卵巢是個很小的器官,，正常時位于盆腔內(nèi),。由于盆腔大,，而卵巢很小，卵巢周圍的空間就格外大,，所以卵巢患惡性腫瘤時,，多數(shù)都是較晚的時候才去就診。因此,，晚期卵巢癌就占了卵巢癌的絕大多數(shù),。少數(shù)早期卵巢癌患者被發(fā)現(xiàn)，基本上都是靠運氣,，比如體檢或其他手術(shù)等,。

        卵巢是個組織和細胞構(gòu)成很復雜的器官，其細胞可以向多個方向分化,，因此,，卵巢是個具有多潛能分化的器官，使得卵巢腫瘤的類型特別多,，分類上有幾十種,，看了都 頭痛。但卵巢癌中以上皮性卵巢癌最為常見,，占卵巢惡性腫瘤的70%以上,，所以這里介紹的卵巢癌的規(guī)范化治療，僅指上皮性卵巢癌,。對于卵巢癌的其它類型,，這 里不做介紹。

        早期卵巢癌的瘤細胞僅僅局限在卵巢上,，屬于I期,，但比較少見。一旦腫瘤細胞轉(zhuǎn)移到盆腔內(nèi)器官上,，就屬于II期了,。II期腫瘤當 然比I期腫瘤多見。I期腫瘤和IIa期腫瘤,，習慣上稱為早期腫瘤,。如果卵巢癌的癌細胞轉(zhuǎn)移到腹腔內(nèi)器官上，如轉(zhuǎn)移到大網(wǎng)膜,、闌尾,、腹壁尤其是膈下等臟器 上，或者有了后腹膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,，都屬于III期,。超出腹腔這個范圍的轉(zhuǎn)移，屬于遠處轉(zhuǎn)移，即IV期,，如轉(zhuǎn)移到肝臟內(nèi)部,、肺臟等。遠處轉(zhuǎn)移的治療價值很 小,。臨床上習慣于將IIb以上的腫瘤稱為晚期腫瘤,，主要指IIb以上和III期腫瘤。IV期腫瘤在臨床上也比較少,，治療價值不大,。

        卵巢癌一 旦確診，除IV期腫瘤外,，原則上都應該選擇手術(shù)治療,。跟其它腫瘤不一樣，卵巢癌即使到了IIIc期,，還有手術(shù)價值,。其它腫瘤如肝癌、肺癌等惡性腫瘤,，到了 III期,，基本上就沒有治療價值了，但卵巢癌IIIc期還有治療價值,。卵巢癌的生物學行為與其它腫瘤最不一樣的地方,，是卵巢癌一般都局限在腹腔、盆腔內(nèi)轉(zhuǎn) 移,，III期也是如此,。從III期到IV期這個過程，似乎比較長,。

        跟其它惡性腫瘤的手術(shù)原則不一樣,，卵巢癌的治療原則是“腫瘤細胞減滅 術(shù)”，就是使用機械方法將腫瘤的絕大部分去除,。首先需要切除的,，是盆腔內(nèi)臟器，如對側(cè)卵巢,、子宮和輸卵管等,。其次，要將患者體內(nèi)容易接受癌細胞轉(zhuǎn)移的大網(wǎng) 膜,、闌尾切除,。如果肉眼上看不出有什么腫瘤，早期卵巢癌的手術(shù)到此為止,。如果腫瘤轉(zhuǎn)移到了腹膜、腸系膜和腸管等臟器上，建議行卵巢癌細胞減滅術(shù),。所謂細胞 減滅術(shù),，就是使用機械辦法將轉(zhuǎn)移灶上的腫瘤細胞機械性地移除，剩余的癌細胞使用化療等方法殺滅,，從而達到治療的目的,。對于卵巢癌，在行手術(shù)治療的同時,，還 要將盆腔和后腹膜的淋巴結(jié)予以清除,，以了解卵巢癌的分期。因此卵巢癌的手術(shù)也稱為分期手術(shù),。

        卵巢癌手術(shù)是婦科腫瘤中,，最顯示手術(shù)醫(yī)生膽量的 一個手術(shù)。卵巢癌的手術(shù)幾乎沒有規(guī)律可循,，完全靠醫(yī)生自由發(fā)揮,。與子宮頸癌的手術(shù)不同，卵巢癌手術(shù)中,，大量的癌細胞附著在其它器官上,，比如腹膜、腸管,、腸 系膜等,。這些器官切還是不切？不僅取決于主刀的婦科醫(yī)生,，還取決于與婦科手術(shù)醫(yī)生合作的外科醫(yī)生,。一般而言，對于大塊的,、受到侵犯的腸管,，多數(shù)醫(yī)生主張一 切了之，而對于小的,、肉眼可見但侵犯不深的轉(zhuǎn)移性腫瘤,，則盡量保留這些器官。比如整個腸管上都有肉眼可見的小腫瘤,，或者整個腸系膜上都有一些小的轉(zhuǎn)移瘤,， 器官切除就不是個好辦法。最好是保留器官而燒死腫瘤,。所謂“燒”,，就是使用電刀將腫瘤細胞毀滅。如何在腸管上燒死肉眼可見但體積又不大的瘤細胞,，如何使用 電刀的功率和時間,？完全取決于醫(yī)生的經(jīng)驗,。燒重了會損傷腸管，應該避免,；燒輕了難以破壞瘤細胞,，也不行。

        卵巢癌中比較考手術(shù)技巧的是如何切 除有轉(zhuǎn)移的腹膜,？以前使用機械方法,，也就是傳統(tǒng)的手術(shù)刀剔除腹膜，但臨床上發(fā)現(xiàn)即使切除得很干凈,，效果也不好,。主要原因是機械方法很難將所有轉(zhuǎn)移灶的腹膜 全部切除。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)最好是使用電刀將所有的腹膜,，象卷地毯那樣干凈,、徹底地清除掉。這種方法看起來很恐怖,，實際上很簡單,。因為腹膜與腹膜下方的組織之間有 層間隙，利用這層間隙將腹膜及腹膜上的轉(zhuǎn)移灶全部切除并不難,。難的是切除腹膜的部位,，會有很大的滲出。大量滲出液滲出到腹腔內(nèi),，使患者術(shù)后24小時內(nèi)的 水,、電解質(zhì)平衡難以掌握。因此,，凡是有大量腹膜被切除的病人,，術(shù)中一定要麻醉師在手術(shù)過程中，在患者的頸部置入中心靜脈壓導管,，監(jiān)測患者的中心靜脈壓,，指 導術(shù)后24小時內(nèi)水、電解質(zhì)的補充,，否則,，很容易發(fā)生低血容量休克，危及患者生命,。

        卵巢癌手術(shù)中第三難的是切除腹主動脈旁淋巴結(jié),，尤其是右 腹主動脈旁淋巴結(jié)。這個淋巴結(jié)群幾乎貼著下腔靜脈生長,，很容易損傷下腔靜脈,，所以有些醫(yī)生在做這里的手術(shù)時“偷懶”。不過淋巴結(jié)切除與否,，目前學術(shù)界還有 爭論,。如果沒有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，也不一定需要切除。如何判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移,？最好行術(shù)前PET-CT掃描,。PET-CT的分辨率在5mm，如果盆腔淋 巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移,，腹主動脈旁也沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就沒有必要去冒險,。

        上面的幾個難點其實都比較容易掌握,，最難掌握的是如何切除右側(cè)膈下轉(zhuǎn)移病 灶。國內(nèi)絕大多數(shù)婦科腫瘤醫(yī)生沒有接受過上腹部手術(shù)的訓練,。膈下轉(zhuǎn)移灶多數(shù)位于膈肌上,，以右側(cè)為主，中間隔個肝臟,，后面是下腔靜脈,，這個部位長期被認為是 手術(shù)禁區(qū)。做這個部位的手術(shù)時,，很容易將膈肌弄破,，導致“人工氣胸”、損傷下腔靜脈,。一旦損傷了下腔靜脈,，基本上等于死。再就是很難完全將這個部位的轉(zhuǎn)移 瘤全部切除,。國外也只有部分醫(yī)師做這個手術(shù),。但文獻報道發(fā)現(xiàn)，絕大部分會做的婦科腫瘤醫(yī)生,，難以完全將這個部位的轉(zhuǎn)移瘤切除干凈,。多數(shù)情況下是與肝外科專 家一起合作切除。當然,，對于掌握了這個技術(shù)的專家來說,，其實非常簡單。

        卵巢癌的預后與手術(shù)中是否將腫瘤細胞,，尤其是轉(zhuǎn)移灶上的腫瘤細胞切除 干凈,。如果殘余腫瘤病灶直徑大于2cm，預后與不做手術(shù)差不多,。當然,，這個問題上在學術(shù)界還存在一定的爭議，有人建議如果殘余灶大于2cm時,，先進行化 療,，等殘余灶縮小后再切除然后再化療,。但接受這種方法治療的患者，效果不如第一次徹底切除后再化療者,。如果手術(shù)能將所有的轉(zhuǎn)移灶切干凈,，做到無肉眼可見的 腫瘤，是最好不過的事情,。如果做不到這一點,，做到殘余病灶直徑小于5mm，也是很好的,。如果只能做到2cm以下但在5mm 以上,，預后比不做手術(shù)好得多，但絕對沒有前兩種情況好,。

        很多醫(yī)生都聲稱手術(shù)很成功,，做到了“最佳減滅”。但是大約有50%的卵巢癌術(shù)前的腫 瘤標記物是升高的,，因此,，手術(shù)到底做得好不好，要對比術(shù)前術(shù)后腫瘤標記物的變化,。一般而言,，如果血漿腫瘤標記物水平下降得很快甚至術(shù)后不久就降為正常，說 明手術(shù)的確做得很好,；如果血漿腫瘤標記物下降得不多,，甚至沒有什么變化，說明手術(shù)中殘余瘤很大,，手術(shù)算不上成功,。

        與其它腫瘤不同，除Ia期 卵巢癌患者可以不化療外,，其余所有期別的患者都應該在術(shù)后接受規(guī)范化療,。如果患者很年輕，尚未生育,，腫瘤又屬于Ia期,，選擇手術(shù)時，也可以考慮在嚴密監(jiān)測 下保留患者的生育功能,。也就是只切除患側(cè)的器官,，不切除患者對側(cè)的卵巢、輸卵管和子宮,。也有人在患者生育后再接受徹底的手術(shù),。我認為在保留生育功能的同 時，最好將大網(wǎng)膜和闌尾切除,，以免癌細胞轉(zhuǎn)移到這些部位,。這些部位是最容易接受癌細胞轉(zhuǎn)移的,。

        卵巢癌手術(shù)還是不手術(shù)？術(shù)前最大的誤區(qū)在于,， 很多醫(yī)生認為有了腹水就不可以手術(shù),。其實，幾乎所有的晚期卵巢癌術(shù)前都有腹水,，沒有腹水的晚期卵巢癌很少,。腹水并不可怕，可怕的是治療方法不正確,。另外一 個誤區(qū)是合并胸水后,，很多人認為是腫瘤轉(zhuǎn)移到胸腔內(nèi)的表現(xiàn)。其實這也是誤解,。很多合并有胸水的患者，并非腫瘤轉(zhuǎn)移到了胸腔內(nèi),，而是腹腔內(nèi)大量腹水后,，腹水 通過膈肌滲透到胸腔內(nèi)。如果在胸水中找到了癌細胞,，要分清癌細胞是從哪里到胸腔的,。如果癌細胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了胸腔內(nèi)器官，建議放棄手術(shù),。如果癌細胞是通過膈 肌轉(zhuǎn)移的,，或者從膈肌轉(zhuǎn)移灶中通過穿透膈肌而脫落到胸水中，只要將膈肌上的轉(zhuǎn)移病灶切除或消滅,，還是應該手術(shù),。切除膈肌上的轉(zhuǎn)移瘤不難，出現(xiàn)了膈肌的并發(fā) 癥也不難處理,。所以即使是IIIc期腫瘤,，也應該盡力切除，以期獲得一個好的結(jié)局,。

        由于切除膈肌上的腫瘤涉及到外科或者胸外科,，切除脾旁的轉(zhuǎn)移灶也比較困難，涉及到普通外科,，所以太專業(yè)化的醫(yī)院,，尤其是沒有設立這些科室的醫(yī)院，不適合做晚期卵巢癌的手術(shù),。