作者：姬無(wú)力

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

據(jù)韓雅玲教授介紹,，新指南在2012版PCI指南的基礎(chǔ)上參考了31篇符合我國(guó)國(guó)情的研究及相關(guān)指南的研究證據(jù)，增加了術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施等內(nèi)容,，更具臨床實(shí)用性,。與2012版指南相比，新指南主要在早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),、血運(yùn)重建,、PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥的防治、抗栓及術(shù)后管理與隨訪等方面進(jìn)行了優(yōu)化,。

一,、優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

由于早期的EuroSCORE評(píng)分系統(tǒng)（2012版 IIbB，2016版IIIC）過(guò)高地估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn),，因此被新指南推薦的通過(guò)18項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)死亡率的EuroSCORE II（IIbC）評(píng)分系統(tǒng)代替,。此外，SYNTAX II評(píng)分（IIaB）較SYNTAX評(píng)分（IB）可以更好地評(píng)估4年死亡率,，在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上新增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變,，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面更優(yōu)，也被新指南推薦,。

不過(guò),，對(duì)于病變既適用于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以繼續(xù)采用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策,。

二,、血運(yùn)重建更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)并注重實(shí)用

（1）低中危SCAD患者PCI推薦級(jí)別增高

新指南建議，針對(duì)SCAD患者,，應(yīng)以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)：當(dāng)狹窄≥90%時(shí),，可直接干預(yù),；當(dāng)狹窄＜90%時(shí)，應(yīng)對(duì)有缺血證據(jù),、或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù),；針對(duì)合并左主干和（或）前降支近端病變、多支血管病變患者,，根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAX II評(píng)分,，評(píng)估中遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略,。

（2）針對(duì)非ST段抬高性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者,，強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性

在無(wú)心電圖ST段抬高的前提下，新指南推薦使用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)作為早期診斷工具之一,，并在60min內(nèi)獲取檢驗(yàn)結(jié)果（IA）,，并根據(jù)0h和1h hs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI：

（3）新指南對(duì)NSTE-ACS極高危患者2h內(nèi)緊急造影的推薦級(jí)別升高

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克,、頑固性心絞痛,、危及生命的心律失常或心臟驟停,、心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥,、急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變、再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變,，尤其是伴有間歇性ST段抬高的患者,，均推薦在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影。

（4）繼續(xù)強(qiáng)調(diào)減少時(shí)間延誤是STEMI患者實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵

新指南建議,，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI和初次接觸到醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間,，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1.對(duì)于首診可開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院,，要求FMC至PCI的時(shí)間縮短至＜90min,；

2.對(duì)于首診不能開(kāi)展急診PCI的意義，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＜120min時(shí)應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院,。

結(jié)合我國(guó)國(guó)情,，可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生至有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但依舊要求FMC至PCI的時(shí)間＜120min,；

3.如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＞120min,，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（IA）,。溶栓后行常規(guī)PCI,，溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI推薦級(jí)別增加。

三、術(shù)中操作

1.手術(shù)入路：盡管股動(dòng)脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路,，但隨著技術(shù)的發(fā)作,，目前在我國(guó)大多選擇血管并發(fā)癥少、患者痛苦少的經(jīng)橈動(dòng)脈徑路,，在特殊情況下可酌情選擇其他適應(yīng)的血管徑路，如尺動(dòng)脈,、肱動(dòng)脈等,。

2.輔助技術(shù)：新指南推薦運(yùn)用血管內(nèi)超聲（IVUS）、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）幫助決策：

IVUS通常用于造影結(jié)果不明顯,、或不可靠的情況下,，對(duì)PCI具有重要意義，尤其對(duì)于高危病變,，可明確支架大小,、膨脹是否充分及位置是否準(zhǔn)確等；

FFR能特異地反應(yīng)心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度,；

OCT較IVUS具有更好的空間分辨率,，但穿透力較差，因此對(duì)發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細(xì)微解剖學(xué)變化更有價(jià)值,。

3.支架選擇：對(duì)于高再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn),、左主干合并分叉病變和OCT病變的患者，應(yīng)優(yōu)先考量應(yīng)用新一代藥物洗脫支架（DES）,，以降低再狹窄率,。

除此之外，新指南不建議對(duì)ACS患者PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量的他汀,，因?yàn)楦鶕?jù)亞洲和我國(guó)的研究結(jié)果顯示,，PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量。

特殊風(fēng)險(xiǎn)人群抗栓治療

圍術(shù)期及術(shù)后管理：細(xì)化術(shù)后管理及隨訪內(nèi)容