CKD 嚴(yán)重程度,。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）建議聯(lián)合CKD分期和白蛋白尿（UACR）分期評(píng)估糖尿病腎病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)查頻率。新指南據(jù)此制定出相似的圖表,，根據(jù)相關(guān)指標(biāo),，將CKD的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)劃分為低風(fēng)險(xiǎn),、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn),、極高風(fēng)險(xiǎn)等4個(gè)等級(jí),，并給予對(duì)應(yīng)的復(fù)查頻率推薦（圖9）圖9. 按eGFR和UACR分類(lèi)的CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率 更新要點(diǎn)9： 增設(shè)低血糖分級(jí) 關(guān)于低血糖分類(lèi)，本次指南增設(shè)了低血糖分級(jí),。（圖10）糖尿病患者血糖<3.9mmol/L,，即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物,。嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識(shí)和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù),。認(rèn)知功能較低的患者,，尤其需要加強(qiáng)防范低血糖。患者如果有未察覺(jué)的低血糖,，或出現(xiàn)過(guò)至少1次嚴(yán)重3級(jí)低血糖或不明原因的2級(jí)低血糖,，建議重新評(píng)估血糖控制目標(biāo)并調(diào)整治療方案，降低未來(lái)發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn),。 參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì), 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中華糖尿病雜志, 2021. 13(4): 315-409.
*本文轉(zhuǎn)載自諾和諾德醫(yī)學(xué)資訊
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