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作者：莫孟群 單位：莫孟群 廣西河池地區(qū)第一人民醫(yī)院 宜州 543600 關(guān)鍵詞： 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)9905118 糖尿病腎病(DN)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病情常呈進(jìn)行性發(fā)展,，直至腎功能衰竭,，是糖尿病致死的原因之一。近幾年來中醫(yī)藥在診治DN方面取得了顯著進(jìn)展,，現(xiàn)從本病病因病機(jī),、辨證治療、基本方加減及固定成方治療綜述如下,。 1 對病因病機(jī)的認(rèn)識 關(guān)于本病的病因病機(jī),，歷代醫(yī)家認(rèn)為與稟賦不足，勞倦內(nèi)傷,，腎元虧虛有密切關(guān)系,。如《圣濟(jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷,，腎主水,，腎氣虛衰，氣化失常,，開闔不利,，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”。呂仁和認(rèn)為DN的發(fā)生主要與消渴病治療不得法,，陰津持續(xù)耗傷導(dǎo)致腎水不足,，陰虛陽亢而致腎元封藏失司有關(guān),。早期尿量多，頭昏眼花,；陰虛耗氣,，氣陰兩虛，腎氣不固,，精微外泄,，故尿多尿濁；陰損及陽,，陰陽兩傷,，精微外泄而水液停滯，而見尿濁水腫,；病情繼續(xù)發(fā)展,，腎臟勞衰，腎用失司,，氣血俱傷,，脾腎失養(yǎng)，血脈運(yùn)行不暢,，濁毒內(nèi)停，腎元衰敗,，五臟受損,，三焦受阻，升降失常,，水濕泛溢而致氣機(jī)逆亂而出現(xiàn)關(guān)格危重之癥[1],。時(shí)振聲教授認(rèn)為DN的基礎(chǔ)是陰虛，氣陰兩虛,，結(jié)果必然向陰陽兩虛轉(zhuǎn)化,，因此，病機(jī)的演變規(guī)律為陰虛,，氣陰兩虛,，而至陰陽兩虛，標(biāo)實(shí)有風(fēng)寒,、風(fēng)熱,、濕熱、水濕,、氣滯,、血瘀、濁毒等[2],。高彥彬認(rèn)為本病發(fā)病初期,，陰虛為本,，涉及肝腎，肝腎陰虛,，日久陰損氣耗,，以致腎氣虛損，導(dǎo)致氣陰兩虛,；病變后期,，陰損及陽；晚期腎陽衰敗,，濁毒內(nèi)停,，而氣虛血瘀貫穿本病始終。在整個(gè)病程中伴有肝郁氣滯,，肺胃燥熱,，下焦?jié)駸幔禎褡铚?，血虛失養(yǎng)等兼夾證候[3],。王洪忠認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是糖尿病腎病的一個(gè)特點(diǎn)，患者血液常處于高凝,、高粘狀態(tài)[4],。祝認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)較為復(fù)雜，早期病變多為氣陰兩傷,，瘀血阻絡(luò),，腎失封藏；日久則脾腎俱損,，陰陽兩虛,，夾有瘀血和水濕潴留，泛濫肌膚,。甚則腎陽衰敗,，濁毒內(nèi)停，耗傷氣血,，或寒飲不化,，上凌心肺之危象[5]。楊麗珍通過38例DN患者觀察,，認(rèn)為DN病機(jī)特點(diǎn)以脾腎(肝腎)氣陰兩虛夾瘀血為主[6],。張福生認(rèn)為瘀血是糖尿病腎病發(fā)生的根源，同時(shí)由于濕濁溺毒內(nèi)停,，阻遇氣機(jī)升降,，使病情進(jìn)一步加重而或惡性循環(huán)[7]?？傊?，對本病的病因病機(jī)為消渴病后陰津耗損,，氣陰兩虛，陰損及陽,，陰陽兩虛,，病情由輕及重轉(zhuǎn)化，并涉及肝脾肺腎諸臟,，病程發(fā)展中常有瘀血,、水濕、痰濁等標(biāo)實(shí),。 2 臨床治療 2.1 辨證治療 糖尿病之腎虛,、歷代醫(yī)家無不注重腎水，由于DN患者腎臟損害的程度不同,，臨床表現(xiàn)亦不同,。呂仁和等認(rèn)為糖尿病腎病應(yīng)分早、中晚三期辨證治療,，早期分4型辨證：肝腎陰虛型,，治以生地黃、何首烏,、黃精,、山茱萸、黃連,、二至丸,、丹參等主藥；肺腎陰虛型,，治以沙參、麥冬,、玄參,、生地、地骨皮,、丹參等為主藥,；陰陽氣虛型，治以黨參,、當(dāng)歸,、生地、女貞子,、金櫻子,、芡實(shí)、丹參等為主藥,；脾腎陽虛型,，治以黃芪,、當(dāng)歸、芡實(shí),、金櫻子,、肉桂、川芎等為主藥,。各型均可兼見瘀血,、氣郁、熱結(jié),、燥熱,、濕熱、濕毒等邪實(shí)證,。中晚期分5型,，Ⅰ型為氣血陰虛、濁毒內(nèi)留,，治以太子參,、生地黃、當(dāng)歸,、白術(shù),、熟大黃、玄明粉等藥,；Ⅱ型氣血陽虛,、濁毒內(nèi)留，治以紅參,、黃芪,、當(dāng)歸、川芎,、附子,、熟大黃等藥；Ⅲ型為陰陽氣虛,、濁毒內(nèi)留,，治以黨參、當(dāng)歸,、芡實(shí),、女貞子、丹參,、熟大黃,、附子等藥；Ⅳ型為肺腎氣虛、濁毒內(nèi)留,，治以沙參,、麥冬、五味子,、冬蟲夏草,、苦杏仁、熟大黃等,；Ⅴ型為心腎氣虛,、濁毒內(nèi)留，治以太子參,、麥冬,、五味子、川芎,、丹參,、熟大黃、葶藶子等藥,；治療DN 568例,，結(jié)果IDN 268例全部有效，中期200例,，有效率95%,，晚期100例，有效率70%[8],。高彥彬等根據(jù)DN本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn),，分為肝腎氣陰兩虛型，治以滋補(bǔ)肝腎,、益氣養(yǎng)陰,、兼以活血，基本方生地,、枸杞子,、太子參、山萸肉,、元參、葛根,、丹參,、花粉；脾腎氣陽兩虛型,，治以補(bǔ)益脾腎,、利水消腫、兼以活血，基本方黨參,、黃芪,、豬苓、茯苓,、仙靈脾,、生地、澤瀉,、澤蘭,、木瓜、丹參,；心腎氣陽兩虛型,，治以益氣養(yǎng)心、通陽利水,、兼以活血,，基本方人參、麥冬,、五味子,、桂枝、豬苓,、伏苓,、澤瀉、葶藶子,、丹參,。如兼有肝郁氣滯加柴胡、枳殼,、枳實(shí),；兼血虛加當(dāng)歸、黃芪,；兼肺胃燥熱加石膏,、知母；兼下焦?jié)駸峒邮?、生地榆,、萆等?？傆行?2%,，其中早期(Ⅰ期)有效率90.9%，臨床期(Ⅱ期)有效率71.4%,，腎衰期有效率68.9%[3],。張史昭等認(rèn)為血瘀陰絡(luò)為DN的一大特點(diǎn)，治療應(yīng)注重活血化瘀，分為氣陰兩虛型和陰陽兩虛型,，氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰,、行瘀通絡(luò)，藥用黃芪,、太子參,、干地黃、懷山藥,、地骨皮,、丹參、玄參,、麥冬,、山庚肉、絲瓜絡(luò)等,；陰陽兩虛型治以滋陰補(bǔ)陽,、行瘀通絡(luò)、藥用淡附子,、煨益智仁,、絲瓜絡(luò)、肉桂,、生地,、熟地、丹參,、懷山藥,、茯苓、澤瀉,、山萸肉,。治療DN 33例，結(jié)果顯效6例,，有效14例,，無效9例，死亡4例[9],。時(shí)振聲將本病分為氣陰兩虛型,，選用參芪地黃湯，偏氣虛選用五子衍宗丸加參芪,，偏陰虛選用大補(bǔ)元煎加減,；脾腎氣虛型，選用水陸二仙丹合芡實(shí)合劑加減,，補(bǔ)中益氣湯加味,；肝腎陰虛型，選用歸芍地黃湯,、六味地黃湯合二至丸加減,；陰陽兩虛型，選用桂附地黃湯,、濟(jì)生腎氣,、大補(bǔ)元煎加龜板膠、鹿角膠,、淫羊藿等[10],。 2.2 基本方加減治療 唐光鈺認(rèn)為DN病機(jī)重點(diǎn)在腎虛痰瘀，結(jié)合主要癥候及體征,，分為氣陽俱虛,、痰瘀交結(jié)型(A型)和氣陰俱虛、痰瘀交結(jié)型(B型),，自擬糖腎益泰湯(黃芪,、山藥、丹參,、天花粉,、地骨皮、生地,、玄參,、豬苓、茯苓,、當(dāng)歸,、蒼術(shù)、川芎,、葛根,、仙靈脾、補(bǔ)骨脂,、制首烏,、枸杞子)為基本方，A型者,，仙靈脾,、補(bǔ)骨脂用大劑量，首烏,、枸杞宜小劑量,；B型者，首烏,、枸杞大劑量,，仙靈脾,、補(bǔ)骨脂用小劑量，配合復(fù)方丹參針靜注及清淡低鹽飲食,，絕對戒酒及房事,，治療DN22例，結(jié)果總有效率95.5%[11],。陳思蘭報(bào)道用滋陰補(bǔ)腎,、活血化瘀(黃芪、黃精,、生地,、熟地、茯苓,、枸杞子,、澤瀉、紅花,、丹參,、川芎)為基本方，配合降糖藥及飲食控制,，治療終末期DN患者40例,，結(jié)果患者尿蛋白、尿素氮,、肌酐,、膽固醇、甘油三脂,、纖維蛋白原,、全血比粘度(高切)、全血比粘度(低切)改善非常顯著[12],。張福生認(rèn)為瘀血是DN發(fā)生的根源,，自擬大黃化瘀湯(大黃、川芎,、丹參,、益母草、水蛭)為基本方,，氣陰兩虛加黨參,、黃芪、麥冬,、五味子,；陰虛重者加生地、沙參,；陽虛重者加仙茅,、仙靈脾,、淫羊藿；水腫明顯加澤瀉,、桑白皮,、車前子。配合降糖藥及低蛋白飲食,，治療DN伴腎功能不全29例，結(jié)果使患者血壓,、尿蛋白定量有不同程度降低,，尿素氮、肌酐下降有明顯效果[13],。藍(lán)光明應(yīng)用加味玉液湯(生地,、生黃芪、麥冬,、玄參,、葛根、淮山,、太子參,、丹參、花粉,、五味子,、知母、山萸肉,、雞內(nèi)金,、水蛭粉、仙靈脾),?！叭唷卑Y明顯加生石膏、寒水石,；便秘加大黃,、枳實(shí)；氣虛加人參,、白術(shù),；雙目干澀加石斛夜光丸；腰膝酸痛,、四肢麻木加牛膝,、全蝎、烏梢蛇,；尿頻急加小薊,、茜草,、滑石等，控制飲食,，戒煙酒及避免用腎毒藥物,，口服達(dá)美康、開搏通控制血糖,，治療早中期DN31例,，結(jié)果血糖、血脂,、24h尿蛋白有明顯改善效果,，總有效率為93.6%[14]。陳艷等采用加味參芪地黃湯(生地,、山藥,、山萸肉、云茯苓,、澤瀉,、丹皮、生地黃,、太子參,、丹參、紅花,、白茅根,、益母草)，兼脾虛濕困加蒼術(shù),、白術(shù),、砂仁；兼燥熱加石膏,、知母,、地骨皮；水腫加車前子,、澤瀉,、云茯苓；失眠加夜交藤,、酸棗仁,、百合；眼底有新鮮出血者去紅花,、丹參,、益母草、加三七粉,、生地,，治療DN42例,，結(jié)果癥狀、體征,、尿蛋白定性和定量與治療前差異有顯著性(P<0.05),，總有效率88.1%[15]。王洪忠等以益氣活血,、健脾利濕法,，用自擬方(生地黃、赤芍,、當(dāng)歸,、丹參、益母草,、黨參、白術(shù),、茯苓,、澤瀉、山藥,、玉竹)加減,，配合必要的西藥治療糖尿病腎病26例，總有效率73.1%[4],。張?zhí)m等予益氣養(yǎng)陰活血(主要藥物：人參,、黃芪、黃連,、玄參,、麥冬、葛根,、丹參,、赤芍等)為基本方，治療DN13例,，治療期間停服降糖藥,，適當(dāng)控制飲食，療程6周,，結(jié)果尿蛋白轉(zhuǎn)陰或減少,，好轉(zhuǎn)率為84.6%[16]。溫化斌在分期辨證思路指導(dǎo)下,，通過45例DN治療觀察,，辨證分為腎氣陰陽兩虛型、腎陰陽兩虛型,，兩型均可夾氣滯,、血瘀,、濁毒。采用基本方Ⅰ號：黃精,、太子參,、生地、生大黃等,；基本方Ⅱ號：黃芪,、熟地、淫羊藿,、生大黃等,，結(jié)果總有效率77.8%[17]。筆者采用益氣養(yǎng)陰,，活血化瘀法(太子參,、黃芪、生地,、山萸肉,、玄參、山藥,、茯苓,、花粉、澤瀉,、丹參,、赤芍等)治療早期DN獲得滿意效果。 2.3 固定成方治療 高彥彬等用中藥糖腎寧口服液(生黃芪,、太子參,、生地黃、芡實(shí),、金櫻子,、山茱萸、川芎,、丹參,、水蛭、澤瀉,、大黃等組成),，口服糖適平及控制飲食，對早期DN進(jìn)行治療觀察,，并與單純西藥治療作對照,，結(jié)果治療組在改善DN患者臨床癥狀、降低血糖、糖化血紅蛋白,、血肌酐,、減少尿蛋白、尿白蛋白,、調(diào)節(jié)內(nèi)生肌酐清除率,、降低血尿β2-微球蛋白、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等優(yōu)于對照組,，總有效率90.0%[18],。呂仁和等用“止消通脈寧”(人參、生地黃,、南沙參,、生大黃、三七等)治療早期,、中期DN102例,，總有效率為88%[19]。楊麗珍自擬益腎方口服液(由黃芪,、益母草,、熟地黃、丹參,、山茱萸,、山藥,、茯苓,、丹皮、澤瀉),，口服降糖藥及復(fù)方丹參注射液靜滴,，治療DN(4期)38例，并與單純西藥組作對照,，結(jié)果治療組在減少尿蛋白,，改善腎功能，調(diào)節(jié)脂肪代謝和改善血液流變學(xué)狀態(tài)方面療效均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)[6],。林蘭等用降糖通脈飲膠囊(生地黃,、黃芪等益氣養(yǎng)陰、活血化瘀藥物組成)治療DN34例,，結(jié)果服膠囊后血尿素氮,、肌酐、24h尿蛋白定量明顯下降,，臨床癥狀改善[20],。 綜上所述，中醫(yī)藥治療DN取得了可喜的進(jìn)展，有著很廣闊的前景,。目前,，在病因病機(jī)上有了進(jìn)一步認(rèn)識和研究。在辨證分型基礎(chǔ)上,，突出應(yīng)用益氣養(yǎng)陰,、活血化瘀藥物，療效顯著提高,。在專方專藥方面,，從古籍和臨床實(shí)踐，尋找有效方劑,，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),，科研方法，研制出高效,、長效,、無副作用、服用方便的治療DN藥物,。因此,，我們要充分利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證與辨病的優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法,，統(tǒng)一本病中醫(yī)辨證類型和療效標(biāo)準(zhǔn),，以利于交流和學(xué)習(xí)，積極拓寬篩選更有效的方劑,，進(jìn)一步提高療效,，乃是我們今后努力的方向。 參考文獻(xiàn) 1 呂仁和,，高彥彬,，王越.糖尿病腎病臨床研究述評.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1994,；17(2)：2 2 馮建春.時(shí)振聲教授治療糖尿病腎病學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn).第二屆糖尿病國際學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.北京：中國中醫(yī)藥出版社,，1996：103 3 高彥彬，易京紅.中醫(yī)藥辨治糖尿病腎病100例臨床分析.中醫(yī)雜志,，1991,；(7)：31 4 王洪忠，占永力.益氣活血健脾利濕治療糖尿病腎病26例.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),，1992,；15(1)：59 5 董振華，季元.祝湛予治療糖尿病慢性并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)雜志,，1997,；(1)：12 6 楊麗珍.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病38例療效觀察.新中醫(yī),，1998；(9)：11 7 張福生.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病伴腎功能不全29例.浙江中醫(yī)雜志,，1994,；(12)：545 8 呂仁和，王越,，張子業(yè).糖尿病分期辨治568例臨床分析.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào),，1994；(9)：399 9 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