“左主干病變是指冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度≥50%的病變，最多見原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化,，其次有梅毒性主動(dòng)脈炎,、風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣狹窄,、心臟外科手術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)損傷等,。因其解剖位置重要，一旦發(fā)生狹窄甚至閉塞性病變,，如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療,，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果?！边@是安貞醫(yī)院柳景華教授主編出版《冠心?。鹤笾鞲刹∽冄\(yùn)重建策略》一書的初衷。

20世紀(jì)80年代,，單純球囊擴(kuò)張是冠狀動(dòng)脈介入治療的主要方式,。但其術(shù)后急性閉塞及術(shù)后再狹窄等問題較為突出，左主干病變被視為單純球囊擴(kuò)張時(shí)代的禁忌證,。90年代,，冠狀動(dòng)脈金屬裸支架的應(yīng)用拓寬了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)證，心臟介入醫(yī)生開始應(yīng)用金屬裸支架治療左主干病變,，但術(shù)后再狹窄率比較高,，因此左主干病變主要通過冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。隨著藥物洗脫支架的普遍應(yīng)用,，支架再狹窄率明顯降低,，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療范圍不斷突破禁區(qū)，左主干病變的藥物洗脫支架治療也取得了比較好的效果,。迄今為止,，在部分冠狀動(dòng)脈病變的血運(yùn)重建術(shù)式選擇上，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)之間究竟孰優(yōu)孰劣仍是爭(zhēng)論焦點(diǎn),。

CABG屬于20世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)史的重大成就,，l967年Kolessov報(bào)道了成功使用乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈,，跨過嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈病變部位，將其吻合到管腔尚好的遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈上,，即首例CABG,，隨后CABG迅速發(fā)展并得到了廣泛的推廣。迄為止,，CABG仍然是無保護(hù)左主干病變最有效的治療方法之一,。近年來，左主干病變PCI和CABG的對(duì)比研究結(jié)果證實(shí)了左主干PCI的療效,，使得左主干PCI的數(shù)量越來越多,。對(duì)于CABG如何進(jìn)一步的優(yōu)化近期和遠(yuǎn)期的結(jié)果，如何減少創(chuàng)傷性等這方面的研究也相應(yīng)地變得越來越重要了,。

柳景華教授強(qiáng)調(diào),，左主干病變是一類高危冠狀動(dòng)脈病變，積極進(jìn)行血運(yùn)重建可降低嚴(yán)重心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),、改善患者預(yù)后,。臨床決策時(shí)，心臟團(tuán)隊(duì)首先應(yīng)評(píng)估CABG和PCI的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益,，同時(shí)還應(yīng)考慮到患者疾病狀況,、術(shù)中經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)條件，選擇最佳的個(gè)體化治療方案,。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,，CABG是左主干病變血運(yùn)重建的首選方案。而PCI可選擇性用于病變相對(duì)簡(jiǎn)單,、外科手術(shù)高危的左主干病變患者,。HCR作為一種替代性血運(yùn)重建方案，可選擇性用于難以進(jìn)行常規(guī)CABG和PCI的左主干病變患者,。左主干支架的選擇以DES為佳,。

另外，左主干狹窄病變的影像及功能評(píng)估,，對(duì)于治療決策的選擇和PCl術(shù)后效果的評(píng)價(jià),，扮演著重要的角色。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影是左主主干病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，但它在定量評(píng)價(jià)病變狹窄時(shí)有很多缺點(diǎn),。一些研究表明，依據(jù)傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影,，不同術(shù)者對(duì)狹窄的判斷差異很大,，在判斷左主干狹窄病變時(shí)這些缺點(diǎn)尤其明顯。支架置人后常規(guī)血管造影不能準(zhǔn)確反映患者預(yù)后,，而真實(shí)的狹窄嚴(yán)重程度和患者的臨床預(yù)后密切相關(guān),。基于上述原因,，血管造影需要同其他的侵入性評(píng)估技術(shù)相結(jié)合,，如側(cè)重形態(tài)學(xué)特征的IVUS和側(cè)重功能學(xué)分析的FFR等。除了這些技術(shù),，其他如光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)和三維定量冠狀動(dòng)脈分析,，也已成為左主干臨床研究的重要方法。此外,，除了侵入性方法外,，新的非侵入性圖像成形技術(shù)如螺旋CT和心血管核磁共振成像，已逐漸成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的診斷手段和術(shù)后隨訪,，進(jìn)行形態(tài)和功能評(píng)估的有用工具,。

值得一提的是，冠狀動(dòng)脈介入性治療后左主干狹窄的重要原因是器械操作,，導(dǎo)管,、導(dǎo)絲損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，尤其是導(dǎo)管的粗暴操作可引起左主干完全閉塞,，導(dǎo)致致命性后果,。前降支和回旋支開口病變?cè)赑CI治療后發(fā)生再狹窄，也可逆向延伸至左主干遠(yuǎn)段,。大多數(shù)左主干病變累及左主干末段分叉,。按側(cè)支情況，左主干病變可分為有保護(hù)和無保護(hù)左主干病變兩種亞型,，前者是指以前經(jīng)冠狀動(dòng)脈移植搭橋至左冠狀動(dòng)脈一支或多支主干的通暢血管橋,，或自身存在自右向左的良好側(cè)支循環(huán)；后者指不存在上述的移植血管橋和自身側(cè)支循環(huán),，這也是在臨床工作中介入醫(yī)師遇到最多的病變類型,。

對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療，除了早期的血運(yùn)重建之外,，有效地抗凝治療也十分關(guān)鍵,。但是，對(duì)于左主干PCI的抗栓治療,，一定要根據(jù)患者臨床特點(diǎn),、介入操作情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，個(gè)體化抗栓治療,，作為臨床醫(yī)生,，要向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)雙聯(lián)抗血小板治療的重要性，不可隨意減量或停藥,，避免出現(xiàn)停用抗血小板藥物后出現(xiàn)支架血栓的災(zāi)難性后果,，還要向患者強(qiáng)調(diào)臨床隨訪和冠狀動(dòng)脈造影隨訪的必要性,，只有這樣，才能將支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)降到最低,。

據(jù)悉,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開展左主干病變的支架置入治療，近20年來積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn),，為進(jìn)一步普及推廣左主干病變的血運(yùn)重建技術(shù),，國(guó)內(nèi)外30余位知名中青年介入專家共同參與了本書的撰寫工作。全書共分左主干解剖,、左主干病變影像及功能學(xué)評(píng)價(jià),、左主干病變血運(yùn)重建技巧、左主干病變血運(yùn)重建最新臨床研究以及左主干病變的抗栓治療五章,。對(duì)左主干病變正常解剖,、變異、畸形和病理解剖進(jìn)行了詳盡的敘述,；對(duì)左主干病變的影像學(xué),、功能學(xué)結(jié)合臨床實(shí)踐和最新文獻(xiàn)進(jìn)展進(jìn)行了深入的分析，闡明影像與功能互補(bǔ)可以發(fā)現(xiàn)假性正常左主干病變,，另一方面也可以剔除部分貌似嚴(yán)重左主干病變的病例,。在左主干病變的血運(yùn)重建方面，介紹了左主干病變的血運(yùn)重建策略,、左主干病變危險(xiǎn)分層,、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技巧。尤其對(duì)左主干病變血運(yùn)重建時(shí)血流動(dòng)力學(xué)支持,、新型可吸收支架的應(yīng)用和復(fù)合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的策略與技巧進(jìn)行了重點(diǎn)論述,，是本書的亮點(diǎn)之一。