近年來,，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┌l(fā)病率,、患病率和死亡率總體呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸提前,，已成為我國(guó)最重要的公共衛(wèi)生問題之一,。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是緩解癥狀、改善預(yù)后的有效手段,。對(duì)此,，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）,、心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)（SCAI）于2021年12月發(fā)布了共同制定的《ACC/AHA/SCAI 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南2021》,，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建決策。此次小編將從以下幾個(gè)部分對(duì)新指南進(jìn)行介紹,。

01 十大關(guān)鍵信息

1）冠心病患者的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的治療決策應(yīng)基于臨床適應(yīng)證來確定,，而與性別、種族或民族無關(guān),。因?yàn)闆]有證據(jù)表明某些患者獲益更少,，所以盡量縮小不同患者人群之間的冠心病管理水平差異非常有必要。

2）對(duì)于考慮行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者，如果其最佳治療策略尚不明確,，建議采用多學(xué)科的心臟團(tuán)隊(duì)方法,。治療決策應(yīng)以患者為中心，結(jié)合患者的偏好和目標(biāo),，進(jìn)行共同決策,。

3）對(duì)于有嚴(yán)重左主干病變的患者，外科血運(yùn)重建相比藥物治療可以改善患者的生存率,。對(duì)于具有中低程度解剖復(fù)雜性的冠心病患者和左主干病變患者（同樣適合手術(shù)或經(jīng)皮血介入血運(yùn)重建）,，經(jīng)皮介入血運(yùn)重建相比藥物治療是可以改善患者生存率的合理選擇。

4）最新試驗(yàn)的證據(jù)補(bǔ)充了血運(yùn)重建對(duì)于穩(wěn)定性缺血性心臟病,、左心室射血分?jǐn)?shù)正常和冠脈三支病變患者的生存率獲益,。外科血運(yùn)重建可能是提高生存率的合理方式。經(jīng)皮血運(yùn)重建的生存獲益尚不確定,。血運(yùn)重建的決策應(yīng)該基于疾病復(fù)雜性,、治療技術(shù)可行性和心臟團(tuán)隊(duì)的討論結(jié)果。

5）相較于大隱靜脈,，優(yōu)選橈動(dòng)脈作為冠脈旁路移植術(shù)中前降支之后第二個(gè)具有明顯狹窄重要血管的橋血管,，優(yōu)點(diǎn)在于其通暢性好、減少不良心臟事件和提高生存率,。

6）對(duì)于接受經(jīng)皮介入治療的急性冠脈綜合征（ACS）或穩(wěn)定性缺血性心臟病患者,，推薦橈動(dòng)脈入路；相比股動(dòng)脈入路,，橈動(dòng)脈入路可減少出血和血管并發(fā)癥,。對(duì)于ACS患者，橈動(dòng)脈入路的死亡風(fēng)險(xiǎn)更低,。

7）穩(wěn)定型缺血性心臟病患者經(jīng)皮血運(yùn)重建術(shù)后,，縮短雙聯(lián)抗血小板治療療程來降低出血風(fēng)險(xiǎn)是合理的治療決策。在綜合考慮缺血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)后,，部分患者可以在接受雙聯(lián)抗血小板治療1-3個(gè)月后停用阿司匹林,，安全地過渡到P2Y12抑制劑單藥治療。

8）對(duì)于某些ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者,，建議對(duì)出現(xiàn)明顯狹窄的非罪犯血管進(jìn)行分期經(jīng)皮介入治療（住院期間或出院后）,，以改善預(yù)后。在直接PCI時(shí),，經(jīng)皮介入治療干預(yù)非罪犯血管的臨床獲益尚不明確,，通常來說對(duì)于罪犯血管介入干預(yù)不復(fù)雜、非罪犯血管病變復(fù)雜程度低且腎功能正常的穩(wěn)定患者考慮經(jīng)非罪犯血管的同期介入治療,。相反,，在心源性休克的患者中,，經(jīng)皮介入干預(yù)非罪犯血管可能有害。

9）對(duì)于合并糖尿病和冠脈多支病變的冠心病患者,，可以通過心臟團(tuán)隊(duì)決策的方法優(yōu)化血運(yùn)重建決策,。合并糖尿病的冠脈三支病變患者，應(yīng)選擇外科血運(yùn)重建方案,，如果不適合外科手術(shù),，可以考慮經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

10）選擇外科血運(yùn)重建方案的冠心病患者,，應(yīng)計(jì)算患者的胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分（Society of Thoracic Surgeons score,，STS），以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),。SYNTAX評(píng)分在治療決策中的作用不太明確,，因?yàn)樵u(píng)分計(jì)算過程中存在觀察者之間的偏倚,，且評(píng)分沒有涉及臨床變量,。

02 冠脈病變嚴(yán)重程度評(píng)估

02.1 冠脈造影確定解剖結(jié)構(gòu)并評(píng)估病變嚴(yán)重程度

冠脈造影仍然是確定冠脈解剖和了解冠脈狹窄嚴(yán)重程度的首選方法。通常來說,，目測(cè)估計(jì)的冠脈重度狹窄是指左主干直徑狹窄≥50%或非左主干直徑狹窄≥70%,，往往需要血運(yùn)重建。盡管冠脈狹窄的長(zhǎng)度可能也會(huì)對(duì)冠脈病變生理學(xué)意義產(chǎn)生影響,，但是目前尚無劃分重度狹窄的標(biāo)準(zhǔn)病變長(zhǎng)度臨界值,。而冠脈造影提示的中度狹窄，即冠脈直徑狹窄介于40-69%,，通常需要進(jìn)一步的功能學(xué)評(píng)估,。關(guān)于目測(cè)估計(jì)或定量冠脈造影是否能更好地預(yù)測(cè)冠脈狹窄的功能性特征存在爭(zhēng)議。此外,，定量冠脈造影與目測(cè)估計(jì)之間的平均直徑狹窄差異從10%到20%不等,，并且取決于狹窄的嚴(yán)重程度。而在冠脈造影過程中,，使用合適的血管造影投影,、多個(gè)血管造影投影以及輔助影像學(xué)或功能學(xué)可能有助于評(píng)估冠脈解剖結(jié)構(gòu)。

02.1 冠脈病變的復(fù)雜性評(píng)估：計(jì)算SYNTAX評(píng)分

冠脈病變的解剖復(fù)雜性,，與能否完全血運(yùn)重建密切相關(guān),，并且可以預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)和其他不良結(jié)局，因此是確定冠心病患者血運(yùn)重建策略的重要因素,。許多因素有助于冠脈病變復(fù)雜性的評(píng)估,。SYNTAX評(píng)分來自前瞻性的SYNTAX研究，通過冠脈病變的客觀測(cè)量結(jié)果來對(duì)多支病變患者冠脈解剖復(fù)雜性進(jìn)行分級(jí),，從而幫助血運(yùn)重建的決策,。SYNTAX研究表明SYNTAX評(píng)分可以作為長(zhǎng)期主要不良心腦血管事件和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,，隨后這在PCI治療而不是CABG患者的外部研究中得到驗(yàn)。SYNTAX II評(píng)分和修訂后的SYNTAX評(píng)分II 2020是通過回顧性分析SYNTAX研究隊(duì)列所發(fā)展出來的,，這兩種評(píng)分除了涉及解剖變量外,，還納入了臨床變量。這些評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)血運(yùn)重建后的不良臨床事件方面存在適度的鑒別力,。

因此,，指南推薦對(duì)于多支病變的冠心病患者，通過冠脈病變的復(fù)雜性評(píng)估,，例如SYNTAX評(píng)分,，可能有助于指導(dǎo)冠脈血運(yùn)重建策略（2B，B）,。

02.3 冠脈生理學(xué)評(píng)估用于指導(dǎo)PCI血運(yùn)重建

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）和瞬時(shí)無波形比值（iFR）是評(píng)估冠脈病變生理學(xué)意義的最常用的功能學(xué)指標(biāo),。FFR 是冠脈病變遠(yuǎn)端最大血流與正常冠脈最大血流的比值。iFR是舒張期瞬時(shí)無波形情況下,，冠脈病變遠(yuǎn)端血流壓力（Pd）與主動(dòng)脈壓（Pa）比值,。iFR的優(yōu)勢(shì)在于其是一種靜息生理指標(biāo)，因?yàn)樗恍枰畲蟪溲獱顟B(tài)而避免了使用腺苷,。目前FFR和 iFR已在以死亡,、心梗或二次血管重建為臨床終點(diǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行了研究,。在觀察性研究中,，還有其他靜息生理學(xué)指標(biāo)與iFR或FFR進(jìn)行了比較。這些靜息生理學(xué)指標(biāo)相對(duì)FFR和iFR具有不同程度的準(zhǔn)確性,，但尚未在具有臨床終點(diǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行研究,。值得注意的是，F(xiàn)FR在指導(dǎo)CABG血運(yùn)重建中的作用尚不確定,。

因此,，指南推薦對(duì)于具有心絞痛或心絞痛等同癥狀、未證實(shí)的心肌缺血和冠脈造影提示中度狹窄的患者,，應(yīng)采用FFR或iFR來決策是否行PCI（I,，A），其中FFR>0.8或iFR＞0.89是延遲PCI的臨界值（III,，B）,。

02.4 腔內(nèi)影像學(xué)用于評(píng)估冠脈病變

血管內(nèi)超聲（IVUS）可以通過重要的解剖結(jié)構(gòu)信息。由于血管重疊或透視縮短,，冠脈造影對(duì)左主干病變?cè)u(píng)估作用有限,，而相對(duì)的，IVUS就特別適用于累及左主干病變,。IVUS提供的空間分辨率明顯高于單純的冠脈造影（IVUS軸向分辨率為100至150μm,，冠狀動(dòng)脈造影軸向分辨率為300μm）,。詳細(xì)的橫截面圖像也有助于準(zhǔn)確評(píng)估病變特征，包括管腔尺寸,、病變長(zhǎng)度,、斑塊形態(tài)和位置、血栓,、夾層以及支架放置和脫落,。此外，IVUS上的最小管腔面積已被證明與功能學(xué)指標(biāo)相關(guān),。目前認(rèn)為對(duì)于左主干病變,，IVUS中最小管腔面積6-7.5mm²或者在亞洲人群中4.5-4.8mm²是延遲干預(yù)的臨界值，當(dāng)然對(duì)于前降支的IVUS干預(yù)的管腔面積臨界值會(huì)更小,。此外,，由于光學(xué)斷層顯影（OCT）需要阻斷血流，所以在評(píng)估左主干開口病變中作用有限,。

因此,，指南推薦對(duì)于左主干中度狹窄的患者，考慮選擇IVUS用于明確冠脈病變嚴(yán)重成是合理的（2A,，B）,。