有一個醫(yī)生自己講述的典故：在人類歷史上,，醫(yī)生的治療大多數(shù)時候都是弊大于利?！叭绻麤]有醫(yī)生,，讓疾病自生自滅，那么病痛和死亡都會有所減少,?！?835年的名醫(yī)Jacob Bigelow這樣說道。

隨著醫(yī)術(shù)發(fā)展,，人類的壽命被極大地延長,，這番言論放到現(xiàn)代可能不那么適用。但無可否認的是,，從古至今的醫(yī)生們在很多情況下都是憑自己的學識經(jīng)驗來治病,，受到過去印象深刻的一些病例的局限，診斷決定較為主觀和直覺化,。近幾年大數(shù)據(jù)的春風吹向醫(yī)療,，醫(yī)生們開始接受自己的認知局限,，從全權(quán)主宰病人生死，到放權(quán)給客觀數(shù)據(jù),，以“證據(jù)”作為治療判斷的主導,。

在醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)驅(qū)動轉(zhuǎn)變中，美國有一家名為山間醫(yī)療保健公司的非盈利健康集團引領(lǐng)了這一潮流,，他們在此方面的成果甚至可以趕超一直領(lǐng)導了醫(yī)療模式創(chuàng)新的凱撒醫(yī)療,。動脈網(wǎng)（微信：vcbeat）帶您一覽山間醫(yī)療用數(shù)據(jù)改變醫(yī)療的歷程。

山間醫(yī)療保健團集成立于1975年,，總部在猶他州鹽湖城,，是美國西部山間高原地區(qū)最大的一個醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者。其醫(yī)院群體的前任管理者——耶穌基督后期圣徒教會在1974年宣布將手上15家醫(yī)院贈與山間社區(qū),，從此誕生了山間醫(yī)療非盈利集團,，繼續(xù)為本地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)。

上世紀90年代中期,，山間醫(yī)療逐漸重組為三個大型的集團：醫(yī)院集團,、醫(yī)生集團以及醫(yī)療保險集團。這也是山間醫(yī)療在其體系內(nèi)實踐美國健康維護組織（HMO）模式的基礎(chǔ),。目前,，山間醫(yī)療的醫(yī)院集團在猶他州、愛達荷州管理了22家醫(yī)院,、185家診所,；醫(yī)生集團下的醫(yī)生們還經(jīng)營了許多緊急醫(yī)療救助點；集團旗下有保險公司品牌SelectHealth,，提供綜合性的健康管理服務(wù)，保險業(yè)務(wù)占據(jù)了整個猶他州22%的份額,。

在醫(yī)療服務(wù)上,，山間醫(yī)療的的一大創(chuàng)舉是起源于1972年（早在山間醫(yī)療集團成立之前）的空中救護單元，稱作山間醫(yī)療航空救援,，服務(wù)于猶他州,、亞利桑那州、愛達荷州,、蒙塔納州,、內(nèi)華達州、懷俄明州等美國西部地區(qū)?，F(xiàn)在救護單元內(nèi)已有5架直升機和3架固定翼飛機,，為較遠地區(qū)的緊急和非緊急患者提供航空遠程運輸服務(wù)，還在上述區(qū)域內(nèi)提供搜索營救服務(wù),。

在科研上,，山間集團更是當之無愧的領(lǐng)導者,。其尖端醫(yī)療探索起源于上世紀50年代，當時的“旗艦醫(yī)院”后期圣徒教會醫(yī)院已經(jīng)開始正規(guī)的生物醫(yī)學研究,。幾十年來,，山間醫(yī)療保健已經(jīng)在幾十個領(lǐng)域開展了數(shù)千項研究，目前活躍的研究就有1400多項,，核心的10個科研領(lǐng)域分別是行為科學,、心血管科、重癥醫(yī)學,、肌肉骨骼科,、神經(jīng)科、腫瘤學,、兒科,、初級保健、手術(shù)服務(wù),、母嬰醫(yī)護,。其中，他們的心血管研究數(shù)據(jù)庫規(guī)模為全球第一,。

過去三年時間中,，山間醫(yī)療對700名癌癥晚期患者進行了二代靶向基因測序，分析96個癌癥相關(guān)基因的突變情況,。而今年10月初,，他們成立了一個專注基因組檢測研究的新公司Navican，致力于個性化的疾病預(yù)防及晚期癌癥患者的定制診療服務(wù),。

在醫(yī)療教育傳播上,，山間醫(yī)療同樣是占據(jù)了權(quán)威地位。集團有一個“醫(yī)療轉(zhuǎn)型培訓中心”,，用于對世界各地的業(yè)界領(lǐng)袖進行培訓,，讓行業(yè)精英們學習先進的醫(yī)療模式，從而改進他們所管轄機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀,。前段時間,，猶他州一位叫Kem Gardner 的慈善家向山間醫(yī)療捐獻了一筆2000萬美元的資金，用于打造全新的醫(yī)療轉(zhuǎn)型培訓中心,。

2014年，美國美國復(fù)蘇與再投資法案號召所有的醫(yī)療機構(gòu)都安裝電子健康病例系統(tǒng)（EHR）,，來保證醫(yī)療補助和醫(yī)療保險報銷水平,。然而早在上世紀70年代，山間醫(yī)療就已發(fā)明了自己的電子健康病例系統(tǒng),，為其贏來了“循據(jù)醫(yī)療（ evidence-based medicine）”的前衛(wèi)名聲,。

正是從此時開始,，以數(shù)據(jù)作憑證的意識在山間醫(yī)療的醫(yī)生和管理者之間廣泛蔓延：所有的臨床項目都會加入一個數(shù)據(jù)分析的支持團隊；醫(yī)療用品采購決定極大程度地受到數(shù)據(jù)分析的影響,；而醫(yī)患之間的交流也因醫(yī)療數(shù)據(jù)的支持而不斷增強,，公共健康數(shù)據(jù)、患者反饋情況,，都被拿來一一剖析,，用以改進做法。

 山間醫(yī)療保健集團的電子數(shù)據(jù)記錄文化由來已久

現(xiàn)今他們的數(shù)據(jù)分析師已經(jīng)有2000多人,，將EHR每天產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)理出頭緒,，為這個大型集團中的每道細節(jié)工序貢獻著更好的解決方案。山間醫(yī)療用醫(yī)療大數(shù)據(jù)說話的理念,，讓其心血管醫(yī)學,、內(nèi)分泌學科、手術(shù)科,、產(chǎn)科乃至整個護理流程的患者療效都取得了更佳效果,，還優(yōu)化了其采購供應(yīng)鏈，節(jié)省了數(shù)百萬美元,。

80年代，山間醫(yī)療一個叫Alan Morris的肺病學家得到一筆研究基金,，用來觀察呼吸機治療是否對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）有效,。他深知醫(yī)生們有以自己的判斷來改變呼吸機檔位按鈕的習慣，故特地制定了一個“ARDS治療法案”來統(tǒng)一操作標準,，可是醫(yī)生們對這個法案的有效性持懷疑態(tài)度,。Morris為證明法案的科學性，想了幾套不同的操作程序,，供醫(yī)生們在治療病人的時候進行對比研究,。整個試驗過程要求醫(yī)生們嚴格按照ARDS治療法案或Morris提供的另幾種操作程序來執(zhí)行，并保證操作的前后一致,。

在研究ARDS治療法案的醫(yī)生們做控制變量實驗的同時,，山間醫(yī)療的電子健康病例系統(tǒng)也在馬不停蹄地記錄不同操作程序下的病人結(jié)果,。每周,，一群肺病學家都會開會討論EHR記錄的治療效果，以此判斷法案中每個條例的正誤,。事實證明,，Morris的ARDS治療法案幾乎是錯誤連篇，但是,，以真實數(shù)據(jù)嚴格規(guī)定治療辦法的思路無疑是正確的——他們通過實驗反饋,，將法案修修補補,，最終得出了相對最科學的“新ARDS法案”。那些開始反對用法案來約束治療做法的醫(yī)生們最為震驚的是：之后的一次全國性研究顯示,，美國當時的ARDS治愈率約10%,；而在山間醫(yī)療，這個數(shù)據(jù)是40%,。

研究團隊的肺病學家們都因這一成果而大開眼界,。他們不僅是意識到用數(shù)據(jù)事實規(guī)定標準化治療規(guī)程的切實有效，更是驚異于自己完成了這樣一項復(fù)雜的條例制定工程,。

從ARDS研究起,，山間醫(yī)療保健的各部門也相繼開始了用治療中的反饋數(shù)據(jù)來制定各種疾病治療規(guī)程的做法，至今已對50多種臨床疑難病癥建立了標準化治療法案,，半數(shù)山間醫(yī)療的病人都是在法案指導下進行的治療,。每建立一種疾病的治療法案，都會有來自山間醫(yī)療22家醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)里相關(guān)科室的醫(yī)生,、護士,、管理人員組成委員會，找出有效和無效的治療手段并記錄在案,。

在治療法案形成后,，委員會將向相關(guān)疾病科室的醫(yī)務(wù)人員廣泛傳播法案精神，讓大家熟練最有效的操作程序,，把法案的重要性置于其他任何文件之上,。標準條例還被植入了醫(yī)院的計算機系統(tǒng)，對哪種病應(yīng)該開多大劑量的藥等,，都提供了自動的選擇,。

現(xiàn)代人雖然已經(jīng)能從發(fā)達的網(wǎng)絡(luò)信息中獲取不少疾病信息,，但醫(yī)生的診斷對于那些像抓著救命稻草一樣的患者來說還是形同圣旨,。不巧，大多醫(yī)療決定都是來自醫(yī)生的經(jīng)驗直覺,，一種治療辦法有用與否,、對一些人有用的辦法能不能用于另一些人，都是“經(jīng)驗醫(yī)療”里無法避免的問題,。加之醫(yī)療市場上的主流做法仍然是,，治病過程中做的檢測越多、治病的流程越繁瑣,，醫(yī)藥費越貴,；醫(yī)生的收入與其完成的任務(wù)量多少掛鉤，而非最終療效的優(yōu)劣。醫(yī)生的判斷很可能讓病人經(jīng)歷不必要的檢驗,、治療過程,。

山間醫(yī)療保健公司則因很早就有了電子醫(yī)療記錄，非常容易從治療成果的數(shù)據(jù)看出問題,，所以他們不認同稍顯荒誕的“多勞多得”醫(yī)療收費制度,，而是讓大部分醫(yī)生都有固定工資，在此基礎(chǔ)上嘗試用數(shù)據(jù)考核醫(yī)生的水平,，療效與績效掛鉤,，給予治療效果好的醫(yī)生獎金，鼓勵醫(yī)生用最有效,、而非最繁瑣的治療方法,。各疾病法案的制定委員和醫(yī)生們都能從電子記錄看到病人的治療結(jié)果：表現(xiàn)一直較差的醫(yī)生會被分析其治療手段中的紕漏，并敦促其改正,；而持續(xù)表現(xiàn)良好者會被分析有效的做法,，并加以弘揚。

不過療效驅(qū)動收入這個概念雖然更人性,，卻難在制定評判醫(yī)療成果的標準,。山間醫(yī)療委員會的一些考核標準是通過內(nèi)部經(jīng)驗制定的，與外界發(fā)表的研究成果有所不同,，這引起了醫(yī)生中的爭議,。比如有醫(yī)生反映，山間醫(yī)療委員會把糖化血紅蛋白（糖尿病的一個常用血糖指標）的最佳水平錯定在8,，如果一個患者經(jīng)治療后從13降到9,，治療就已經(jīng)算卓有成效了，更何況“有的報告還說9是最佳水平”,。

所以最終說來,，怎么才算好的治療效果，怎么量化醫(yī)生的績效,，也許幾個數(shù)字指標不能說明什么,，靠的還是具體案例具體分析。

來自達特茅斯的一位叫Wennberg的研究人員認為,，山間醫(yī)療和梅奧醫(yī)學中心、克利夫蘭醫(yī)學中心等常被提起的高質(zhì),、低價的醫(yī)療系統(tǒng)有很多相似點,，比如大多數(shù)醫(yī)生都是拿固定收入，而非憑工作量來決定收入多寡,，因此醫(yī)生們不會刻意安排更多檢查,、治療項目和操作流程,，卻獲得了良好的效果,。

治病流程的減少對應(yīng)的就是醫(yī)療花費的減少,。奧巴馬曾稱贊山間醫(yī)療保健公司是醫(yī)療行業(yè)的一大楷模：“我們早已知道有些地方，比如猶他州的山間醫(yī)療集團……在收費低于平均水平的條件下提供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),?！睋?jù)凱撒家庭基金會調(diào)查顯示，猶他州人均醫(yī)療花費比全美平均水平低了44%,，其中山間醫(yī)療功不可沒,。

但Wennberg認為，山間醫(yī)療還是與其他醫(yī)療系統(tǒng)有根本性的差別,，令其脫穎而出的,，是他們極為嚴格的臨床護理數(shù)據(jù)分析和做法改進?！吧介g醫(yī)療先進的數(shù)據(jù)分析網(wǎng)絡(luò),，是全美國能真正改進醫(yī)療行業(yè)的最優(yōu)模式?！边@位分析員如此評價道,。

通過制定數(shù)據(jù)和療效的考評標準，山間醫(yī)療已經(jīng)取得了顯著的成效,。早產(chǎn)率,、新生兒進重癥監(jiān)護室的比例都在下降；在90年代中期,，藥物不良反應(yīng),，包括用藥過量和藥物過敏的情況都被減半；針對某一大類肺炎制定的治療法案,，在短短幾年間令因此病死亡的比例降低了40%,；冠狀動脈架橋術(shù)的死亡率降至1.5%，而全國的數(shù)字是3%,；聯(lián)邦醫(yī)療保險數(shù)據(jù)顯示,，山間醫(yī)療的心力衰竭和肺炎患者的返院率明顯低于平均水平。據(jù)估計,，憑借數(shù)據(jù)分析的手段,，山間醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)每年都會拯救數(shù)千人的生命。

在當?shù)貢r間10月25號的“華盛頓DC健康信息技術(shù)峰會”上,，山間醫(yī)療首席戰(zhàn)略官Greg Poulsen分享了他對醫(yī)療行業(yè)未來發(fā)展方向的觀點：以數(shù)據(jù)驅(qū)動的方式，提升醫(yī)療質(zhì)量和價值,。

首席戰(zhàn)略官Greg Poulsen在DC健康信息技術(shù)峰會上

在演講中,，Poulsen倡導人頭付費制概念，也就是預(yù)付式醫(yī)療模式，醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)相輔相成,，更重視預(yù)防而非治療,。“人頭付費制的觀念其實比‘醫(yī)療費用’意義更深遠：這才是人們理想中健康護理的樣子,?！彼€引用了Clayton Christensen的新書《與運氣賽跑：創(chuàng)新行為和消費者選擇的故事》里的話：大多數(shù)人想實現(xiàn)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，是人人都維持著絕佳的健康狀況而根本不用思考怎樣去治??；但在這個由服務(wù)多少決定收費多少的體系中，醫(yī)療服務(wù)商卻只有在人們生病的時候才能賺錢——這更像是“疾病醫(yī)護（sick care）”,，而非“健康醫(yī)護（health care）”,。

Poulsen指出，10月初公布的MACRA（醫(yī)保再授權(quán)）法案正推動各大醫(yī)療組織從按服務(wù)收費轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付醫(yī)療模式,。但要在預(yù)付醫(yī)療模式或業(yè)績激勵的報酬模式下成功,，各醫(yī)療服務(wù)商必須要利用數(shù)據(jù)、信息,、分析的技術(shù)來改善治療成果和資源利用率,。

另外，Poulsen還提到,，對同一種疾病,，不同醫(yī)生的治療程序差別非常之大，但如果有數(shù)據(jù)顯示某種標準做法的療效和經(jīng)濟效益最優(yōu),，這在醫(yī)生之間就會引發(fā)討論,，從而使治療程序相對更統(tǒng)一、更科學,。

文|劉露詩

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