要點(diǎn)摘要：死因不明的意外死亡,，不能推定為非意外傷害死亡。在保險合同未對意外傷害死亡進(jìn)行解釋的情況下,，保險人仍應(yīng)承擔(dān)意外傷害死亡理賠責(zé)任,。

案情：2015年3月26日，原告李某在被告中國人壽保險股份有限公司鄭州市分公司購買《國壽全家福意外傷害保險（2013版）》保單一份,，被保人員包括三人,，分別為：原告李某，原告的女兒,，原告的丈夫趙某,。不幸的是，2015年6月18日,，趙某在A市出差期間被發(fā)現(xiàn)在賓館房間內(nèi)死亡,，房間內(nèi)門窗緊鎖，沒有異常,，死因不明,。A市派出所通過調(diào)查證明屬意外死亡。因此,，李某向保險公司提出理賠申請,，并提交索賠的資料。但保險公司以不屬于意外保險理賠范圍為由拒絕理賠,。故原告李某訴至法院,，要求被告保險公司依照合同約定支付理賠金30000元。

本案爭議的焦點(diǎn)為趙某的死亡是否屬于保險理賠范圍,，對此有兩種觀點(diǎn)：

第一種觀點(diǎn)：趙某的死亡不在保險理賠范圍內(nèi),，原告李某的訴訟請求無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。

1,、首先,，在投保時，保險公司已就保險條款及責(zé)任免除條款向原告李某作了明確的解釋和說明,，且保險條款已經(jīng)中國保監(jiān)會依法備案,。因此，本案保險條款及責(zé)任免除應(yīng)為有效約定，其約定的內(nèi)容是判斷保險公司是否承擔(dān)保險責(zé)任的依據(jù),；

2,、其次，保險合同約定意外傷害指遭受外來的,、突發(fā)的,、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害,；

3,、再者，依據(jù)《保險法》第二十二條規(guī)定,，原告李某負(fù)有提供與保險事故性質(zhì),、原因、損失程度等的相關(guān)證明和材料的義務(wù),，而原告李某僅提供派出所出具的出警記錄,，不能證明被保險人死亡原因符合本案保險合同約定的身故保險金的給付條件。

第二種觀點(diǎn)：原告李某在被告保險公司投保意外傷害險,，被保險人趙某在保險期間意外死亡,，被告作為保險人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同條款予以理賠,。

1,、被告保險公司將趙某的意外死亡主觀推定為突發(fā)疾病死亡無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。死因不明的意外死亡,，不能推定為非意外傷害死亡,，在保險合同未對意外傷害死亡進(jìn)行解釋的情況下，保險人仍應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任,。

事發(fā)之前,，趙某在A市出差暫住賓館，2015年6月17日晚九點(diǎn)左右,，原告李某與趙某電話聯(lián)系一切正常,。2015年6月18日早上，同行的朋友給趙某多次打電話均無人接聽,，敲其房門無人應(yīng)答,，無奈報警，發(fā)現(xiàn)其死亡,。A市派出所出具證明趙某系意外死亡，排除他殺,，具體死因不明,。被告保險公司將趙某的意外死亡推定為突發(fā)疾病死亡，邏輯上是不能成立的,。被告保險公司的《國壽全家福意外傷害（2013版）保險利益條款》中對意外傷害作出的解釋只是概括性解釋,，抽象,、籠統(tǒng)，而“責(zé)任免除”的不保事項(xiàng)非常明確,，多達(dá)十幾種,。該保險實(shí)際采用的是“一切險減去除外責(zé)任”方式，也即意外死亡的情形只要不屬于“責(zé)任免除”列明的事項(xiàng),，均應(yīng)當(dāng)予以理賠,。趙某的死亡原因不屬于責(zé)任免除列明的情形，被告保險公司應(yīng)當(dāng)履行理賠義務(wù),。

2,、被告保險公司作為保險人，未盡說明義務(wù),、相關(guān)概念術(shù)語與投保人產(chǎn)生爭議的情況下,，應(yīng)作對其不利的解釋。

保險法賦予保險人嚴(yán)格的說明義務(wù),。本案原,、被告雙方簽訂的全家福D款合同內(nèi)容系格式條款，并未對“意外傷害死亡”的定義作出明確界定,，被告亦無證據(jù)證明其已對“意外傷害死亡”向投保人作出明確解釋,，無證據(jù)證明已盡說明義務(wù)。

3,、在原告李某已提供證據(jù)證明趙某的死亡屬于意外死亡的情況下,，不能苛求原告李某進(jìn)一步地舉證證明其死亡不屬于除外責(zé)任中的情形。

在原告提供存在意外死亡的證據(jù)后,，非意外傷害的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至保險人也即被告,，同時，被告主張是除外責(zé)任,，也負(fù)有對其主張負(fù)有舉證的義務(wù),，即證明保險事故的原因是除外責(zé)任中列明的原因。被告若無法證明,，則其主張不應(yīng)當(dāng)成立,。

本案中，A市派出所在趙某死亡后第一時間出警調(diào)查現(xiàn)場,，并出具死亡證明證明趙某系意外死亡,。至此，原告已經(jīng)完成了舉證責(zé)任,。在有證據(jù)證明趙某系意外死亡的情況下,，要求原告進(jìn)一步舉證事故原因非除外責(zé)任中列明的原因，則賦予了原告較苛刻的舉證義務(wù)。此舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān),。

對此,，筆者贊同第二種觀點(diǎn)。

該案的受訴法院認(rèn)為：原被告之間簽訂的保險合同系雙方真實(shí)意思表示,，合法有效,。雙方之間形成保險合同關(guān)系。原告有權(quán)向被告申請保險理賠,。被保險人趙某在A市賓館房間內(nèi)意外死亡,，屬于保險理賠的合理范圍。故支持原告的主張,。被告辯稱趙某系突發(fā)疾病死亡,，由于被告沒有提交證據(jù)證明，因此不予采信,。

本案最終判決結(jié)果為：被告保險公司于判決生效后十日內(nèi)向原告支付保險金30000元,。