系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)自身免疫性疾病，通常會(huì)影響腎臟,。狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的腎臟損傷原因,，也是發(fā)病和死亡的主要危險(xiǎn)因素。

LN 的病理生理是異質(zhì)的,。遺傳和環(huán)境因素可能導(dǎo)致這種異質(zhì)性,。盡管人們對(duì) LN 的發(fā)病機(jī)制有了更好的了解，但是目前治療進(jìn)展很少,，腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高,。

為此，來自俄亥俄州立大學(xué)韋克斯納醫(yī)學(xué)中心的 Samir V. Parikh 和同事編寫了 American Journal of Kidney Diseases 關(guān)于 LN 進(jìn)展的核心課程,，并提供了關(guān)于診斷和治療的最新進(jìn)展的綜述,。

隨后，AJKD 的社交媒體編輯 Timothy Yau 以此為大綱采訪了來自 Rush 大學(xué)的腎內(nèi)科主任 Roger Rodby 及教授 Bill Whittier,，探討了 LN 診斷,、病理分型修改、治療用藥等熱點(diǎn)話題,。關(guān)于以下是課程及專家討論的主要內(nèi)容,，將分為兩部分為大家介紹,。

LN 的臨床和病理診斷

LN 的臨床鑒定可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榛颊咄ǔＨ狈γ黠@的腎臟疾病體征,，尤其是在早期,。而在仔細(xì)檢查狼瘡患者的尿液和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)后，通?？梢园l(fā)現(xiàn) LN,。

LN 診斷和分類的金標(biāo)準(zhǔn)是腎臟病理。盡管尚不明確應(yīng)考慮進(jìn)行活檢的蛋白尿閾值,，但觀察研究的證據(jù)表明,，尿蛋白排泄量大于 500 至 1,000 mg/d 與腎臟發(fā)炎顯著有關(guān)。

由于早期疾病的識(shí)別和治療對(duì)于腎臟長(zhǎng)期預(yù)后有重要意義,，因此 Samir 等建議當(dāng)尿蛋白排泄量超過 500 mg/d 時(shí)進(jìn)行腎臟活檢,。當(dāng)患者出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率（GFR）降低且不能歸因于其他原因，例如服用腎損傷藥物時(shí),，無論患者尿蛋白是否出現(xiàn)異常,，都應(yīng)性腎活檢明確病理診斷。

盡管如此,，Bill 和 Roger 對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度,，兩位專家均認(rèn)為尿蛋白水平和腎臟病理不匹配時(shí)有發(fā)生，有患者尿蛋白很低,，但病理改變重,，因此，對(duì)于新發(fā)的任何尿檢異常,，他們都會(huì)考慮建議患者行腎活檢,，以免延誤治療。

回歸本題,，答案是（c）,，有足夠的證據(jù)表明，從現(xiàn)場(chǎng)樣本和 24 小時(shí)樣本獲得的 UPCR 的相關(guān)性一般,，并且前者不應(yīng)該用于可疑 LN 患者的初始檢查,；（a）即使在低蛋白尿水平下也可能發(fā)生增殖性 LN；（b）是不正確的,，因?yàn)楸M管變形紅細(xì)胞是腎小球出血特有的,，但缺乏這些并不排除腎炎；答案（d）是錯(cuò)誤的,，因?yàn)樵谀蛞涸嚰埳?，濃縮或稀釋的尿液樣本可能分別導(dǎo)致錯(cuò)誤地讀出高或低水平的蛋白尿,。

關(guān)于腎活檢，還有一個(gè)有趣的點(diǎn),，盡管對(duì)首發(fā)狼瘡患者出現(xiàn)腎臟受累時(shí)行腎活檢已是常規(guī)操作,，但對(duì)于重復(fù)腎活檢的作用尚不清楚。

重復(fù)的腎活檢通常是基于某種原因進(jìn)行的,，例如,，LN 發(fā)作、難治性 LN,，或者尚不清楚持續(xù)性蛋白尿是由于活動(dòng)性疾病還是慢性腎臟硬化引起的,。

目前常規(guī)重復(fù)活檢尚有爭(zhēng)議，但是有來自觀察性隊(duì)列研究的新數(shù)據(jù)表明,，此類活檢可能有助于做出治療決定并有助于預(yù)測(cè)長(zhǎng)期腎臟預(yù)后,。Bill 認(rèn)同在進(jìn)行治療方案改變，如變更治療方案或終止治療時(shí)行腎活檢明確病理,，但并未對(duì)常規(guī)重復(fù)腎活檢表達(dá)態(tài)度,；Roger 并不贊同常規(guī)重復(fù)腎活檢，他強(qiáng)調(diào) LN 是終身疾病,，即使活檢沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)病灶,，也不能確定患者是否會(huì)有復(fù)發(fā),，所以對(duì)于預(yù)測(cè)預(yù)后這種說法,，尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼碜C實(shí)。

LN 組織病理分型的改變

2003 年 ISN/RPS LN 組織病理分型被沿用至今,，這種病理分型在最有利于治療方案的實(shí)施,、最優(yōu)化患者的臨床結(jié)局以及科研進(jìn)展等方面飽受質(zhì)疑，為此,，專家工作組提出了修改版,，如下表。

Roger 和 Bill 對(duì)新分型態(tài)度一致,，即修改后的病理組織分型更方便臨床醫(yī)師的溝通,、治療方案的選擇以及研究的開展。根據(jù) 2003 版分型,，就算是局灶性,，也可以是嚴(yán)重的病理改變，因此說,，LN 的病理分型代表不同的病理類型,，并不是病變嚴(yán)重程度的分類；而新版將把重心放到病理改變和與之相關(guān)的病生機(jī)制，而 LN 是涉及多種機(jī)制的疾病,，因此未來在治療的選擇上,，可能會(huì)更傾向于多靶點(diǎn)治療,。

下一節(jié)中將繼續(xù)為大家介紹 LN 核心課程的治療部分，敬請(qǐng)期待,。

參考資料：1. Update on Lupus Nephritis: Core Curriculum 2020.https://www./article/S0272-6386(19)31170-9/fulltext

2. 采訪視頻：https:///2020/08/06/management-and-treatment-of-lupus-nephritis/