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全身麻醉期間突發(fā)過敏性休克,，是一種非常嚴(yán)重的醫(yī)療意外情況。直接對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅,，同時也給麻醉醫(yī)師的工作帶來極大的挑戰(zhàn)和壓力,。而且全麻期間的患者過敏性休克臨床表現(xiàn)各異，即使發(fā)生過敏性休克也不易識別,。這是由于,，患者處于全身麻醉狀態(tài)，很多癥狀可以被麻醉作用所掩蓋,。 
為了讓大家從容應(yīng)對這個嚴(yán)重的圍術(shù)期安全事件,，我們引用《圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)》中的相關(guān)內(nèi)容，詳解其帶來的挑戰(zhàn)： 任何時候,，患者的生命安危都不容忽視,，因此要堅決杜絕這一事件的發(fā)生，更要及時控制其發(fā)生發(fā)展,。變態(tài)反應(yīng)為某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身反應(yīng),，多為突發(fā)和偶發(fā)。難以預(yù)測,，若不能得到及時診斷,、迅速和正確地處理，將對患者的生命安全構(gòu)成威脅,。有報道指出,，即使及時有效的救治，嚴(yán)重變態(tài)反虛的死亡率仍為3%~ 6%,。
下面,，我們看一下一例“丙泊酚過敏性休克致呼吸心搏驟停”的病例報道：患者,，男性,，29歲，體重75kg,。因間斷性胃部疼痛1個月來門診就診,，消化內(nèi)科開無痛胃鏡檢查。術(shù)晨禁食水,。入室建立靜脈通道,，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率,、SpO2,。給藥前血壓124/67mmHg，心率82次/分，SpO2 100%,。取左側(cè)臥位,，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，準(zhǔn)備完畢,，經(jīng)三通先給予枸櫞酸芬太尼0.05mg,，緩慢注射丙泊酚120mg。約半分鐘,，此時突然發(fā)現(xiàn)患者嘴唇發(fā)紺,，監(jiān)測儀顯示無心率，SpO2不能測出,，測血壓顯示無法測出。調(diào)整氧飽和度探頭,，仍不能測出,。遂立即面罩加壓給氧，并心臟按壓,。經(jīng)三通分次靜脈注射腎上腺素2mg,，地塞米松10mg，約3分鐘后心搏恢復(fù),，心率顯示約130次/分,。SpO2逐漸恢復(fù)至100%，測血壓80/40mmHg,，患者蘇醒,，并睜開眼睛，逐漸恢復(fù)神志,，追問病史無過敏性既往史,。輸5%葡萄糖氯化鈉溶液100ml，觀察約2.5小時后血壓130/80mmHg,，心率90次/分,，在陪伴陪同下步行離開。
在驚出一身冷汗之余,，我們是否還有些痛心疾首,？固然丙泊酚過敏無法預(yù)測、也無法做過敏試驗,，然而我們是否能在及時發(fā)現(xiàn)過敏的過程中做得更好,？在搶救過敏的過程中，處置得更加從容,。比如,，當(dāng)監(jiān)護儀上失去心率和血氧的過程中，是否能第一時間發(fā)現(xiàn)末梢關(guān)注不足,、亦或心率的異常變化,？盡管現(xiàn)在的監(jiān)護儀自動測血壓都很快會顯示數(shù)值,，然而看似只有短短幾十秒的測血壓過程，在搶救生命的時候,，已顯得太長太長了,。因此，我們需要掌握一些敏銳發(fā)現(xiàn)異常的技能,。
全麻期間用藥種類多,，變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生概率高，而且復(fù)合用藥多,，致敏原難尋找,。麻醉狀態(tài)下機體應(yīng)激能力下降，前期癥狀往往和麻醉因素,、術(shù)中出血,、低心排血量難以鑒別，有時處理可能會被拖延,，因而病情往往更嚴(yán)重,。患者有哮喘史，在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）期間靜脈注射疏噴妥鈉,，發(fā)生了類變態(tài)反應(yīng),，當(dāng)時還正在滴注氨茶城，表現(xiàn)為低血壓,、全身紅斑和嚴(yán)重支氣管痙攣,，終至心搏停止。事后發(fā)現(xiàn)患者的白細胞釋放了組胺,，而血漿IgE濃度無改變,，證實為類變態(tài)反應(yīng)。這例超敏反應(yīng)的表現(xiàn)可能因為腰麻（感覺平面為T12）抑制了周圍交感神經(jīng)系統(tǒng)而加重了類變態(tài)反應(yīng)的效果,。另外,，腰麻可能影響了內(nèi)生腎上腺素的釋放，而正常腎上腺素應(yīng)該增加細胞內(nèi)CAMP的濃度,，從而減少化學(xué)介質(zhì)的釋放,；其次，腰麻還可能減弱代償性血管收縮,，而使低血壓的程度加重,。值得注意的是靜脈注射硫噴妥鈉前即開始用氨茶城，卻未能防止硫噴妥鈉引起的支氣管痙攣,。當(dāng)然,，目前這種藥已不再臨床使用，但與其有相似作用的麻醉藥物還是有的，因此要謹(jǐn)慎使用,、并密切觀察,。從這樣的事件中也不難看出，麻醉醫(yī)師的重要性更多的在于預(yù)知風(fēng)險,、及時發(fā)現(xiàn)險情以及正確處理險情,。而所有的一切，都需要麻醉醫(yī)師具備強大的多學(xué)科知識以及準(zhǔn)確判斷,、診斷的能力,。
靜脈麻醉藥的聯(lián)合應(yīng)用，是當(dāng)今臨床平衡麻醉中常用的方法,。相關(guān)研究表明,，同時聯(lián)合應(yīng)用多種不同藥理作用的麻醉藥物，可以達到提高療效,，減少不良反應(yīng)的目的,。然而，使用的藥物種類越多,，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的概率就越高。這就對術(shù)中麻醉的管理提出了挑戰(zhàn),。術(shù)中如何既能達到平衡麻醉又能防止變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生,？這是一個擺在所有麻醉醫(yī)師面前的問題。下面,，我們看一下一例“右側(cè)額葉復(fù)發(fā)腦膜瘤切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)發(fā)生過敏性休克”的病例報道：患者入室血壓125/60mmHg,，心率75次/分，SpO2 100%,。于8時50分給予咪達唑侖,、丙泊酚、維達松,、芬太尼麻醉誘導(dǎo)后35分鐘時,，麻醉機突然提示氣道高壓35cmH2O，血壓95/60mmHg,，心率115次/分,，SpO2 98%。立即懷疑肌松藥維達松過敏,，停止使用該肌松藥,，手控呼吸，感覺呼吸道阻力較大,，肺部聽診呼吸音較粗,。即予靜脈注射多索茶堿100mg，甲潑尼龍120mg。這里,，我們點評一下上面解痙藥物的應(yīng)用：⑴氨茶堿成分主要有茶堿和乙二胺等兩種合成,，多索茶堿藥物成分以多索茶堿為主。⑵氨茶堿藥物因襲為含有乙二胺成分,，有些哮喘患者可能會出現(xiàn)反應(yīng),。⑶在諸多氨茶堿的副作用當(dāng)中，其引起心率加快的效果值得大家重視,。10 分鐘后,，氣道壓力下降至25cmH2O，血壓110/60mmHg,，心率97次/分,，SpO2 99%。之后,，繼續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉,。
這里我們不得不提醒的是，及時更換掉也可能引發(fā)過敏反應(yīng)的藥物可能是更好的選擇,，如丙泊酚換成七氟烷,。接下來，麻醉醫(yī)師靜脈給予多索茶堿100mg和地塞米松20mg,，等待醫(yī)師做手術(shù),。在前幾章的時候，我們也曾介紹過相關(guān)內(nèi)容：手術(shù)是否繼續(xù)進行,，應(yīng)根據(jù)麻醉醫(yī)師的判斷以及生命體征是否穩(wěn)定而決定,。不必要一刀切，所有發(fā)生過敏反應(yīng)的手術(shù)都停掉,。至10時10分,，手術(shù)前患者血壓驟然降至62/35mmHg，心率160 次/分,，SpO2 83%,。同時從下肢至上胸部皮膚逐漸出現(xiàn)潮紅，四肢皮膚冰冷,，脈搏細數(shù),。分析病情，考慮發(fā)生過敏性休克,，立即停止泵注丙泊酚和其他麻醉藥,，急行對癥處理和相關(guān)臟器保護,。直到11時30分，患者各項生命體征才最終恢復(fù)正常,，但神志未恢復(fù),。觀察到15時30分，患者仍嗜睡,，帶氣管導(dǎo)管回ICU觀察,。之后的處置中，還是有丙泊酚的問題,。以上病例中,，給了我們諸多啟示和經(jīng)驗教訓(xùn)。如果您對此病例有自己的看法,，歡迎留言交流~該書針對61種圍麻醉期高危害性突發(fā)事件及5類嚴(yán)重威脅醫(yī)患安全的突發(fā)事件,，按原因分析、應(yīng)對策略,、思考以及案例分享思路,，進行了全面而系統(tǒng)的分析，讓麻醉醫(yī)師輕松面對圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn),。
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