無瘤技術(shù)是指在腫瘤治療過程中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施,。其實施主要是為了防止癌細(xì)胞沿血道,、淋巴道擴(kuò)散以及癌細(xì)胞的創(chuàng)面種植。無瘤操作技術(shù)是外科醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)中必須遵循的基本原則,。   

無瘤技術(shù)的重要性

在我國,，結(jié)直腸癌患者手術(shù)后5年生存率仍然徘徊在50%左右。其中原因之一就是手術(shù)操作過程中未注意無瘤技術(shù)導(dǎo)致癌細(xì)胞播散,，造成手術(shù)后的局部復(fù)發(fā),、種植或轉(zhuǎn)移。因此在腫瘤手術(shù)過程中建立無瘤觀念及操作過程,，是決定腫瘤根治手術(shù)成敗的關(guān)鍵,，它與無菌觀念同等重要。

手術(shù)進(jìn)行過程中的無瘤原則 

一,、不可擠壓原則

惡性腫瘤手術(shù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)過程中動作要輕柔,，斷血管時注意先斷靜脈后斷動脈，從而防止腫瘤細(xì)胞沿血管,、淋巴管擴(kuò)散,。

二、腫瘤的隔離原則

腫瘤的隔離原則,，簡單的說就是要將癌組織與正常組織分開,，減少種植，但實際操作時有許多細(xì)節(jié)需要注意,。比如不能明確腫瘤的良惡性時,，應(yīng)該放入袋中旋切取出。惡性腫瘤清掃下來完整的淋巴結(jié),，也應(yīng)該放入標(biāo)本袋中,，尤其是當(dāng)淋巴結(jié)腫大時。高度懷疑有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),，更要強(qiáng)調(diào)腫瘤隔離原則,。特別要注意的是,，不要直接從Troace取懷疑惡性的組織、淋巴結(jié),，一旦取了要及時沖洗,，以防發(fā)生穿刺孔種植。

例如行腹腔鏡結(jié)直腸癌NOSES手術(shù),，在標(biāo)本切除拖出時,，近端腸管離斷時，鄭陽春教授（四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師）認(rèn)為,，以下措施有助解決無瘤問題：

在標(biāo)本切除拖出時,，在腫瘤遠(yuǎn)端腸管閉合離斷之前，先行充分?jǐn)U肛,，然后以稀釋碘伏溶液沖洗遠(yuǎn)端腸腔,。在切開遠(yuǎn)端腸腔之前，腹腔內(nèi)先放入碘伏紗條,，圍繞擬切開腸管似“圍脖”一樣保護(hù),、隔離斷端。在切開腸腔之時,，助手持吸引器,，放在腸管旁，主刀邊切,，助手邊吸,，既可以及時吸除煙霧，又可以迅速清理可能外溢的腸液,。

隨后,，經(jīng)腹壁Trocar放入無菌塑料保護(hù)套，長約30 cm,，也可以根據(jù)遠(yuǎn)端腸管長度根據(jù)需要裁剪,，塑料保護(hù)套內(nèi)、外都以石蠟油充分潤滑,。之后,，經(jīng)肛門伸入卵圓鉗，鉗夾塑料保護(hù)套帶結(jié)扎線的一端,，經(jīng)腸腔拖出體外,。然后，經(jīng)塑料保護(hù)套自肛門把吻合器抵釘座塞入腹腔,；再以卵圓鉗鉗夾荷瘤腸管的遠(yuǎn)端閉合端,，把手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)塑料保護(hù)套拖出體外。

近端腸管離斷時,，如果是以切割閉合器離斷,，就暫時不涉及無菌和無瘤問題,。但是，由于近端腸管閉合端隨后是要重新開放安置吻合器抵釘座以進(jìn)行腸道重建的,，所以,，閉合端往往需要重新切開。

為節(jié)約病人費(fèi)用考慮,，近端腸管離斷也可以不采用器械進(jìn)行,，但是需要注意一些操作細(xì)節(jié)，以避免腸道開放的時候腸內(nèi)容物污染腹腔,。

首先,，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備對擬實行NOSES手術(shù)的患者來說非常的有必要。同時,，術(shù)中盡量加深麻醉,，以期能明顯抑制胃腸蠕動，避免近端腸內(nèi)容物向遠(yuǎn)端進(jìn)一步推進(jìn),。腸管離斷前，近端以繩索,、尿管,、或夾子阻斷，松緊合適,，以剛剛可以閉合腸腔,，不至于影響血供為宜；遠(yuǎn)端結(jié)扎或縫扎,。腸管下方墊碘伏紗條隔離,、保護(hù)、消毒,。

腸管離斷后,，遠(yuǎn)端腸管及時拖出體外；近端腸管斷端套入標(biāo)本袋內(nèi),，擱置一旁,，以避免腸腔的內(nèi)容物自斷端溢出污染腹腔。

三,、腫瘤的銳性解剖原則

惡性腫瘤手術(shù)相對較大,，風(fēng)險較高，避免鈍性撕扯可以減少出血,，減少損傷,。要求銳性解剖下進(jìn)行手術(shù)，不僅僅是為手術(shù)畫面的干凈,，也是惡性腫瘤手術(shù)無瘤原則要求手術(shù)安全的需要,。

此外,，鑒于腹腔鏡手術(shù)方式的特殊性，腹腔鏡手術(shù)更強(qiáng)調(diào),，按照解剖,、間隙做手術(shù)。注重解剖的概念——更多的是為了避免臟器的損傷,，避免大血管的損傷,，提高手術(shù)安全。注重間隙的理念——更多的是為了減少手術(shù)創(chuàng)面的出血,，減少滲血,，使手術(shù)視野干凈。

四,、減少腫瘤術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會原則

在手術(shù)過程中,，一方面接觸過瘤體組織的器械及輔料不再使用，另一方面要重視惡性腫瘤手術(shù)的沖洗,。腹腔鏡手術(shù)更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)沖洗的重要性,，因為它依賴能量設(shè)備，比如使用超聲刀時,，可以將腫瘤細(xì)胞超聲霧化,。沖洗液主要可分為以下四種：

1、43℃的蒸餾水,。低滲液,，破壞腫瘤細(xì)胞膜的完整性。

2,、洗必泰沖洗液,。吸附細(xì)胞質(zhì)，使細(xì)胞漿成分外滲,，抑制細(xì)胞多種酶的活性,。

3、碘伏溶液沖洗,?？梢灶A(yù)防腹腔感染并防止細(xì)胞種植。

4,、抗癌藥物溶液,。在生理鹽水或蒸餾水中加入配制的5-FU。

其實,，充分沖洗是無瘤原則（技術(shù)）的體現(xiàn),，這不關(guān)乎技術(shù)，只與意識有關(guān)。

五,、減少癌細(xì)胞污染原則

減少癌細(xì)胞污染原則主要是指避免癌細(xì)胞脫落,，種植在手術(shù)創(chuàng)面，甚至應(yīng)該避免暴露在盆,、腹腔,。因此，在癌周圍解剖時應(yīng)注意避免血液流出污染手術(shù)區(qū),。

六,、腫瘤整塊切除原則

將癌灶及癌灶周圍的亞臨床病灶完整切除，也是惡性腫瘤手術(shù)的理論基礎(chǔ),。對于囊性的,、懷疑是惡性的腫瘤，手術(shù)時要強(qiáng)調(diào)包膜的完整性來體現(xiàn)無瘤術(shù),。對于實體腫瘤,，手術(shù)時強(qiáng)調(diào)的是距腫瘤一定距離進(jìn)行完整切除來體現(xiàn)無瘤術(shù)。

此外,，在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時需要整塊切除,，此時需要注意要清掃血管表面、側(cè)方的淋巴結(jié)以及淋巴管 ,；要注意分離動,、靜脈血管之間的間隙；還要包括淋巴結(jié)周圍的脂肪組織,；各組淋巴結(jié)要連成整塊一起完整切除 。

手術(shù)操作順序

1.探查由遠(yuǎn)至近：對內(nèi)臟腫瘤探查應(yīng)從遠(yuǎn)隔部位的器官組織開始,，最后探查腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶,，手術(shù)操作應(yīng)從腫瘤的四周向中央解剖。

2.先結(jié)扎腫瘤的出,、入血管,，再分離腫瘤周圍組織：手術(shù)中的牽拉、擠壓或分離等操作都有可能使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán),，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的血行播散,，因此，顯露腫瘤后應(yīng)盡早結(jié)扎腫瘤的出,、入血管,，然后再進(jìn)行手術(shù)操作，可減少癌細(xì)胞血行播散的機(jī)會,。

3.先處理遠(yuǎn)處淋巴結(jié),，再處理鄰近淋巴結(jié)，減少癌細(xì)胞因手術(shù)擠壓沿淋巴管向更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

無瘤技術(shù)的物品準(zhǔn)備

1. 很多腫瘤手術(shù)在術(shù)中會行冰凍切片,，以確定腫瘤性質(zhì),，并在明確腫瘤為惡性后更換部分或加鋪手術(shù)巾。因此,，洗手護(hù)士除常規(guī)手術(shù)的物品準(zhǔn)備外,，還應(yīng)該多準(zhǔn)備治療巾、彎盤,、無菌蒸餾水,。

2. 抗癌藥物：可采用價格較低的氟尿嘧啶( 5-Fu) 250 mg ×5 支。

3. 保護(hù)膜：手術(shù)切口層保護(hù)膜及封固癌腫表面的醫(yī)用生物膠,。

4.巡回護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備好43℃無菌蒸餾水1000 ～ 3000 ml 沖洗腹腔,。術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)用干凈的無菌盆盛裝沖洗液來沖洗術(shù)野。蒸餾水是一種低滲性液體,，其滲透壓接近零,，而人體組織細(xì)胞的滲透壓為280 ～ 310 mmol /L，由于滲透壓的差異,，蒸餾水可以使腫瘤細(xì)胞腫脹,，裂解腫瘤細(xì)胞；從而使腫瘤失去活性,。據(jù)報道應(yīng)用43℃的無菌蒸餾水用于腫瘤3 min 即可有效使腫瘤細(xì)胞破損,。因此，蒸餾水作為沖洗液能有效避免腫瘤細(xì)胞的種植和擴(kuò)散,。

手術(shù)臺的無瘤管理

1,、樹立無瘤操作的觀念。洗手護(hù)士的手要保持無菌和無瘤狀態(tài),，手術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)并配合手術(shù)醫(yī)生 嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù),。

2、器械臺相對劃分“有瘤區(qū)” 和“無瘤區(qū)”,。器械護(hù)士整理無菌器械臺,，準(zhǔn)備好相關(guān)器械。當(dāng)腫瘤切除后,，所有接觸過腫瘤的器械均放置于“有瘤區(qū)” ,，嚴(yán)禁再使用于正常組織，以免將器械上的腫瘤細(xì)胞帶入其他組織,。

3,、體表腫瘤，如頭面部或乳腺等,，若腫瘤表面有破潰流膿或菜花樣外翻時,，在術(shù)中應(yīng)采取隔離措施。

4、胸腹腔腫瘤手術(shù)時,，術(shù)中要注意保護(hù)癌漿膜面,。

5、帶蒂的腫瘤用無菌密封袋將瘤體裝入袋內(nèi),，使其與其他正常組織和創(chuàng)面隔離,。

6、腫瘤切除及清掃淋巴必須使用兩套器械,。

7,、切下的腫瘤標(biāo)本及淋巴結(jié)要用彎盤接遞，不得用手直接接觸,。在腫瘤切除后,，要在切口周圍加蓋無菌單，更換所用過或接觸過腫瘤的物品諸如手套,、縫針,、紗布等。

8,、術(shù)中要準(zhǔn)備兩把電刀,，腫瘤切除后因及時更換，這是因為電刀切割不僅可減少出血,，還可封閉淋巴管或血管,，減少腫瘤的血道播散和局部種植。

9,、術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)用無菌盆裝沖洗液沖洗術(shù)野,，沖洗時將沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙并保留3-5min再吸出，不能用紗布墊擦吸,，以免癌細(xì)胞種植,。

10、手術(shù)過程中要貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施,。術(shù)后物品的處理按常規(guī)程序進(jìn)行,。

小結(jié)

隨著惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高,，并趨于年輕化,，外科手術(shù)仍是目前治療惡性腫瘤最直接最有效的方法。嚴(yán)格的無瘤技術(shù)可以最大程度地減少或防治癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散,，對于提高惡性腫瘤的手術(shù)成本,，改善患者的預(yù)后，提高根治性術(shù)后5 年生存率,，改善其生存質(zhì)量,，提供了重要保障。