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來源：北京天壇醫(yī)院麻醉科,、新青年麻醉論壇 麻醉前患者訪視的目的：全面了解并評估患者情況,，制定具體麻醉方案，預(yù)測并提前預(yù)防可能出現(xiàn)的圍術(shù)期并發(fā)癥,，消除病人緊張焦慮,，建立良好醫(yī)患關(guān)系。全面的有的放矢的麻醉前訪視能最大限度的保證患者安全,，提高麻醉手術(shù)質(zhì)量,。 術(shù)前訪視是一個綜合考量，要全面收集患者,，手術(shù)麻醉三方面的信息,，避免“只見其病，不見其人”,。 
1、病史采集 作為初學(xué)者,，一定要重視病史（現(xiàn)病史,，既往史，手術(shù)麻醉史,，治療用藥史,，食物藥物過敏史），要有針對性,、有重點,、詳細詢問病史。 比如高血壓,，需要問多少年,？是否規(guī)律服藥？何種藥物,？平素控制情況,？最高？有無暈厥,？關(guān)注靶器官損傷（心,、腦,、腎），另外還要用患者能懂的大眾語言而非醫(yī)學(xué)術(shù)語。 年齡： （1）≥65歲：建議行心臟彩超,，如有異常,，請心內(nèi)科會診,； （2）≤12歲：是否患先天性疾?。唤粋€月內(nèi)是否患上感等疾?。?/span> 體重/體重指數(shù)（BMI）：BMI≥28 （1）是否為病理性肥胖，必要時請內(nèi)分泌科會診,； （2）是否并存睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）,，必要時請五官科會診； （3）困難氣道評估：甲頜距離,、張口度,、改良Mallampati分級。 
2,、體格檢查 心、肺及全身體檢：按內(nèi)科要求,，根據(jù)病史有重點的查體（貧血貌,、桶狀胸,、杵狀指、肝病面容、肝掌,、腎病面容…） 氣道評估：牙齒、張口度,、鼻中隔,、鼻腔、后鼻道（經(jīng)鼻插管）,、頸部活動度,，判斷插管難易度；氣管移位,、受壓狹窄,，結(jié)合病史，是否需要清醒插管,？ 椎管內(nèi)麻醉：脊柱畸形,？穿刺點感染,？壓痛,？ ?？企w檢：橈動脈穿刺：Allen試驗
3,、檢查及化驗分析 包括實驗室檢查,，特殊檢查和各個系統(tǒng)的專項檢查（UCG,、Holter、肺功能,，血氣分析,、下肢B超、心梗三項,、激素水平）,。 收集到患者術(shù)前的各種信息之后，對患者展開充分的評估,，評估患者本身的狀態(tài),，以及對麻醉和手術(shù)的耐受狀態(tài)，還有術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題,。 1,、針對全身情況和麻醉耐受力的評估最常用的為ASA分級。 2,、氣道評估 
Ⅰ,、Ⅱ級插管容易，Ⅲ級插管難度明顯增加,，Ⅳ級插管困難 其他氣道評估 頭頸部活動度165-90°,，頸椎結(jié)核、類風(fēng)濕,、頸椎脫位等,，做好插管困難的準(zhǔn)備。 甲頦距離應(yīng) ≥ 6.5cm,，如 < 6cm (3 指）,插管困難,。 張口度（上下門齒）應(yīng) 3.5~5.5 cm，如 < 2.5cm,，插管困難,。 牙齒：上切牙前突。 巨舌,、咽喉腫物,、面頰、甲狀腺,。
其中,，著重區(qū)分了困難插管與困難氣道（通氣困難），并指出包括肥胖,、鼾癥,、下頜前突、巨舌癥,、頸椎骨質(zhì)增生,、睡眠呼吸暫停綜合征等易導(dǎo)致困難氣道的的因素，都要預(yù)先做好充分的評估和困難氣道的準(zhǔn)備,。劉曉媛老師還結(jié)合實例講解了氣道評估的具體實施,。 
3、其他系統(tǒng)的評估 呼吸系統(tǒng)： 急性呼吸道感染，非急診手術(shù)應(yīng)暫緩,，推遲至治愈一周后 慢性感染,，術(shù)前盡可能得到控制 氣道高反應(yīng)，應(yīng)用支氣管擴張藥和皮質(zhì)激素 術(shù)前準(zhǔn)備： 控制呼吸道感染,；清除氣道分泌物,；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能,；提高病人耐受力,。
循環(huán)系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)不同疾病的關(guān)注點不同，冠心病關(guān)注不穩(wěn)定性心絞痛,； 先心病,、風(fēng)心病、心肌病關(guān)注心臟結(jié)構(gòu)功能的改變,； 心律失常關(guān)注快速型（心室率情況）,、慢速型（阿托品實驗，起搏器）,； 高血壓關(guān)注血壓基礎(chǔ)值,，平素血壓控制狀況，有無靶器官損傷等,。
肝功能： 重度肝功能不全危險極高,，不宜任何擇期手術(shù)，肝病急性期非急診手術(shù)禁忌,；對于擇期,，肝功（ALT、AST）在正常值2倍以上的,，要保肝治療,，待肝功能下降后再行安排手術(shù)。 腎功能： 對慢性腎功能衰竭或急性腎疾病病人,，原則上應(yīng)禁忌施行任何擇期手術(shù),。 人工透析治療的開展，慢性腎功能衰竭已不是擇期手術(shù)的絕對禁忌癥,，但總體上耐受力較差,。 術(shù)前應(yīng)將血紅細胞壓積提升至30%以上為宜。 低血鈉病人,，血鈉至少應(yīng)糾正至130mmol/L以上, 但不宜超過150mmol/L。 血鉀應(yīng)糾正至3.5mmol/L,。
內(nèi)分泌功能： 糖尿病 血液系統(tǒng)功能： PT：反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況,。超過對照值3秒以上為異常(11～13 秒) APTT：反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況，超過對照值10秒以上為異常(32～43 秒) 神經(jīng)系統(tǒng)功能： 神經(jīng)影像檢查（CT或MRI）觀察:病變的部位,、對腦組織的侵犯程度,、病變性質(zhì),、顱壓及腦順應(yīng)性的改變。 神經(jīng)病理學(xué)的癥狀和體征：確定腦水腫的程度,，顱內(nèi)壓的高低,，顱神經(jīng)損害程度，神經(jīng)功能的缺失,。 Glasgow昏迷評分法▼
食物種類 | 最短禁食時間（h） | 清飲料 | 2 | 母乳 | 4 | 嬰兒配方奶粉 | 6 | 牛奶等液體乳制品 | 6 | 淀粉類固體食物 | 6 | 油炸、脂肪及肉類食物 | 可能需要更長時間,，一般應(yīng)≥8 |
注： ①上述推薦建議適用于接受擇期手術(shù)的健康患者（包括嬰幼兒,、兒童），不適用于孕婦,，急診手術(shù)患者視病情,、并存疾病、禁食水情況等綜合判斷,； ②清飲料包括清水,、糖水、無渣果汁,、碳酸類飲料,、清茶等，但不包括含酒精類飲品,； ③牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當(dāng),。 持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日的藥物： 抗高血壓藥 利尿藥 心臟用藥（如地高辛） 精神病治療用藥（如抗抑郁藥和抗焦慮藥） 甲狀腺用藥 避孕藥 滴眼液 反酸用藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 抗癲癇藥 哮喘用藥 激素（口服或吸入） COX-2抑制劑 手術(shù)當(dāng)日須停用的藥物： 維生素 鐵劑 外用藥 口服降糖藥 術(shù)前需停止使用的藥物： 阿司匹林——通常繼續(xù)服藥,，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前7天停藥 NSAIDs——通常繼續(xù),，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前48小時停藥 胰島素——除帶胰島素泵者，其它情況以內(nèi)分泌科醫(yī)生會診意見為準(zhǔn),。 萬艾可——術(shù)前36小時停用 華法林——術(shù)前4天停用 玻立維——術(shù)前7天停用,，行血管手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)除外 中草藥或其它補品——術(shù)前7天停用 MAOIs——最好術(shù)前三周停用 生物制劑 | 用藥間隔 | 安排手術(shù)(相對于最后1劑藥物) | 阿達木單抗 | 1次/周or 1次/2周 | 第2或3周 | 依那西普 | 1次/周or 1次/2周 | 第2周 | 戈利木單抗 | 1次/4周(皮下注射)or 1次/8周(靜脈注射) | 第5或9周 | 英夫利昔單抗 | 每4、6,、8周1次 | 第5,、7、9周 | 阿巴西普 | 1次/周(皮下注射)or 1次/月(靜脈注射) | 第2或5周 | 賽妥珠單抗 | 1次/2周or 1次/4周 | 第3或5周 | 利妥昔單抗 | 2劑間隔2周,，每4-6個月 | 第7個月 | 托珠單抗 | 1次/周(皮下注射)or 1次/4周(靜脈注射) | 第2或5周 | 阿那白滯素 | 1次/天 | 第2天 | 蘇金單抗 | 1次/4周 | 第5周 | 優(yōu)特克單抗 | 1次/12周 | 第13周 | 貝利木單抗 | 1次/4周 | 第5周 | 托法替布 | 1-2次/天 | 最后1劑后7天 |
胰島素劑量調(diào)整,，見下表。 胰島素劑型 | 常規(guī)給藥頻率 | 術(shù)前一日 | 手 術(shù) 日 | 長效胰島素 | Qd | 不變 | 早晨常規(guī)劑量的50-100% | 中效胰島素 | Bid | 不變 | 早晨常規(guī)劑量的50-75% | 如晚間用藥,，給予常規(guī)劑量的75% | 中效/短效混合胰島素 | Bid | 不變 | 更換為中效胰島素,，予早晨中效成分劑量的50-75% | 短效或速效胰島素 | Tid（三餐前） | 不變 | 停用 | 胰島素泵 |
| 不變 | 泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率 |
常見抗凝藥與區(qū)域麻醉（見下表） 藥 物 | 用 法 | 阻滯前/拔管前 需停藥時間 | 椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間用藥 | 阻滯后/拔管后 恢復(fù)用藥時間 | 抗凝血酶藥 | 普通肝素 | 預(yù)防/治療 | 4h且APTT正常 | 謹(jǐn) 慎 | 4h | LMWH | (皮下) 預(yù)防 | 12h | 謹(jǐn) 慎 | 4h | LMWH | (靜脈) 治療 | 24h | 不推薦 | 4h | 華法林 | 口服 | 4-5d且INR≤1.4 | 不推薦 | 立即恢復(fù) | 抗血小板藥 | 阿司匹林(無聯(lián)合用藥) | 無需停藥 | 無禁忌 | 無禁忌 | 氯吡格雷(波立維) | 7d | 不推薦 | 6h | 抗纖溶藥 | 鏈激酶 | 10d | 不推薦 | 10d | 中草藥 | 大蒜,、銀杏,、人參 | 無須停藥 | 無禁忌 | 無禁忌 |
實驗室檢查與椎管內(nèi)麻醉
實驗室檢查 | 正常值 | 低危 | 需進一步個體評估 | 避免椎管內(nèi)麻醉 | PT | 11-14s (INR:0.8-1.2) | INR≤1.4 | INR: 1.41-1.7 | INR＞1.7 | APTT | 25-37s | 正常值上限 | 超過正常值1-4s | 超過正常值4s | PLT | (100-300)X109/L | ＞80X109/L | (50-80)X109/L | ≤50X109/L |
冠脈血運重建后擇期非心臟手術(shù)時機 CABG（冠脈搭橋） ＞ 4周 | PTCA（球囊擴張成形） ＞ 2周 | BMS（金屬裸支架） ＞ 4周 | DES（藥物洗脫支架） ＞ 1年 |
深靜脈血栓與肺栓塞
臨床表現(xiàn)及病史 | 評分 | 既往深靜脈血栓形成 | 1 | 下肢癱瘓或近期下肢石膏制動 | 1 | 臥床超過3天，或12周內(nèi)接受過大手術(shù) | 1 | 沿深靜脈走形有局部壓痛 | 1 | 下肢腫脹 | 1 | 雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10cm處周徑之差 ＞ 3cm | 1 | 患側(cè)小腿指陷性水腫 | 1 | 進展期癌癥 | 1 | 可作出非深靜脈血栓形成的其他診斷 | —2 |
VTE形成危險因素評估及術(shù)前處理（見下表） 危險分級 | 危 險 因 素 | 術(shù) 前 檢 查 | 術(shù) 前 處 置 | 低度危險 | 術(shù)前臥床超過3天,，或大手術(shù)后12周,；癱瘓或近期下肢石膏制動；久坐不動,；肥胖,；妊娠/分娩；靜脈曲張等,。 | 若D-Dimer（+）,，行下肢靜脈彩超； 若B超提示有DVT,，明確其位置和狀態(tài),。 | 低度危險無血栓者采用基礎(chǔ)預(yù)防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活動,、抬高患肢,； 輔助措施包括彈力襪、足底泵等,。 | 中度危險 | 年齡40-60歲,；膝關(guān)節(jié)手術(shù)（2周內(nèi)）；中心靜脈置管,；惡性腫瘤或化療,；充血性心衰；呼吸衰竭,；激素替代治療或口服避孕藥,；脊髓癱瘓；妊娠/產(chǎn)后,；DVT后,；血栓形成傾向；高血壓糖尿病病史多年等,； | 盡快行下肢靜脈B超檢查,，若無血栓，1周后或術(shù)前1日復(fù)查,； 若B超提示有DVT,，明確其位置和狀態(tài)。 | （1）中高度危險無血栓者： 基礎(chǔ)預(yù)防 + 藥物預(yù)防,，維持至術(shù)前12h,，低分子肝素12500或25000 IU,，Qd； （2）中高度危險有血栓者： 盡量采用抗凝溶栓,。如有抗凝禁忌或嚴(yán)重的髂股靜脈血栓不能抗凝者，請相關(guān)科室會診,，必要時防止靜脈濾網(wǎng),，或轉(zhuǎn)血管外科治療。 | 高度危險 | 年齡＞60歲,；骨盆,、髖、下肢骨折及下肢嚴(yán)重軟組織損傷,；髖,、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（預(yù)計2周內(nèi)進行）；重大腹部外科手術(shù)后（1月內(nèi)）,；嚴(yán)重創(chuàng)傷,；大面積燒傷；脊髓損傷,；高血壓III級,；糖尿病酮癥；嚴(yán)重凝血功能障礙等,； | 極高度危險 | ≥2項高度危險因素,； 1項高度危險因素 + 低中度危險因素2項。 | 術(shù)前必須進行抗凝治療,，維持至術(shù)前12h,，低分子肝素12500 IU，Bid,，根據(jù)患者凝血及血栓變化情況決定抗凝持續(xù)時間,； 若抗凝后出現(xiàn)出血傾向，應(yīng)記錄出血的時間,、部位,、程度；查凝血和D-Dmier,，及時請相關(guān)科室會診處理,，并向患者及家屬交待風(fēng)險。 |
最后,，強調(diào)了術(shù)前訪視的學(xué)習(xí)和實施是要伴隨一名麻醉醫(yī)生一生的技能,，對于麻醉新入臨床的學(xué)生來說，首先要做到的就是廣度上達到要求,、無遺漏,、掌握停手術(shù)的原則并請示上級醫(yī)生,、避免醫(yī)患矛盾；開始學(xué)習(xí)做麻醉計劃,。
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