(五)其他措施

西藥中也有試用抗凝胰激肽原治療DN,C肽和胰島素聯(lián)

合應(yīng)用干預(yù)1型糖尿病DN者,雖尚未經(jīng)網(wǎng)際公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)方法證實(shí),但在目前有效防治DN方法匱乏之時,值得關(guān)注,。

此外糖尿病患者同時伴有腎病并非都是DN,部分患者糖尿病和原發(fā)性腎小球腎炎可同時存在,據(jù)國外統(tǒng)計資料,兩者的重疊率可達(dá)30%,。因此對于那些糖尿病病程較短,腎臟損害卻較明顯,不符合DN發(fā)病規(guī)律的患者還有必要通過腎活檢等檢查明確是否是糖尿病與原發(fā)性腎炎合并存在,而有必要采取針對性治療措施。

第二節(jié)  早期糖尿病腎病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

糖尿病腎病,主要原因系糖尿病未能及時調(diào)治,或失治,、誤治或久治不愈,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),陰陽氣血虧虛而發(fā)病,。其起病較緩,正氣漸耗,故病證多以虛為主,病變臟腑多以腎脾為主。所及病理則涉及水谷精微的代謝障礙,如《丹溪心法》中所述:“大人之所以得其性命者,水與谷而已,水則腎主之,谷則脾主之,惟腎虛則不能行水,惟脾虛則不能制水,胃與脾合氣,胃為水谷之海,又因虛不能傳化焉,故腎水泛溢,反得以漬脾土,于是三焦停滯,經(jīng)絡(luò)壅塞……”,若病不得治,陰損及陽,脾腎兩虛,氣化無力,陽衰陰盛,濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)化毒,濁毒壅塞三焦,則至關(guān)格之危候,?？梢娫缙谔悄虿∧I病的中醫(yī)病機(jī)多以虛為主,或虛實(shí)夾雜。病及臟腑則以脾腎為主而旁及他臟,。

究其原因,所謂早期,實(shí)際上大部分病人已經(jīng)歷了較長的糖尿病階段,往往已經(jīng)累及多個臟器,因此難以用一元論詮釋病變機(jī)轉(zhuǎn),。

目前中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究雖然已現(xiàn)較好苗頭,但尚無大的突破,其中一個主要原因就是與對本病病機(jī)的認(rèn)識仍多限于消渴病不愈,病久及腎的理論不無關(guān)系。由于認(rèn)為腎虛蒸騰氣化不利,升清降濁失職是發(fā)病的關(guān)鍵,因此治療上亦以補(bǔ)腎或脾為中心,兼顧瘀血痰濁水濕等,然而這種觀點(diǎn)可能尚欠全面而難以切中本病早期特殊病機(jī)之關(guān)鍵,。相對消病病因的多元性而言,雖然DN的病因呈現(xiàn)出一定的單一性,即消渴病變是其直接病因,但其病機(jī)轉(zhuǎn)變卻并不單一,而是形成了相關(guān)臟腑間互為因果的動態(tài)的病理循環(huán),在演變過程中不斷加重病情,。古人由于歷史條件所限,對本病的認(rèn)識較為粗略,而且多是從外觀形態(tài)的變化去辨識,如《圣濟(jì)總錄》中有:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,開闔不利,能為水腫”。病至此階段,治療則按水腫論治,這種學(xué)術(shù)思想影響延續(xù)至今,導(dǎo)致目前中醫(yī)治療DN時,其法則方藥無異于辨治,。

原發(fā)性腎臟疾病如“水腫”等病,雖不悖于異病同治的辨證論治思想,但兩者的病因和病理畢競有其各自的特殊性,決定了中醫(yī)藥治療DN和治療原發(fā)性的腎臟疾病還是有區(qū)別的,如許多有效的治療腎炎蛋白尿的方是由具有類激素樣作用的中藥組成的,而這類的方藥就并不太適用于高血糖DN的病人,因此只偏重于治療,前疏于對其具體的病因機(jī)轉(zhuǎn)的特點(diǎn)做深入研究,尤其對其從糖尿病發(fā)展到早期腎臟病變過程中特殊性病理活動規(guī)律認(rèn)識不清,則治療上難有突破,因此極有必要對這一環(huán)節(jié)進(jìn)行深入探討,以從整體上和相關(guān)臟腑的動態(tài)演變中掌握其病變早期特殊病機(jī)規(guī)律,。

一、渾濁毒內(nèi)蘊(yùn),。

王肯堂曾在《證治準(zhǔn)繩·消癉》中指出:“腎消者…,+…,中消之傳變”,從多年的臨床實(shí)踐來看,糖尿病早期確實(shí)以渴飲多食等胃熱傷津證候?yàn)槎?熱盛則耗氣傷陰,尤其脾氣易受損耗,若失治或誤治,繼致氣虛不運(yùn)而不能散精反化生瘀濁,蘊(yùn)熱釀毒則必然累及他臟而變證叢生,。李東垣在論及脾胃虛損引發(fā)陰火時論云:“既脾胃虛衰,元?dú)獠蛔?而心火獨(dú)盛,心火者,陰火也,起于下焦,其系于在論述所生之火的病機(jī)時又指出“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位,脾胃氣虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣,榮血大虧,”(《內(nèi)外傷辨惑論·食勞倦論》)?？梢娖⑻搫t健運(yùn)失司,或素嗜肥甘厚味,釀生血濁之邪,作為疾病的病的病理產(chǎn)物,，如未能及時祛之,則所生的瘀血濁熱又作為一新的病機(jī)因素,易釀生濁毒而再耗損正氣,如果濁毒阻瘀腎絡(luò),氤氳不散,同時又易濁毒化火而灼擾腎精,封藏不固,必精血下泄或漏微不止,如《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》中所述“是熱也,乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸而燥熱,。”可見濁毒內(nèi)蘊(yùn)是貫穿于整個病情的發(fā)展過程中,加重病情并形成惡性循環(huán)的啟變要素,。

二,、心腎不交

有關(guān)腎在本病中的作用的研究所論甚豐,如腎虛不藏,或腎水不足,水不涵木,相火妄動都可能導(dǎo)致封固失司,而精微漏下之機(jī)制已為眾知。然而對心在本病中的變化和影響則很少深究,，其實(shí),，二者關(guān)系密切,生理上心腎相交,如《華佗·中臟經(jīng)》中坎離述:“火來坎戶,水到離局,陰陽相應(yīng),方乃平和?！苯沂玖诵难I精之間在病情發(fā)展過程中的相互作用不可低估,從本病傳變的過程和臨床表現(xiàn)分析,病變機(jī)制為胃熱下流,釀下焦?jié)駸醾I,腎水不足,陰火上沖又引動心火;加之現(xiàn)代人競爭激烈,心理壓力大,易心陰暗耗,心火內(nèi)郁,陰不斂陽,均可致心腎不交,使病人常出現(xiàn)囗干心煩,心悸寐欠安;又或因房勞過度,或久病入絡(luò),腎氣內(nèi)耗,封藏不固則精微漏下,。

三、脾不攝納

如果將腎失固藏作為糖尿病腎病病變的先天之因,那么脾氣虛而失統(tǒng)攝,則是本病發(fā)病之重要的后天因素,。糖尿病久病消耗,飲食失調(diào)等積久日漸而致的損傷,是導(dǎo)致脾氣統(tǒng)攝及其對清氣的升托之功能減弱的重要因索,脾失攝納升清,則精微漏下,。因而不散精反生瘀濁所化生的濁毒之邪,耗氣傷陰,損傷腎絡(luò),也是糖尿病腎病之微量白蛋白等精微物質(zhì)漏失主要病機(jī)之一?？梢娋又兄魍翞樯碇畼袡C(jī)的脾胃病變,在由消渴病至早期DN的病機(jī)過程中多貫穿其間,并起到源流和橋梁的作用

四,、氣陰兩虛,因虛至實(shí)

消渴病病久必耗氣傷陰,致氣陰兩虛,此氣虛即脾氣虛,此陰虛即腎陰虛。病家或勞傷脾氣,或熱邪耗傷睥氣,脾氣虛則不能化水谷精微,失其攝納,氣血不足,則五臟失養(yǎng),先天失充;若消渴傷陰津,腎陰被耗,則上不能充髓海,下不能藏精,導(dǎo)致脾不斂精腎不藏精,則精微漏下而見蛋白等不止,。

消渴日久,多致氣陰兩虛,氣虛帥血無力,、陰虛血脈滯澀,陽虛則寒凝血脈,均可致瘀血內(nèi)生;而脾虛則不能為胃行其津液,停而為濕;腎主水,主津液,腎氣衰弱,津液失去溫化和升發(fā),升降出入廢則停滯體內(nèi)而生成痰濕。張景岳曾指出:“五臟之疾俱能生痰,，故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎…;·…:痰即津液,無非水谷所化·…,.…若化失其正,則臟腐病津液敗而血?dú)饧闯商迪选?。痰濁即?則易助虐消渴諸因,如疲濕瘀血化熱,則可火熱傷陰,或舊血不去,新血不生,更致陰血虧耗,血液黏滯而變生諸證,形成虛實(shí)相生的惡性循環(huán),?？梢?早期糖尿病腎病是因消渴病經(jīng)久不愈所致的臨床以漏微、尿頻,、乏力腰酸等表現(xiàn)正氣虛損為主要特征的病證,病位主要在脾腎,還可關(guān)及心肝等多個臟,又常兼因虛而化生濁毒痰瘀等病邪,。從其病理發(fā)展的一般規(guī)律看,病至本階段病性多虛實(shí)夾雜,加之病人的個體差異亦很大,臨床還應(yīng)綜合分析,方能確鑿病機(jī)。

第三節(jié)  早期糖尿病腎病的辨證論治

加強(qiáng)DN早期的防治是目前有效控制DN的的關(guān)鍵,因此x

病的早期發(fā)現(xiàn)和治療極為重要,必須從糖尿病一開始就著手針對腎病的防治,而現(xiàn)代科學(xué)監(jiān)測手段的發(fā)展,如微量尿白蛋白的測定,為中醫(yī)藥的早期治療提供了必要的條件,。中醫(yī)對本病的治療方法較多,療效亦具較大優(yōu)勢,臨證時應(yīng)視具體情況選擇,。本病早期就已病及多臟,故其臨床特點(diǎn)是往往以數(shù)臟病癥狀相兼而見為多。臨證時把握病機(jī)的動態(tài)變化,準(zhǔn)確定性定位的辨

效治療的關(guān)鍵,而臨床治療的實(shí)踐又能反過來驗(yàn)證和完善新的病理理論,如腎病治腎固然重要,但對于考慮其病久損及多臟的特點(diǎn),耒而顧之,尤其要重視脾土的保護(hù),。

《圣濟(jì)總錄篡要》中在消渴后水腫篇中有:“脾土也,土氣弱則不能制水,消渴飲水過多,脾土受濕而不能有所制,則泛溢于皮膚肌肉之間,聚為浮腫脹滿而成腫,。”無論是補(bǔ)益肝腎還是活血利水,尤其是在病屬陰陽氣血俱損,兼癥雜亂時,調(diào)理中焦是用藥的基礎(chǔ),正如尤在涇所論:“欲求陰陽和者,求之于中氣”,。對于早期糖尿病性腎臟病變的中醫(yī)治療,法宗辨證論治,但針對其早期的特點(diǎn),治療上還要突出二大方面,一是收斂固澀:消渴病脾腎兩虛,腎虛不藏,、脾虛不攝,亦可至精微流失而見大量的蛋白尿,多伴有夜尿頻繁,或脾腎不足癥或無明顯癥狀。治療藥物選芡實(shí),、覆盆子,、五味子,、沙苑子、金櫻子等以截流固源;二是祛邪扶正:在消渴病至腎病的過程中虛實(shí)交替互生,濕濁瘀毒夾雜其中,因此兼施化濁,、利濕,、活血、化痰等法必不可少,藥如土茯苓,、白花蛇舌草,、薏苡仁、車前子,、益母草等,。權(quán)衡標(biāo)本,因機(jī)而變,隨證治之

一、治療方法

(一)脾腎不足,濁毒內(nèi)蘊(yùn)

[癥狀]身重乏力,夜尿頻繁,尿多渾濁多泡沫,乏力納呆,心

煩寐差,口千不欲飲,口苦或黏或苦,大便干燥或不爽,或伴外陰瘙癢,疔瘡腫痛,。舌暗紅或紫嫩,苔黃而干或黃膩,脈沉滑或濡,。

[治則]化濁解毒,健脾益腎

[方藥]化濁解毒扶正飲加減。黃連10g,蒼術(shù)15g,衛(wèi)茅

15g,佩蘭10g,生地黃25g,生黃芪25g,木瓜20g,荔枝核10g,薏苡仁25g,丹參20g,葛根20g,首烏25g,茯苓20g,。

[方義]方中以黃連,、佩蘭化濁解毒清熱;木瓜、蒼術(shù),、薏苡仁健脾和胃化濁;丹參活血化瘀,與葛根相伍則化瘀活絡(luò)升清;荔枝核性溫暖脾胃,并制方之寒性;生地黃養(yǎng)陰清熱益腎,生黃芪益氣健脾,兩者相合脾腎雙補(bǔ),扶正祛邪,。全方合之則化濁解毒為主扶正祛邪為輔,標(biāo)本兼顧而收功。

[加減]兼尿黃赤者,加萆蘚,、土茯苓,、白花蛇舌草。兼有血尿者加旱蓮草,、白茅根,、牡丹皮、大小薊,、茜草,。尿中多泡沫,蛋白量多者,加芡實(shí)、黃柏,、覆盆子;兼大便干燥者,加熟大黃;顏面或肢體浮腫者,加仙靈脾,、豬苓、車前子,或以豬苓湯合二至丸化裁

(二)心腎不交

[癥狀]腰膝酸痛,咽干口燥,五心煩熱,頭暈耳鳴,或便秘

苦,或目澀而暗,或尿赤濁不暢,或失眠健忘,。舌質(zhì)多暗紅,或紫淡而嫩,苔多薄黃而干,或薄白少津,甚或少津無苔,脈弦細(xì)或細(xì)弱而數(shù),。

[治則]滋補(bǔ)肝腎,疏肝清熱

[方藥]白茯苓丸或清心蓮子飲加減。白茯苓15g,天花粉

30g,黃連10g,草蘚15g,太子參25g,玄參20g,蓮子15g,熟地黃25g,覆盆子20g,石斛20g,蛇床子15g,雞內(nèi)金20g,磁石25g

[方義]方中茯苓,、蓮子降心火通腎水;黃連降心火;石斛平熱;熟地,、玄參補(bǔ)腎水;覆盆子、蛇床子固腎精而止蛋白精微漏下;人參補(bǔ)氣;天花粉清熱生津降血糖;雞內(nèi)金消水谷開胃氣;磁石重墜,引諸藥入腎經(jīng),使腎中虛熱得清,腎精得固,合之心腎得交而愈其疾,。

[加減]腰酸痛甚而乏力;加女貞子,、早蓮草;兼有瘀血者加益母草,、丹參、川芎;兼大量蛋白尿者加金櫻子,、芡實(shí),、山萸肉;兼肝陽上亢者,加石決明、夏枯草,、磁石,、生牡蠣。

(三)脾虛不攝

[癥狀]面色白,倦怠乏力,動則尤甚,尿頻量少,納呆脘滿,或大便不暢或溏薄,舌淡或胖嫩,有齒痕,苔白滑或膩,脈細(xì)無力或沉細(xì),。

[治則]健脾攝納

[方藥]參苓白術(shù)散加減,。人參20g,茯苓25g,白術(shù)20g,扁

豆15g,陳皮15g,山藥25g,甘草10g,蓮子15g,砂仁10g,薏苡仁5g,桔梗15g,生黃芪20g

[方義]方中以人參、白術(shù)健脾攝納,運(yùn)化水谷精微以補(bǔ)充先天,濡養(yǎng)諸臟;茯苓,、扁豆化濕濁;山藥,、證苡仁健脾利濕;砂仁、桔梗利肺氣,理脾氣以助濕氣之運(yùn)行;蓮子補(bǔ)中清利,。全方合之則健脾利濕,化濁固精,強(qiáng)其攝納之功

[加減]氣虛甚者加大白術(shù),、山藥、太子參等劑量,或加黃芪,以增加健脾氣攝納之力;胃脘滿悶者,加陳皮,、枳殼,、佩蘭;便溏甚者加補(bǔ)骨脂、仙靈脾;兼瘀血者加丹參,、川芎,、赤芍;兼有痰濕者加蒼術(shù)、佩蘭,、海蛤殼

（四)氣陰兩虛

[癥狀]神疲乏力,自汗盜汗,咽干口燥,心悸氣短,頭暈肢

麻,。或腰膝酸痛,或腹脹便溏,小便淡黃而少,。舌淡紅邊有齒痕,少苔,或舌質(zhì)淡嫩,苔剝脫,脈沉細(xì),或數(shù)或細(xì)濡

[治則]補(bǔ)腎健脾,益氣養(yǎng)陰

[方藥]參芪地黃湯化裁,。太子參20g,生黃芪25g,生地黃

30g,山茱萸15g,山藥15g,茯苓15g,牡丹皮15g,澤瀉15g,玄參20g,白術(shù)15g

[方義]方中黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾,助氣化以攝尿中之蛋白;六味地黃湯乃滋補(bǔ)之中寓有清利之性,有開有閻,三陰并治,使腎之精華得以化生,固精止蛋白,。合方則脾腎雙補(bǔ),益氣養(yǎng)陰固精

[加減]伴局部浮腫者,加五加皮、大腹皮,、澤蘭,、黨參;兼有血尿者加阿膠、當(dāng)歸,、仙鷂草,、三七粉;尿中泡沫多或有尿蛋白者，櫻子,、白花蛇舌草;腰膝酸痛者,加川續(xù)斷,、桑寄生,、狗脊;兼瘀，有瘀斑者,加丹參,、桃仁,、川芎;兼大便干燥者,加首烏、麻子仁;腹脹便稀薄者加仙靈脾,、薏苡仁,、砂仁。

二,、治療要點(diǎn)

在糖尿病腎病的發(fā)展過程中,最常見的變化就是蛋白尿,甚至有些病人可能沒有任何癥狀,而實(shí)際上尿常規(guī)檢查陰性病人,其尿微量白蛋白的檢查可能已經(jīng)出現(xiàn)問題,這類病人數(shù)量很多,因而“辨證結(jié)合尿蛋白施治”具有實(shí)用價值和重要意義,。因此控制好血糖是治療DN的最基礎(chǔ)的療法。嚴(yán)格控制血糖不僅能夠防止發(fā)生DN,而且對已經(jīng)形成的早期DN可能有逆轉(zhuǎn)的作用,這一點(diǎn)已為許多前瞻性研究所證實(shí),國外近來提倡包括使用胰島素在內(nèi)的糖尿病的強(qiáng)化療法,并經(jīng)臨床驗(yàn)證有效和推廣,。在有效的控制血糖這一前提下,能否有效的控制和減少蛋白尿,對于糖尿病腎病的預(yù)后十分重要,。筆者在從事相關(guān)臨床研究過程中總結(jié)幾種思路,即在整體辨證的同時,結(jié)合以下治法應(yīng)用

(一)早期診治是成敗之關(guān)鍵

我們從中醫(yī)學(xué)角度探討其病理機(jī)轉(zhuǎn)時,應(yīng)從整體的角度系統(tǒng)地去辨證分析,不論在哪個階段,都不可忽視時刻伴隨的熱濁(血糖)這一基礎(chǔ)病因的密切影響,根據(jù)本病的這一特點(diǎn)將辨證與辨病有機(jī)地相結(jié)合,尋找出本病演變過程中胃脾心腎之間的病理關(guān)系,盡早掌握病機(jī)機(jī)轉(zhuǎn)的動態(tài),通過清胃瀉心、健脾益腎兼化瘀濁法,既重視已虧虛病變之脾腎,也注意調(diào)理導(dǎo)致脾腎耗損的胃,、心等前因和中間病變臟腑,既治已病,又理舊疾,截斷扭轉(zhuǎn),方能防患未病,切實(shí)提高臨床療效,筆者體驗(yàn)本法極適用于DN早期病變,所選相應(yīng)之方白茯苓丸加減不僅能明顯改善癥狀,減少尿蛋白,且有較好的控制血糖的作用(詳見證治驗(yàn)案例中),。由于DN本身為慢性并發(fā)癥,治療難度很大,除控制好血糖外,早期發(fā)現(xiàn)和治療極為關(guān)鍵,微量白蛋白測定等先進(jìn)實(shí)驗(yàn)手段的應(yīng)用和不斷深入的病機(jī)理論的研究,為極早發(fā)現(xiàn)腎臟的輕微病變,創(chuàng)立新療法及有效方藥,提高臨床療效提供了可能性。

(二)重視尿微量白蛋白

在實(shí)際臨床中許多就診的糖尿病腎病病人,并無明顯的水腫癥狀,或有輕度的脛前或足部浮腫,大部分病人是因?yàn)槟虺Ｒ?guī)檢查中出現(xiàn)了蛋白質(zhì),才考慮糖尿病腎病的診斷,但是如果檢查尿中微量白蛋白,這一診斷的病人可能要增加很多,因此我們不能單以傳統(tǒng)的水腫來辨治本病,必須依靠現(xiàn)代化的診察方法,尤其注重尿微量白蛋白的測定,并將其有機(jī)地與中醫(yī)辨證相結(jié)合,以擴(kuò)大中醫(yī)消渴病并發(fā)腎病的內(nèi)涵,賦予其新的內(nèi)容,。筆者經(jīng)大量臨床實(shí)踐,總結(jié)并研制出以《局方》中“治渴利如神”之【玄菟丹】為基礎(chǔ)方的腎消沖劑(天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑),以大劑量菟絲子為主,，補(bǔ)腎固精化濁,治療早期糖尿病腎病微量蛋白尿取得很好的療效,并由此筆者總結(jié)提出“漏微”這一病名,以圖較準(zhǔn)確地反映早期糖尿病腎臟病的病機(jī)和表現(xiàn)的特點(diǎn),以期拋磚引玉。

(三)關(guān)于固澀法的應(yīng)用

在DN的治療中辨證運(yùn)用固澀療法往往可取良效,但需考慮DN特殊的病變機(jī)制和臨床表現(xiàn)而靈活應(yīng)用,。一般病人血糖控制較好,癥狀不顯卻伴有較大量的尿蛋白時,施以固澀方藥療效較好,如五子衍宗丸加減菟絲子,、金櫻子、沙苑子,、芡實(shí)等,。但在血糖控制不良,病人伴有口苦、脘滿身重及舌紅苔黃膩或白濁等癥狀時應(yīng)同時配用清利藥物,盡可能選用不傷氣陰之品如土茯苓,、白花蛇舌草等,筆者常以山芋配石韋,、芡實(shí)配薏米、金櫻子配茜草,以對藥形式固與利相輔,留精瀉濁?？扇⌒?。

第四節(jié)  早期糖尿病腎病的驗(yàn)方、單方治療

(一)黑大豆丸

黑大豆120g,山藥60g,黃芪60g,蒼術(shù)60g,共研細(xì)末,煉蜜成丸,每次9g,每H2次或配入辨證用藥中,。

(二)玄菟丹

菟絲子10兩(酒浸),五味子8兩,石蓮肉,、白茯苓各3兩,山藥6兩。共研細(xì)粉為丸,每次10g,每日2次,溫水送服,。

(三)白及茶

白及30g,研末,早晚分2次溫水沖報,。

(四)黃芪茶

生黃芪30g,水煎代茶,一日飲完。

(五)芡實(shí)粥

芡實(shí)30g,米30g,煮粥,每日一次,10日為一療程,。

(六)老頭草茶

老頭草50g,加水500ml,煎煮約至250ml,每日一劑,代茶飲內(nèi)飲畢,。

七)玉白茶

玉米須,、白茅根各30g,煎水代茶,每日一劑,日內(nèi)飲畢。

(八)黃芪玉米須茶

黃芪,、玉米須,、糯稻根各30g,上方煲水代茶飲,分?jǐn)?shù)次服天一劑,日內(nèi)飲畢。

(九)金櫻子茶

金櫻子3g,搗碎,以沸水適量沖泡,蓋蓋悶約30分鐘,代茶頻飲,日內(nèi)飲畢(便秘者慎用),。

(十)烏梅炭茶

將烏梅煅成炭劑,每次取烏梅炭15g,水煎代茶,日內(nèi)飲畢,。

第五節(jié)  臨床病案

(一)袁某,女,40歲,1998年9月16日初診

患者有2型糖尿病史4年余,長期服用各種降糖藥物,空腹血糖控制尚可,基本穩(wěn)定在6~8mmol/L,但近來因工作壓力加重，加之服藥亦不規(guī)則,血糖數(shù)次波動,空腹最高至17mmol/L,并于半年前起尿中偶出現(xiàn)蛋白(士),伴隨出現(xiàn)腰酸痛,夜尿頻繁,嚴(yán)重時一夜需起56次,尿時常渾濁,以致心煩不寐,漸感疲勞納呆,雙下肢無力消瘦,口干苦而不欲飲,舌暗紅,苔白微黃而干,脈沉細(xì)小弦,?？崭寡?.7mmol/L,尿糖(+),尿微量白蛋白:80,排泄率120,尿潛血(+)。

診斷:早期糖尿病腎病(腎消漏微病)

中醫(yī)辨證:心腎不交,肝木失養(yǎng)兼有瘀濁

治則:交通心腎,清肝化濁

方藥:白茯苓丸化裁,。白茯苓20g,黃連10g,萆蘚15g,花粉30g,太子參25g,熟地黃30g,玄參20g,覆盆子20g,石斛15g,磁石25g,蛇床子15g,丹參25g,川芎12g,雞內(nèi)金25g,。每日一劑。水煎日分二次服,。已經(jīng)服用的降糖西藥續(xù)按原量服用,。

10月22日二診:服藥至3劑時尿頻大減,至1周時即已減到一夜2次,腰酸痛,心煩口苦乏力等癥狀緩解,血糖降至

8.2mmol/I,尿糖(H)。原方減去川芎,、黃連,草蘚減半量,蛇床子減為7g,加芡實(shí)25g,、山萸肉20g,再服2周,血糖降至7.3mmol/I,尿糖降至(+),尿潛血(一),續(xù)上方加減服用近2個月,血糖和尿糖恢復(fù)正常,復(fù)查白蛋白:25,排泄率30,自覺癥狀基本消失,后逐漸減少西藥用量,并改服中成藥物長期維持良好。

11月12日三診:病人事業(yè)不順,心情抑郁,導(dǎo)致病又復(fù)發(fā),雙下肢無明顯浮腫,腰酸肢軟,性功能降低,就診時查空腹血糖11.2mmol/L,尿常規(guī):尿蛋白,(+);尿糖,(H),。舌紅,苔薄黃而膩,脈弦細(xì),。證屬心腎不足,心肝郁結(jié)兼夾濕熱。治以清心養(yǎng)腎,，疏肝兼清濕熱,。處方以清心蓮子飲加減如下:白茯苓20g,蓮子肉15g,萆蘚15g,麥冬20g,太子參25g,柴胡10g,玄參20g,黃連10g,車前子15g,地骨皮25g,丹參25g,白梅花12g,雞內(nèi)金25g，芡實(shí)20g,。七劑水煎日分二次服,。

12月6日四診:病人夜尿全消失,仍覺腰酸,性功能降低,時

有便溏,空腹血糖(FBG):7.5mmol/L,尿蛋白:(+)。續(xù)用前方加減:生黃芪20g,太子參30g,熟地黃30g,芡實(shí)30g,玄參20g,黃連15g,石韋15g,花粉30g,茯苓20g,桑葉15g,澤蘭15g,五味子15g,山萸肉20g,仙靈脾25g,三七粉3g(沖服),。七劑水煎目分二次服,。

12月13日五診:病人前述諸癥狀基本消失,唯感輕度腰酸，舌淡紅,苔薄白,脈緩,?？崭寡?6.3mmol/L,尿蛋白(-),但尿微量白蛋白測定為20.7mg/L。病癥趨愈,予【消渴八味丸】方鞏固療效,。仙靈脾25g,枸杞20g,熟地黃20g,山藥25g,薏苡仁25g,肉桂10g,茯苓15g牡丹皮15g,山萸肉15g蒼術(shù)15g,黃芪25g。

本方加減連服近月余,后停藥改服腎消沖劑(我院自制治療糖尿病腎病制劑)長期維持良好,近期隨訪病人病情仍很穩(wěn)定,尿微量白蛋白檢測為陰性,。

按語:本例病人糖尿病病史4年余,并發(fā)腎臟病變時間較短,首發(fā)癥狀是以夜尿頻繁和腰酸乏力為主,伴有口干苦煩躁,尿濁,血糖高等,證屬心腎不交,肝木失養(yǎng)兼有瘀濁,。故以早期糖尿病腎病論治,。治則以交通心腎,清肝化濁為主。方選王肯堂治腎消之【白茯苓丸】加減,本方義如清·汪昂在《醫(yī)方集解》中所論“此足少陰藥也,茯苓降心火而交心腎;黃連清脾火而瀉心;石斛平胃熱而澀腎;熟地,、玄參生腎水;覆盆,、蛇床固腎精;人參補(bǔ)氣;花粉生津;萆蘚清熱利濕;內(nèi)金即雞之脾也,能消水谷,通小腸、膀胱,而止便數(shù),善治膈消;磁石色黑入腎,補(bǔ)腎益精,故假之為使也,?！比揭嫫⒛I,并融養(yǎng)陰清熱利濕化瘀諸功于一體,扶正祛邪,既療腎臟之疾又治消渴之原病,實(shí)合本病人病變之病機(jī),故初用即效。三診時病人因煩勞抑郁致復(fù)發(fā),遂在原方中配用如柴胡,、白梅花疏肝開郁,芡實(shí),、石韋;桑葉、五味子;澤蘭,、山萸肉三對清利和固斂之對藥,并以有降糖藥理作用的仙靈脾,、三七粉溫脾化瘀,再收全功,血糖亦維持較理想水平。后以固脾之方善其后,尿微量白蛋白亦轉(zhuǎn)陰,可見在消病腎病癥中脾腎同為重要,疏理肝氣亦為常用,。

(二)劉某,男56歲,2004年3月25日初診,。

患者因自己經(jīng)營公司,日常忙于工作和應(yīng)酬,煙酒過量,近半年來經(jīng)常覺身重乏力,并發(fā)現(xiàn)尿多渾濁多泡沫,自以為因飲酒過多所致而未予注意,只是控制飲酒量后發(fā)現(xiàn)仍渾濁多沫,故來就診。

刻診:乏力納呆,心煩寐差,口干不欲飲,口苦而黏,大便已多年數(shù)日一解,查體見雙下肢脛前皮膚布有散在的褐色瘀斑點(diǎn),舌暗紅,苔黃膩,脈沉滑,。經(jīng)詢問家族史得知其母及其兄均患有糖尿病史,。

檢查:餐后血糖23.6mmol/L,尿常規(guī):尿糖(卌),尿蛋白(+),診斷:2型糖尿病,即時給予控制血糖,并考慮患者雖初查出糖尿病，但即刻尿蛋白陽性,囑病人繼查葡萄糖耐量加胰島素釋放測定,和24h尿微量白蛋白定量檢測,。

4月3日二診:葡萄糖耐量加胰島素釋放測定結(jié)果確定為2型糖尿病,而24h尿微量白蛋白定量檢測結(jié)果:256,。排泄率:220，肝腎功能正常,。

診斷:2型糖尿病,早期糖尿病腎病,。

中醫(yī)辨證:濁毒內(nèi)蘊(yùn),兼脾腎兩虛。

治則:化濁解毒,健脾益腎,。

方藥:化濁解毒扶正飲加減,。黃連10g,蒼術(shù)15g,衛(wèi)茅15g,佩蘭10g,生黃芪25g,木瓜20g,鬼箭羽15g,薏苡仁25g,丹參20g,首烏25g,茯苓20g,白花蛇舌草25g。七劑,水煎日分二次,。

4月20日三診:自覺身體較前明顯輕松感,乏力納呆,心煩寐差,口千不欲飲,口苦而黏等癥狀明顯緩解,大便亦能日一解,主要是尿渾濁多沫現(xiàn)象亦明顯減輕,納食仍欠馨,。查舌紅苔黃略膩,但較前明顯變薄。既見轉(zhuǎn)機(jī),續(xù)前方化裁:黃連10g,蒼術(shù)15g,佩蘭10g,生地黃25g,生黃芪25g,木瓜20g,荔枝核10g,薏苡仁25g丹參20g首烏25g,茯苓20g,陳皮15g,佛手15g,。七劑,水煎日分二次服,。

5月7日四診:前癥大緩,食納轉(zhuǎn)佳,體力亦增,唯夜間尿頻仍

正?；萌缦?前方減去荔枝核,、蒼術(shù)、陳皮、佩蘭,加2以扶

34次,舌略紅,苔薄黃,脈沉,。濁毒得化,正虛之本顯露

鰾蛸15g,牡蠣25g,。七劑,水煎日分二次服。

6月5日五診:自覺癥狀基本消失,夜尿頻亦顯減,體力和精力良好,。復(fù)查尿微量白蛋白:32,血糖維持于67mmol/L,。予服腎消顆粒以善其后。

按語:本例病人就診時方查出糖尿病,且其糖尿病史不清,但從其具有家族史,有尿頻渾濁多沫等癥狀分析,可知其糖尿病并非發(fā),并已傷及腎,。而從其口苦而黏,尿渾多沫,大便干結(jié),雙下肢脛前皮膚布有散在的褐色瘀斑點(diǎn),以及舌暗紅苔黃膩等癥狀分析,，其證濁毒為患已明,故治以化濁解毒飲加減。方中以黃連,、佩蘭化濁解毒清熱;木瓜,、蒼術(shù)、薏苡仁健脾和胃化濁;患者濕熱較重故加箭羽清熱利濕活血;丹參活血化瘀,與葛根相伍則化瘀活絡(luò)升清;生地伍首烏養(yǎng)陰清熱益腎,生黃芪益氣健脾,與生地,、首烏相合,，脾腎雙補(bǔ),扶正祛邪,全方合之則化濁解毒為主,扶正祛邪為輔,標(biāo)本兼顧而收顯效。二診時濁毒去其大半,故加荔枝核,、陳皮,、佛手隉腳暖胃,理其中氣。后因尿仍頻而以芡實(shí),、桑鰾蛸等益腎固精,，而復(fù)其根本并善其后

(三)羅某,男,32歲,職員,2005年1月25日初診。

患者確診糖尿病病史8年,自訴3年前因血糖控制不良而換胰島索治疔,已經(jīng)三年余,平時非常注意血糖的控制并長期飲食控制及運(yùn)動,因此,平時血糖控制尚好,空腹和餐后的血糖基本控制在理想范圍內(nèi),。平時體力及精力尚可,唯有時不耐勞作,大便不爽快,每每解后出現(xiàn)輕度氣短,近期因讀到筆者寫的有關(guān)于預(yù)防早期糖尿病腎損害的文章而特意前來就診,。刻診:患者面色略白,無明顯浮腫,自訴無明顯不適感,。查見舌淡略紫嫩,邊有輕微的齒痕,苔薄白,脈沉細(xì),。即時查尿常規(guī)示各項(xiàng)均為陰性,自測餐后2h血糖為7.9mmol/L。嗎病人查24h尿微量白蛋白和排泄率,并于日后得檢測結(jié)果為尿微量白蛋白為76,。排泄率為87,。后又連續(xù)查3次,均在此水平波動。

診斷:2型糖尿病,早期糖尿病腎病,。

中醫(yī)辨證:中氣不足,脾虛不攝

治則:健脾攝納

方藥:參苓白術(shù)散加減,。黨參20g,茯苓25g,白術(shù)20g,陳皮15g,山藥25g,甘草10g,石蓮子15g,砂仁10g,證苡仁25g,桔梗15g,生黃芪20g,赤芍20g,首烏20g。七劑,水煎日分二次服,。并以此方化裁服用近3周,。

2月21日三診:藥后病人覺有時不能耐勞作,大便不爽快,特別是解大便后出現(xiàn)輕度氣短等癥狀明顯減輕,唯覺食納較前略差,觀其舌苔白苔較前略增厚。數(shù)進(jìn)補(bǔ)益中氣之品,此屬必然,調(diào)方如下:去前方之黨參,、黃芪,加太子參25g,萊菔子20g,佛手15g,。再服七劑

2月28日四診:患者現(xiàn)飲食及體力均良好,囑病人復(fù)查尿微量白蛋白定量和排泄率,結(jié)果顯示,兩項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常,。遂以中成藥鞏固后效,此后病人定期來診復(fù)查均未復(fù)發(fā)微量白蛋白尿。

按語:本例惠者雖患糖尿病史近8年,但其對于自己的病情管

很細(xì),且及時接受胰島素治療,使血糖能維持較理想的范圍,無明顯自覺癥狀,但經(jīng)尿微量白蛋白定量與排泄率的檢查仍查出了早期腎損害,。此例病人亦屬于其腎臟損害并不與其血糖控制成正比,而是呈現(xiàn)其自然的發(fā)展進(jìn)程,所以定期的檢查早期敏感指標(biāo)十分必要,。

本例患者的特點(diǎn)是癥狀不顯,但其大便不爽快,且每于解后出現(xiàn)輕度氣短,正是反映其中氣不足,實(shí)為輕度的中氣隨便外脫之象,結(jié)合其舌淡略紫嫩,邊有輕微的齒痕之體征,可定其中氣不固的根本和健脾攝納的大法,。方選參苓白術(shù)散化裁,方中以黨參,、白術(shù)健脾攝納,運(yùn)化水谷精微以補(bǔ)充先天,濡養(yǎng)諸臟,消渴病本易傷脾氣,虛則精微不攝納而茯苓、山藥,、苡米健脾利濕,砂仁,、桔梗利肺氣,理脾氣以助濕氣之運(yùn)行。方中以石蓮子更蓮子,是取前者清利同時能固澀斂精,加首烏則因病者大便不爽,而補(bǔ)中易壅滯,取首烏通便解毒之功以解之,。本方數(shù)劑后證得大緩,唯因藥用補(bǔ)中為主,難免膩其食欲,舌苔略增,固調(diào)整以去黨參,、黃芪之滯,改太子參并加萊菔子、佛手促動其胃腑,終得善其后而修復(fù)其早期腎之

(四)張某,女,46歲,工人,1998年8月8日初診

病人自1989年起發(fā)現(xiàn)糖尿病,口服中西藥但血糖控制不良,近三年發(fā)現(xiàn)尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì),近期尿蛋白波動于(+)之間,并出現(xiàn)間斷性雙下肢足脛部輕微浮腫,曾服腎炎康復(fù)片等藥,。就診時病人神倦乏力,腰痛較甚,小便清長,雙下肢軟弱無力,汗多咽干口苦,小便淡黃而少,頭暈失眠,下肢輕度浮腫,舌質(zhì)淡嫩略紫,布有少量瘀斑,苔白苔剝脫,脈沉細(xì),。檢查空腹血糖:11.3mmol/L,尿

常規(guī):蛋白(+),尿潛血(+),腎功能檢查尚正常。

診斷:消病并發(fā)腎病癥(早期糖尿病腎病)

中醫(yī)辨證:脾腎不足,氣陰兩虛,。

治則:健脾益腎,兼以化瘀,。

方藥:參芪地黃湯。太子參20g,生芪25g,生地黃30g,山茱萸15g,山藥15g,茯苓15g,牡丹皮15g,澤瀉15g,玄參20g,白術(shù)15g,仙鶴草25g,丹參20g,金櫻子20g,白花蛇舌草25g,證苡仁25g,坤草20g,。每日一劑,七劑,水煎,日二次分服,。并考慮病人腎臟已有損害,降糖藥更為格列喹酮(糖適平)60mg,每日3次,口

9月15日二診:藥后病人覺體力較前好轉(zhuǎn),但仍感腰酸痛,日前因飲食不慎而出現(xiàn)腰腹冷脹且便溏,舌暗紅,苔白略膩,脈沉細(xì)而濡。證轉(zhuǎn)脾虛為重,兼有濕濁,。治宜偏重于脾,耒以化濁,更方如下:炒黃芪15g,太子參25g,茯苓20g,白術(shù)50g,扁豆25g,陳皮15g,山藥50g,蓮子肉20g,砂仁7g,薏苡仁25g,桔梗15g,炮附子7g,當(dāng)歸15g,杭白芍25g,。七劑,水煎,日二次分服

11月1日三診:病人訴乏力、腰酸痛感明顯緩解,腹瀉冷脹已止,但感口苦,咽干欲飲,。查雙下肢浮腫消失,空腹血糖:9.7mmol/L,尿常規(guī):尿蛋白(士),尿潛血(H),。舌紅,苔薄白而干,脈弦滑?？梢娊?jīng)上述治療后病人脾腎得補(bǔ),瘀濁得清,但同時因其本病消渴,加之前方中附子辛熱,故而病機(jī)化燥肝腎陰虛傾向已現(xiàn),尿中紅細(xì)胞量增加,。隨證更方如下:生地榆20g,白芍25g柴胡10g,茯苓15g,白術(shù)30g,牡丹皮15g,山梔10g,澤瀉15g,生熟地各15g,山萸肉15g,山藥15g,首烏20g,黃連15g,黃芩12g地骨皮20g,生芪25g。七劑水煎日分二次服,。

有學(xué)者觀察【抵當(dāng)湯】改良方治療早期糖尿病腎病的臨床療效,。臨床觀察結(jié)果顯示:【抵當(dāng)湯】改良方能有效降低DN早期患者的微白蛋白尿,、改善內(nèi)生肌酐清除率、降低血糖及糖基化血紅蛋白,、調(diào)節(jié)血脂提高SOD活性及NO含量,、降低MDA含量及ET濃度等。保護(hù)腎臟徹小血管的內(nèi)皮細(xì)胞,協(xié)調(diào)腎小球血管的舒縮功能,，有利于腎臟微循環(huán)的暢通,從而使腎臟血流動力學(xué)障礙得以改善,、腎小球高濾過狀態(tài)得以糾正,以免腎功能進(jìn)一步受損并使其逐漸恢復(fù)正常。

通過觀察以健脾補(bǔ)腎,、活血化瘀為法組方的中成藥【糖腎康】對糖尿病腎病早期腎血流動力學(xué)異常的改善作用,以及與一氧化氮的關(guān)系,臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,糖尿病腎病早期一氧化氮產(chǎn)生增加可能是腎血流動力學(xué)異常的重要因素,糖腎康可降低驗(yàn)動物異常升高的NO水平,表明DN早期NO產(chǎn)生增加可能是腎小球高濾過形成的重要因素,而【糖腎康】可以以通而達(dá)到控制高濾過的目的,糖腎康能明顯改善DN者的血液流變學(xué)異常,。

有研究觀察了益氣活血補(bǔ)腎的治糖保腎沖劑對早期糖尿病腎病(DN)大鼠腎皮質(zhì)血小板衍化生長因子3( PDGF-B)蛋白及PDGF3mRNA表達(dá)的影響并探討其作用機(jī)制。結(jié)論說明【治糖保腎沖劑】逆轉(zhuǎn)早期DN的機(jī)制是通過抑制PDGF-β蛋白及PDGF3 mRNA過度表達(dá),從而減緩腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓及系膜區(qū)基堆積和基底膜增厚,減輕和延緩DN進(jìn)展,。

有學(xué)者觀察了腎康寧湯對早期糖尿病腎病的療效,并觀察3G,、PBG,、HbAc、UAE等變化,。結(jié)論:在有效控制血糖的基礎(chǔ)上,運(yùn)用【腎康寧湯】(藥用黨參,、山藥、茯苓,、枸杞子,、首烏、女貞子各15g,黃芪40g,制半夏,、地龍各10g,丹參20g,桃仁,、川芎各12g,益母草30g)治療,對早期糖尿病腎病有較好的防治作用。治療組UAE下降更為明顯,有非常顯著性差異,而兩組FBG,、PBG,、HbA1c則無顯著性差異,說明此方在保護(hù)腎功能,減少尿蛋白排出方面有較好的作用。