引用源：中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志

邱海波，《中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志》總編,，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副院長(zhǎng),、重癥醫(yī)學(xué)科主任，東南大學(xué)重癥醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng),，博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)前任主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員,，歷年來(lái),，發(fā)表論文320余篇，出版著作15部,。

劉松橋, 陳輝, 邱海波. 開(kāi)創(chuàng)臨床醫(yī)學(xué)的未來(lái): 重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的十大趨勢(shì)[J/CD]. 中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志, 2015, 1(1): 3-9.

· 述評(píng)·

【摘要】　我國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)走過(guò)40年的歷程,，取得了巨大的成就,，學(xué)科的發(fā)展也日臻完善,，并在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和臨床實(shí)踐中發(fā)揮中流砥柱的作用。在未來(lái),，現(xiàn)代化的重癥醫(yī)學(xué)充滿了一切機(jī)遇和可能,，我們要把握學(xué)科未來(lái)發(fā)展方向，明確學(xué)科發(fā)展規(guī)劃,，理清學(xué)科發(fā)展思路,，使重癥醫(yī)學(xué)能夠屹立于臨床醫(yī)學(xué)的最前沿,。

【關(guān)鍵詞】　重癥醫(yī)學(xué),；　未來(lái),；　發(fā)展；　趨勢(shì)

The future of clinical medicine: ten trends of development in critical care medicine

20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)快速向?qū),？苹l(fā)展,，臨床專科越分越細(xì),，醫(yī)生的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)向縱深發(fā)展,，盡管這些變化反映了臨床醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步,，但同時(shí)從患者整體進(jìn)行疾病診療的理念日益缺失,，如何從疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律性改變，或病理生理學(xué)改變的廣度和深度,，研究疾病導(dǎo)致器官衰竭或死亡的本質(zhì)過(guò)程,，從整體角度找到重癥疾病發(fā)生發(fā)展的預(yù)防或救治手段，成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展,，特別是重癥病人救治實(shí)踐中,，需要解決的緊迫的重大問(wèn)題,。重癥醫(yī)學(xué)就是在這樣的大背景下應(yīng)運(yùn)而生。

1970年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)成立,，標(biāo)志著重癥醫(yī)學(xué)成為一門獨(dú)立的學(xué)科,。我國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)從19世紀(jì)80年代起步，到2008年重癥醫(yī)學(xué)科成為臨床醫(yī)學(xué)大家庭中的二級(jí)學(xué)科,，標(biāo)志著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)入嶄新的發(fā)展時(shí)期,。近年來(lái)，我國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)在重癥病人救治中的關(guān)鍵作用和突發(fā)公共事件中的引領(lǐng)作用,，都彰顯了重癥醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的中流砥柱作用,，為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展提供了巨大動(dòng)力。

中國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了近40年的發(fā)展歷程,，需要我們總結(jié)過(guò)去走過(guò)的路,，更要展望學(xué)科發(fā)展的未來(lái)，勾畫我們未來(lái)發(fā)展的方向,。讓我們能夠更加科學(xué)的明確我們學(xué)科發(fā)展的10年乃至50年的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃,，理清重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的思路，以使我們的學(xué)科能夠在未來(lái)仍然能夠站在臨床醫(yī)學(xué)的最前沿,。

一,、建立重癥醫(yī)學(xué)主導(dǎo)性醫(yī)院

建立重癥醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的醫(yī)院，不但有利于合理分配醫(yī)療資源,，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的必然結(jié)果,。隨著現(xiàn)代醫(yī)療保健的不斷進(jìn)步，人口老齡化越來(lái)越突出,，重癥患者大量增加,，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的需求和規(guī)模正在迅速擴(kuò)大。與此同時(shí),，在新的醫(yī)療體制改革和分級(jí)診療制度的推動(dòng)下,，以大學(xué)附屬醫(yī)院和城市醫(yī)療中心為代表的三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療重心必然向重癥疾病和疑難疾病轉(zhuǎn)移，建立以重癥醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的新型現(xiàn)代化醫(yī)院勢(shì)在必行,。隨著分級(jí)診療制度的落實(shí),，所有患者將首先到社區(qū)醫(yī)院就診，視病情嚴(yán)重程度決定是否轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療,，而三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該成為只接診嚴(yán)重創(chuàng)傷,、重癥患者和疑難患者的以重癥醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的重癥醫(yī)院（critical care hospital，CCH）,，這利于集中醫(yī)療資源,，改善重癥患者的預(yù)后。在美國(guó)弗吉尼亞,，弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)已經(jīng)建立了以收治重癥和創(chuàng)傷病人為主體的重癥醫(yī)院,，讓CCH的構(gòu)想成為現(xiàn)實(shí),，這將為中國(guó)醫(yī)療體制改革和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展規(guī)劃提供強(qiáng)有力的體制性思考。

與建立CCH的中遠(yuǎn)期發(fā)展目標(biāo)相比,，近期學(xué)科發(fā)展需要特別關(guān)注的問(wèn)題是,，重癥醫(yī)學(xué)理念不應(yīng)局限在ICU內(nèi),，應(yīng)讓全院患者都能享受到重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的成果,，從重癥醫(yī)學(xué)診療理念中獲益，也就是說(shuō)應(yīng)建立沒(méi)有圍墻的ICU,。在醫(yī)院所有臨床科室中強(qiáng)調(diào)“早期識(shí)別和處理重癥患者”的理念,，要求所有臨床醫(yī)生能夠?qū)ψ≡夯颊呖赡艹霈F(xiàn)的病情惡化，尤其是心搏驟停,，進(jìn)行早期快速識(shí)別和處理,，并基于此建立以重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員為主體的重癥快速反應(yīng)小組（critical care rapid response team，CCRRT）,，負(fù)責(zé)制定CCRRT的響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),、職責(zé)以及啟動(dòng)后的應(yīng)答。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸,、循環(huán),、神經(jīng)等指標(biāo)的早期異常改變時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員呼叫CCRRT,，CCRRT需要快速響應(yīng),，到患者床邊指導(dǎo)救治。

CCRRT是保證各學(xué)科重癥患者醫(yī)療安全,，保證患者生命安全的重要舉措,。事實(shí)上，沒(méi)有突然發(fā)生的病情變化,，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化,，CCRRT的有效實(shí)施已證明能夠從機(jī)制上消滅住院患者“突然發(fā)現(xiàn)的病情變化”。重癥醫(yī)學(xué)在推廣和建立CCRRT方面,，責(zé)無(wú)旁貸,。

二、遠(yuǎn)程ICU

中國(guó)既是一個(gè)地域和人口大國(guó),，又是一個(gè)醫(yī)療資源,、特別是重癥醫(yī)學(xué)資源配置極不均衡的國(guó)家，而且處于經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和社會(huì)轉(zhuǎn)型期,，突發(fā)事件頻發(fā),，使得重癥醫(yī)療資源的嚴(yán)重匱乏和供需的結(jié)構(gòu)性矛盾日益突出。

遠(yuǎn)程ICU是解決ICU人力資源短缺和地域差異的有效措施,。重癥醫(yī)學(xué)能夠反映醫(yī)院整體的醫(yī)療救治實(shí)力,，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志,。目前各地各級(jí)醫(yī)院都在不斷擴(kuò)大ICU規(guī)模，ICU人力資源的短缺和重癥患者數(shù)量激增之間的矛盾日益突出,，同時(shí)重癥患者發(fā)生的病情突然性和地點(diǎn)的不可預(yù)測(cè)性,，使得邊遠(yuǎn)地域突發(fā)重癥患者不能及時(shí)得到專業(yè)的重癥治療，而遠(yuǎn)程ICU能夠有效解決上述問(wèn)題,。

遠(yuǎn)程ICU是以自動(dòng)化的臨床信息系統(tǒng)為基礎(chǔ),，利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù),，對(duì)盡可能多的重癥患者實(shí)施遠(yuǎn)距離監(jiān)控和診治,，是一種全新的診療模

式。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的遠(yuǎn)程ICU起步較早,，體制較成熟,。遠(yuǎn)程ICU能夠顯著改善重癥患者的預(yù)后，一項(xiàng)納入351個(gè)ICU共41 374例重癥患者的薈萃分析提示,，遠(yuǎn)程ICU可明顯降低重癥患者ICU病死率和住院時(shí)間,，提高重癥醫(yī)學(xué)人力資源的利用效率。

我國(guó)遠(yuǎn)程ICU的發(fā)展尚處于起步階段,，面臨的人力資源,、技術(shù)、倫理等問(wèn)題更為突出,，部分地區(qū)開(kāi)始了萌芽式發(fā)展,。但遠(yuǎn)程ICU獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)是實(shí)現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)普及化發(fā)展的有效途徑，將在實(shí)現(xiàn)重癥醫(yī)療的區(qū)域性均等化,，提高重癥醫(yī)學(xué)人力資源使用效率等方面,，發(fā)揮重要作用。

三,、大數(shù)據(jù)與信息化改變ICU的診療和研究模式

大數(shù)據(jù)成為今天的時(shí)代性標(biāo)志,，重癥醫(yī)學(xué)實(shí)際上是臨床醫(yī)學(xué)最早進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代的學(xué)科，從誕生開(kāi)始,，ICU就步入了大數(shù)據(jù)時(shí)代,。ICU重癥患者密集的監(jiān)測(cè)和治療，使我們面對(duì)冗雜數(shù)據(jù)的超負(fù)荷狀態(tài),。然而,，重癥醫(yī)學(xué)面對(duì)大數(shù)據(jù)顯然有點(diǎn)應(yīng)接不暇。

實(shí)際上,，大數(shù)據(jù)的概念不只是數(shù)量上的“大”,，其定義包括4 V：①更大的容量（volume）；②更快的生成速度（velocity）,，大量,、實(shí)時(shí),、在線的數(shù)據(jù)生成；③更豐富的多樣性（variety）,，醫(yī)療數(shù)據(jù)中通常包括結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)表,、結(jié)構(gòu)化文本文檔和醫(yī)療影像等多種多樣的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存形式；④更多的價(jià)值（value）,，大數(shù)據(jù)能改變?cè)\療模式,、評(píng)估治療、判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床研究,。

重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員如何從海量的數(shù)據(jù)中挖掘出有用的信息是解決有效利用大數(shù)據(jù)這一問(wèn)題的瓶頸,。

研究表明，在重癥患者入住ICU時(shí),，醫(yī)生關(guān)注最多的指標(biāo)是“RR、MAP,、SPO2,、HR”，也就是說(shuō)大量的數(shù)據(jù)都被浪費(fèi),。云計(jì)算為提高重癥醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的利用效率提供了新方法,。對(duì)重癥臨床信息系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行有效數(shù)據(jù)挖掘，在“垃圾”中尋找出“金礦”,，才能更好地為醫(yī)生和患者提供服務(wù),。數(shù)據(jù)挖掘是指從海量數(shù)據(jù)中獲取有效的、新穎的,、潛在有用數(shù)據(jù),，目的是發(fā)現(xiàn)隱含在大規(guī)模數(shù)據(jù)中的規(guī)律以指導(dǎo)臨床決策。第五代數(shù)據(jù)挖掘方式即云計(jì)算,，是一種基于互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算模式,，是動(dòng)態(tài)的、可伸縮的,、可虛擬化的計(jì)算服務(wù),。云計(jì)算結(jié)構(gòu)自下而上包括：①基礎(chǔ)層，多維數(shù)據(jù)的整合和儲(chǔ)存,；②平臺(tái)層,，數(shù)據(jù)的處理；③功能層,，數(shù)據(jù)的即時(shí)查詢和統(tǒng)計(jì)分析等,；④業(yè)務(wù)層，提供在線查詢,、疾控預(yù)警,、臨床決策等,。建立和分析服務(wù)于云計(jì)算的數(shù)據(jù)是這項(xiàng)工作的基礎(chǔ)。

云計(jì)算為醫(yī)療,，尤其是ICU醫(yī)療的大數(shù)據(jù)分析及數(shù)據(jù)挖掘提供了一種新的思路,，必定會(huì)推動(dòng)ICU監(jiān)護(hù)和滴定式治療模式的發(fā)展，指導(dǎo)重癥患者的實(shí)時(shí)治療和長(zhǎng)程支持治療,，為ICU的診療新模式提供新的方向,，也為實(shí)現(xiàn)“云ICU”提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持。

大數(shù)據(jù)和云計(jì)算技術(shù)的應(yīng)用也將徹底改變臨床研究的模式,。傳統(tǒng)的臨床研究是通過(guò)有效的抽樣,，對(duì)疾病進(jìn)行研究。然而近年來(lái),，抽樣的代表性越來(lái)越成為隨機(jī)對(duì)照研究的軟肋,，大數(shù)據(jù)將改變抽樣的局限性，從整體樣本,，而不是局部樣本,，研究和探討臨床診療問(wèn)題，將獲得重癥醫(yī)學(xué)“真實(shí)世界”的結(jié)果,。從而徹底改變臨床研究模式和臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)模式,，重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)勇敢地面對(duì)和迎接這一新的科技浪潮。

四,、精準(zhǔn)醫(yī)療是重癥醫(yī)學(xué)救治重癥患者的核心理念

精準(zhǔn)醫(yī)療是以個(gè)體化治療為基礎(chǔ),，結(jié)合基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和臨床信息量體載衣式的為患者制定個(gè)體化的治療方案,，同時(shí)預(yù)測(cè)患者對(duì)疾病的易感性,、對(duì)治療的反應(yīng)性和預(yù)后。今年年初,，美國(guó)政府提出“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”,。這并不是精準(zhǔn)醫(yī)療第一次進(jìn)入大家的視野，早在希波克拉底時(shí)代,，他已提出對(duì)于不同患者的個(gè)體化診療,。精準(zhǔn)醫(yī)療的短期目標(biāo)是為癌癥、糖尿病等找到更好的個(gè)體化治療手段,，而對(duì)于以糾正病理生理紊亂為本質(zhì)性特征的重癥醫(yī)學(xué),，由于患者個(gè)體化和疾病發(fā)展過(guò)程的差異性，我們同樣需要精準(zhǔn)醫(yī)學(xué),。

（一）重癥患者個(gè)體化診療是精準(zhǔn)醫(yī)療的臨床實(shí)踐

由于患者的個(gè)體差異,，對(duì)相同的治療措施可出現(xiàn)不同的治療反應(yīng)。個(gè)體差異性包括遺傳差異和病理生理差異。

1. 遺傳差異性：糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重感染和感染性休克中的應(yīng)用在不同的研究中存在差異性,，而這種

差異性可能與糖皮質(zhì)激素受體基因多態(tài)性有關(guān),；

對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）,，研究發(fā)現(xiàn),，基因差異與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，在未來(lái)的臨床研究和治療中必須考慮遺傳的差異性,。

2. 病理生理差異性：不同患者存在病理生理差異,，對(duì)某一患者有效的治療不一定對(duì)其他患者有效。小潮氣量通氣能顯著降低ARDS病死率,，但ARMA研究顯示,，對(duì)于基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高的患者，6 ml/kg的潮氣量可增加ARDS患者病死率,；同樣呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,，PEEP）和肺復(fù)張的效應(yīng)取決于ARDS患者可復(fù)張性。因此,，對(duì)于特定的治療策略需要明確最佳獲益患者,。可見(jiàn),，重癥醫(yī)學(xué)面對(duì)重癥患者個(gè)體時(shí)，以患者遺傳背景,、疾病病理生理過(guò)程為基礎(chǔ),，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療，本質(zhì)就是精準(zhǔn)醫(yī)療的體現(xiàn),。

（二）重癥疾病不均一性需要精準(zhǔn)醫(yī)療

同一種重癥疾病存在不同患者之間的不均一性,。嚴(yán)重感染合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）患者行持續(xù)腎臟替代治療的療效存在顯著不一致性,，不同患者對(duì)相同治療劑量的治療反應(yīng)不同,。嚴(yán)重感染患者機(jī)體免疫應(yīng)答方式也存在不均一性，免疫反應(yīng)可能存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic in.ammatory response syndrome,，SIRS）或代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatory anti-in.ammatory response syndrome,，CARS）的失衡；而對(duì)于同樣一位嚴(yán)重感染患者,，不同疾病階段的機(jī)體免疫反應(yīng)狀態(tài)也不相同,。因此，嚴(yán)重感染患者采用免疫增強(qiáng)和免疫抑制治療取決于患者和疾病階段,，同樣需要精準(zhǔn)治療,。

（三）治療措施的選擇

如何選擇最佳治療措施以改善患者預(yù)后？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)歷了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué),，精準(zhǔn)醫(yī)療帶來(lái)的新契機(jī)必將為重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來(lái)新突破,。

對(duì)于少尿型AKI患者,，可選擇保守治療或早期開(kāi)始腎臟替代治療；如果開(kāi)始腎臟替代治療,，可以選擇持續(xù)性或間斷性腎臟替代治療,；此外還需選擇高流量或常規(guī)流量。但目前尚無(wú)研究表明早期腎臟替代治療能改善患者預(yù)后,，甚至部分研究認(rèn)為腎臟替代治療是AKI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，持續(xù)性腎臟替代治療和間斷性腎臟替代治療對(duì)患者的預(yù)后沒(méi)有明顯影響；而對(duì)于治療劑量而言,，沒(méi)有研究表明高流量能降低患者病死率,。因此，根據(jù)患者的個(gè)體特征和病理生理過(guò)程,，個(gè)體化地制定治療方案,，是重癥醫(yī)學(xué)的必然選擇。

五,、一體化重癥監(jiān)測(cè)與云監(jiān)測(cè)

ICU監(jiān)測(cè)是指應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)連續(xù),、動(dòng)態(tài)和定量觀察重癥患者的病情，評(píng)估疾病的病理生理狀態(tài)以及病情的嚴(yán)重性和迫切性,，實(shí)現(xiàn)對(duì)治療措施的評(píng)估和調(diào)整,，從而為ICU重癥患者提供規(guī)范且高質(zhì)量的生命支持，改善重癥患者預(yù)后,。ICU監(jiān)測(cè)是重癥醫(yī)師的基本工具和武器,，是重癥醫(yī)生手眼等感官的延伸，也是重癥醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)臨床學(xué)科的專業(yè)性特點(diǎn),。

早期由于監(jiān)測(cè)設(shè)備和技術(shù)的限制,，床旁監(jiān)測(cè)設(shè)備只能監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征。隨著近年來(lái)電子技術(shù),、臨床傳感技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn),，不但涌現(xiàn)出大量針對(duì)器官功能、感染與微生物,、代謝與細(xì)胞功能的床邊監(jiān)測(cè)技術(shù),，而且也涌現(xiàn)出大量床旁影像學(xué)和檢驗(yàn)學(xué)檢測(cè)技術(shù)，其結(jié)果使重癥患者陷入監(jiān)測(cè)設(shè)備的汪洋大海中,，不僅如此,，監(jiān)測(cè)同一患者不同設(shè)備、不同技術(shù)間的割裂,，明顯增加了醫(yī)療護(hù)理的工作量和數(shù)據(jù)整合的困難,，成為臨床監(jiān)測(cè)發(fā)展的瓶頸。

科技的進(jìn)步使不同監(jiān)測(cè)技術(shù)一體化成為可能，一臺(tái)床旁監(jiān)測(cè)設(shè)備可以實(shí)現(xiàn)同時(shí)對(duì)多個(gè)器官功能進(jìn)行連續(xù),、動(dòng)態(tài),、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，這里包括影像學(xué)（特別是超聲）監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),，以及護(hù)理記錄和醫(yī)生臨床決策支援系統(tǒng)等,，通過(guò)整合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和臨床決策支援系統(tǒng)，使重癥監(jiān)測(cè)完全超越傳統(tǒng)范疇,，可以真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)改變治療的重癥監(jiān)測(cè)理念,。

信息技術(shù)的進(jìn)步使云監(jiān)測(cè)成為可能。不遠(yuǎn)的將來(lái)一部手機(jī),、一臺(tái)電腦可能就是一臺(tái)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備,，能更便捷地服務(wù)于重癥醫(yī)師和患者，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程ICU的愿景,。

六,、微生物的實(shí)時(shí)檢測(cè)

早期合理應(yīng)用抗生素是重癥感染患者的重要治療策略。嚴(yán)重感染的規(guī)范治療強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用抗生素,。但由于微生物檢測(cè)手段的限制,，只能給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，超過(guò)30 %的患者不能選用有效抗生素,?？股氐牟缓侠響?yīng)用會(huì)顯著增加重癥感染患者的病死率，因此尋求快速準(zhǔn)確的微生物檢測(cè)新手段非常重要,。

病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是微生物培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn),，這遠(yuǎn)不能滿足臨床對(duì)致病菌篩查的需求。如全身性感染患者中血培養(yǎng)的陽(yáng)性率不到20 %~30 %,，

且獲得結(jié)果的時(shí)間長(zhǎng)（2~3天），影響抗生素合理應(yīng)用的時(shí)機(jī),。

實(shí)時(shí)熒光定量PCR,、微生物全基因組序列分析和微生物質(zhì)譜分析是微生物檢測(cè)的新方法，能夠快速明確病原微生物的種類,，鑒別致病菌和定植菌,，提供諸如血清型、致病因子,、毒力分析,、耐藥基因以及宿主黏附蛋白等大量信息，使臨床醫(yī)生獲得更實(shí)時(shí),、快速,、準(zhǔn)確的病原學(xué)信息，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。隨著未來(lái)解決費(fèi)用昂貴和技術(shù)限制等問(wèn)題,，快速實(shí)時(shí)的微生物檢測(cè)方法定能在臨床上得到廣泛應(yīng)用,，徹底突破當(dāng)前ICU重癥感染診斷和治療的困境。

七,、重癥感染與持續(xù)性炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征

過(guò)去幾十年重癥感染和感染性休克患者住院病死率雖有明顯下降,，但仍高達(dá)20 %~30 %。研究表明,，重癥感染患者僅有9 %死于感染發(fā)生的14天內(nèi),，更多患者于感染后期死亡，這與重癥感染患者在后期存在持續(xù)炎癥反應(yīng),、高分解代謝及免疫抑制有關(guān),，因此提出持續(xù)性炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征（persistent in.ammation immunosuppression catabolism syndrome，PICS）的概念,。

PICS目前尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),，是以感染、燒傷,、創(chuàng)傷等多種因素導(dǎo)致的以持續(xù)炎癥反應(yīng),、免疫抑制、蛋白質(zhì)高分解代謝為特點(diǎn)的復(fù)雜病理生理過(guò)程,，3者之間相互作用,、相互促進(jìn)，最終導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生院內(nèi)感染,，延長(zhǎng)住院時(shí)間,，增加病死率。識(shí)別并糾正這一復(fù)雜病理生理過(guò)程尤為重要,，首先,，要早期識(shí)別PICS；其次,，了解目前正在發(fā)生的病理生理改變,；最后,，針對(duì)PICS的病理生理變化給予特異性靶向治療,，包括免疫激動(dòng)劑治療,、營(yíng)養(yǎng)支持治療等,。

PICS是對(duì)重癥感染患者后期病理生理改變提出的新概念,，在臨床實(shí)踐中普遍存在，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，應(yīng)得到所有重癥醫(yī)師的重視,。

八,、呼吸衰竭的機(jī)械通氣后時(shí)代

機(jī)械通氣治療呼吸衰竭已近50年的歷史，是急性呼吸衰竭的重要支持治療手段,。人們逐漸認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥，不當(dāng)機(jī)械通氣可導(dǎo)致通氣相關(guān)性肺損傷,。給予嚴(yán)重ARDS患者有創(chuàng)機(jī)械通氣，往往需要深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,，明顯抑制自主呼吸,，不但易合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，也易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,。各種因素進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸衰竭患者的肺功能惡化,，增加對(duì)機(jī)械通氣的依賴性，形成惡性循環(huán),，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此有必要為呼吸衰竭患者探索新的呼吸支持治療策略。

1. 無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合體外CO2清除治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期：嚴(yán)重呼吸性酸中毒和高碳酸血癥是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,，

AECOPD）患者無(wú)創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的重要原因,。如果能有效清除體內(nèi)CO2,，可避免有創(chuàng)機(jī)械通氣,。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究比較了體外CO2清除聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣與單獨(dú)無(wú)創(chuàng)通氣治療對(duì)AECOPD患者的影響,，結(jié)果顯示,，無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合體外CO2清除可顯著降低插管率，提示早期實(shí)施體外CO2清除可能使AECOPD,，甚至重癥哮喘患者，免于氣管插管和機(jī)械通氣治療,，這將使AECOPD和重癥哮喘的治療進(jìn)入無(wú)機(jī)械通氣時(shí)代,。

2. 清醒體外膜肺氧合治療ARDS：減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷從根本上說(shuō)是避免機(jī)械通氣,，沒(méi)有機(jī)械通氣也就沒(méi)有呼吸肌相關(guān)肺損傷,。通過(guò)體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,，ECMO）有效清除CO2,，改善低氧血癥，能明顯改善ARDS的呼吸窘迫，降低呼吸驅(qū)動(dòng),，提供自身神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)保護(hù)性的小潮氣量通氣,，使ARDS實(shí)現(xiàn)非機(jī)械通氣治療成為可能。一項(xiàng)單中心、非對(duì)照的臨床試驗(yàn)評(píng)估了V-V ECMO聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在清醒、保留自主呼吸的ARDS患者中應(yīng)用的可行性,，研究共納入6例重度ARDS患者,，3名患者成功脫離ECMO,。提示ECMO聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)部分ARDS患者是可行的，可作為一個(gè)潛在的,、避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的ARDS治療手段。盡管仍然需要臨床隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí),，但清醒而無(wú)機(jī)械通氣的條件下采用ECMO治療ARDS的臨床可行性,，使我們可以預(yù)見(jiàn)到ARDS的治療將進(jìn)入機(jī)械通氣后時(shí)代。

九,、器官功能衰竭零容忍

重癥醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)醫(yī)療模式是在疾病加重或器官功能衰竭發(fā)生后予以治療和修復(fù),，而今天，重癥醫(yī)學(xué)的模式發(fā)生了革命性改變,，重癥醫(yī)學(xué)需要更多關(guān)注高?；颊叩脑缙谧R(shí)別、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和及時(shí)預(yù)防,，對(duì)發(fā)生器官衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)患者,，預(yù)先進(jìn)行保護(hù)性干預(yù)，降低器官功能衰竭的發(fā)生率,，改善患者預(yù)后,。

（一）肺保護(hù)性通氣預(yù)防非ARDS機(jī)械通氣患者發(fā)生肺損傷

肺保護(hù)性通氣預(yù)防非ARDS患者呼吸機(jī)導(dǎo)致的通氣相關(guān)性肺損傷，避免發(fā)生ARDS,。感染,、創(chuàng)傷、燒傷等各種因素可激活全身炎癥反應(yīng),，引起肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷,，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管炎癥性通透性增加，表現(xiàn)為早期急性肺損傷,，如同時(shí)合并不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣設(shè)置,，極易快速進(jìn)展為ARDS，導(dǎo)致預(yù)后不

良,。肺保護(hù)性通氣策略不僅能減輕ARDS患者的肺損傷,，還能減輕非ARDS患者的肺損傷，降低ARDS發(fā)生率,，改善患者預(yù)后,。

（二）心臟外科術(shù)后AKI的預(yù)防策略

AKI是心臟外科行體外循環(huán)術(shù)后的主要并發(fā)癥，約1 %的心臟外科手術(shù)患者術(shù)后需行腎臟替代治療,，如合并AKI,，病死率則高達(dá)40 %以上,。針對(duì)AKI的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，或許可以預(yù)防AKI的發(fā)生,。

1. 預(yù)防性應(yīng)用地塞米松預(yù)防心臟術(shù)后AKI：糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎效應(yīng),，能夠通過(guò)多種途徑抑制促炎因子的表達(dá)。一項(xiàng)納入4465名心臟外科手術(shù)患者的研究顯示,，與安慰劑組比較,，地塞米松組（1 mg/kg）能顯著減少患者術(shù)后腎臟替代治療的幾率；分層分析發(fā)現(xiàn),，估算腎小球?yàn)V過(guò)率低于15 ml/（min . 1.73 m）的患者獲益更明顯,。

2. 遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理降低心臟術(shù)后AKI的發(fā)生率：遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理，是一種使組織或器官發(fā)生一次或數(shù)次非致命缺血再灌注循環(huán)的方式,，已被證實(shí)在心臟發(fā)生致命性急性缺血再灌注損傷時(shí)發(fā)揮心臟保護(hù)作用,。一項(xiàng)觀察強(qiáng)化遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理（同時(shí)缺血預(yù)處理上肢和大腿）對(duì)心臟術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率影響的研究共納入180例行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或瓣膜手術(shù)的患者，隨機(jī)分為遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理組（上肢和大腿均佩戴血壓袖帶,，循環(huán)充氣、放氣2~5 min）和

對(duì)照組（佩戴血壓袖套,，但不充氣）,，與對(duì)照組相比，缺血預(yù)處理組圍手術(shù)期心肌損傷,、術(shù)后心房纖顫和AKI的發(fā)生率分別降低26 %,、54 %和48 %。

可見(jiàn),，早期臨床干預(yù)有可能預(yù)防器官衰竭的發(fā)生,。重癥醫(yī)學(xué)在繼續(xù)強(qiáng)化器官功能支持的同時(shí)，應(yīng)積極探索更多器官衰竭的預(yù)防性干預(yù)策略,，尤其是早期識(shí)別發(fā)生器官功能衰竭的高風(fēng)險(xiǎn)人群,，使預(yù)防性干預(yù)手段更有針對(duì)性。實(shí)現(xiàn)器官功能衰竭零容忍,，應(yīng)該成為重癥醫(yī)學(xué)未來(lái)的戰(zhàn)略性的發(fā)展方向,。

十、器官功能衰竭的干細(xì)胞修復(fù)和移植

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生器官功能衰竭的重癥患者,，目前的治療策略集中于器官功能的替代支持治療,，以達(dá)到器官功能的恢復(fù)。如何將被動(dòng)的等待轉(zhuǎn)化為積極的修復(fù)和功能重建,，是重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)該考慮的重大課題,。干細(xì)胞修復(fù)和移植、器官移植為衰竭的器官修復(fù)提供了新的途徑和方法,。

（一）干細(xì)胞移植與修復(fù)

干細(xì)胞治療在心腦血管疾病,、惡心腫瘤等領(lǐng)域的治療已展現(xiàn)了廣泛的應(yīng)用前景。在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，干細(xì)胞治療已經(jīng)在MODS的血管內(nèi)皮損傷,、ARDS的肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮損傷,、急性肝衰竭的肝細(xì)胞損傷等治療領(lǐng)域顯現(xiàn)曙光。

干細(xì)胞在ARDS肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要作用,。與肺損傷修復(fù)有關(guān)的干細(xì)胞包括內(nèi)源性肺干細(xì)胞（Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞,、支氣管肺泡干細(xì)胞、肺Oct-4＋干細(xì)胞）和外源性肺干細(xì)胞

（造血干細(xì)胞,、內(nèi)皮祖細(xì)胞,、間充質(zhì)干細(xì)胞和多能成體祖細(xì)胞等），其中以間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell,，MSC）的研究最為突出,，MSC一方面能修復(fù)損傷的肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞，另一方面能再分化為肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞,，發(fā)揮移植作用,。大量動(dòng)物研究已證實(shí)，MSC能降低全身和肺部的炎癥反應(yīng),，減輕肺損傷,，降低ARDS小鼠的病死率，同時(shí)針對(duì)ARDS的

I期臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成,，II期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行,。MSC的出現(xiàn)為ARDS的治療提供了新希望。

（二）器官移植

器官移植是終末性器官衰竭的器官替代手段,。對(duì)于重癥患者,，往往存在多個(gè)器官衰竭，確定器官移植的指證和時(shí)間存在巨大爭(zhēng)議,，同時(shí),，器官移植供體的缺乏也是目前面臨的挑戰(zhàn)。器官移植已經(jīng)明顯改變單個(gè)器官衰竭患者命運(yùn),，為重癥患者多器官移植帶來(lái)希望,。早期肝移植可改善急性肝衰竭患者的病死率，ECMO輔助的肺移植可改善快速進(jìn)展性肺病患者的病死率,。把握重癥患者器官移植的時(shí)機(jī),，積極保護(hù)移植器官，可以明顯提高重癥患者器官移植的成功率,。

干細(xì)胞移植與修復(fù)和器官移植為發(fā)生不可逆器官衰竭的重癥患者提供重建器官功能的希望,，也將成為重癥醫(yī)學(xué)未來(lái)的重大發(fā)展方向之一。

我們看到,，當(dāng)重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)入21世紀(jì)第二個(gè)十年,，未來(lái)充滿了一切機(jī)遇和可能,。進(jìn)一步明確學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，理清發(fā)展思路,，重癥醫(yī)學(xué)在未來(lái)仍然可以站在臨床醫(yī)學(xué)的最前沿,，必將擁有美好的明天。

參考文獻(xiàn)：略

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