病例

【現(xiàn)病史】

患者男性,，44歲,，主因“間斷胸痛1個(gè)月，加重5天”入院,?；颊邚?個(gè)月前開始出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸痛，休息數(shù)分鐘后可緩解,，未引起患者重視,，近5天來患者胸痛癥狀顯著加重，輕微活動(dòng)即可誘發(fā)胸痛,，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間達(dá)30分鐘左右,，在門診行心電圖檢查是ST段普遍壓低，V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型,，超聲心動(dòng)圖示前間壁室壁運(yùn)動(dòng)減退,，化驗(yàn)檢查TNI顯著升高，診為“冠心病,，急性非ST段抬高心肌梗死”,，為進(jìn)一步診治入院。

【既往史】

高血壓病史10年,，血壓最高180/110mmHg,，平素服用非洛地平緩釋片及替米沙坦治療，血壓控制欠佳,。糖尿病史10年,，口服降糖藥物治療，血糖控制欠佳,。高脂血癥病史10年,，未接受規(guī)范的藥物治療。有重度吸煙史,。有早發(fā)冠心病家族史,。

【冠狀動(dòng)脈造影】

左主干未見顯著狹窄，左前降支自開口至遠(yuǎn)段70-99%彌漫性狹窄，前向血流TIMI 1級(jí),；粗大的中間支（解剖上相當(dāng)于第一對(duì)角支）近段50%節(jié)段性狹窄,，中段95%節(jié)段性狹窄，前向血流TIMI 3級(jí),；左回旋支之第一鈍緣支近段80%節(jié)段性狹窄，病變處有一粗大的分支自開口處100%閉塞,，回旋支遠(yuǎn)段向閉塞血管遠(yuǎn)段提供側(cè)枝循環(huán),，側(cè)枝血流3級(jí)，從側(cè)枝供血分析閉塞血管遠(yuǎn)段直徑約2.5mm,，閉塞段長(zhǎng)度約20mm（圖一,、圖二、圖三）,；右冠狀動(dòng)脈中段85%局限性狹窄,，右冠遠(yuǎn)段70-90%彌漫性狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)（圖四）,。

【病例特點(diǎn)及治療策略】

（一）該患者“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,，急性非ST段抬高心肌梗死”診斷明確。冠狀動(dòng)脈造影提示三支血管均存在嚴(yán)重狹窄或閉塞,，有明確的血運(yùn)重建治療的適應(yīng)證,。

（二）選擇何種血運(yùn)重建策略？多支血管病變血運(yùn)重建策略的選擇是近30年來持續(xù)保持爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)問題,，也是臨床醫(yī)生臨床決策的難點(diǎn),。Syntax積分是近年來較為流行的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療策略的選擇有較大的幫助,。我們計(jì)算了該患者冠脈病變的Syntax積分為33.5分,，如圖五所示，臨床研究的數(shù)據(jù)顯示,，Syntax積分33.5的患者接受介入治療或冠脈旁路移植術(shù)后5年的MACE率分別為44%和26.8%,，旁路移植手術(shù)顯著優(yōu)于介入治療。因此從循證醫(yī)學(xué)的角度講,，該患者應(yīng)當(dāng)考慮冠脈旁路移植手術(shù),。然而，有兩個(gè)因素最終讓我們選擇了介入治療,。首先是患者及家屬不接受外科手術(shù),；其次是我們注意到該患者的左前降支遠(yuǎn)段相對(duì)正常的血管段細(xì)小，預(yù)計(jì)旁路移植手術(shù)的效果會(huì)受到影響,。

（三）介入治療中需要考慮的問題,。計(jì)劃分兩次完成介入治療。第一次干預(yù)左冠病變。首先開通前降支病變,，前降支為次全閉塞,，預(yù)計(jì)開通難度不大，但病變及其彌漫,，完全用支架覆蓋可能需要3-4枚支架,，因此計(jì)劃預(yù)擴(kuò)張之后盡量在中遠(yuǎn)段使用藥物球囊處理，近段用支架覆蓋,；中間支的病變簡(jiǎn)單處理,，在中段嚴(yán)重狹窄處置入1枚支架；回旋支病變相對(duì)復(fù)查,，在主支狹窄段內(nèi)存在無明顯殘端的分支閉塞,，計(jì)劃以干預(yù)主支病變?yōu)橹饕繕?biāo)，對(duì)閉塞病變做一定嘗試,，如成功以雙支架術(shù)式處理病變,，如難以開通則在主支置入支架即可。

【介入治療過程】

右側(cè)橈動(dòng)脈動(dòng)脈入路,， 6F EBU3.75指引導(dǎo)管到達(dá)左冠開口,，F(xiàn)ielder FC指引導(dǎo)絲順利通過前降支病變，2.0mm球囊預(yù)擴(kuò)張,、給予硝酸甘油冠脈內(nèi)注射后造影可以清楚地看到前降支近段至遠(yuǎn)段仍有彌漫性的嚴(yán)重殘余狹窄,，且前降支遠(yuǎn)段確實(shí)細(xì)小，直徑僅約2.0mm（圖六）,；由于計(jì)劃用藥物球囊處理中遠(yuǎn)段病變,，再使用2.5mm切割球囊對(duì)前降支病變進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后再次造影提示前降支中遠(yuǎn)段仍然存在嚴(yán)重的殘余狹窄（明顯的彈性回縮）,，且中段出現(xiàn)的明顯的血管夾層（圖七）,。至此放棄了使用藥物球囊的計(jì)劃，最終從前降支遠(yuǎn)段至近段置入藥物支架3枚,，結(jié)果如圖八,、圖九所示。中間支病變（圖十箭頭所示）相對(duì)簡(jiǎn)單,，2.0mm球囊預(yù)擴(kuò)張（圖十一）后置入藥物支架,，最終結(jié)果滿意（圖十二）。

接下來處理回旋支病變,。在鈍緣支主支內(nèi)先送入Runthrough指引導(dǎo)絲,，微導(dǎo)管支撐下在可疑的分支閉塞處用Pilot 50指引導(dǎo)絲進(jìn)行嘗試，但未能通過閉塞段,，換用Gaia 2指引導(dǎo)絲后順利通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)段,，造影證實(shí)導(dǎo)絲位于遠(yuǎn)段血管真腔內(nèi)（圖十三）,。以Step Crush術(shù)式置入藥物支架2枚，最終結(jié)果滿意,，如圖十四至圖十六所示,。

總結(jié)

多支病變的血運(yùn)重建策略是臨床上常見的難點(diǎn)，盡管指南推薦Syntax積分大于32分應(yīng)當(dāng)選擇冠脈旁路移植手術(shù),，但臨床中遇到的實(shí)際情況往往更加復(fù)雜,，需要考慮更多的影像因素，對(duì)預(yù)計(jì)旁路移植手術(shù)效果欠佳的患者,，介入治療也是可以接受的血運(yùn)重建策略,。