很多時候,，很多人道聽途說，如果身邊有人賠保成功的,，就說保險公司有用,，保險是好東西，而如果身邊的人保險賠償不成功的,，就說保險是騙人的,，我們應(yīng)該以公平理性的態(tài)度去看待這個事情，畢竟買保險是你自己的事情,，其他任何人都沒法替你下決定,！自己花一個星期左右的時候去選擇一個適合的產(chǎn)品，因為保障型的疾病和意外,，基本上都要求繳納10年以上的,，這是一筆不小的開銷，反正不管你們怎么做,，我自己是認(rèn)認(rèn)真真研究了很多,！

目錄：

（一）被保險人死亡后保險公司拒絕理賠起糾紛，法院認(rèn)定被保險人系自殺駁回原告訴請

（二）猝死不能獲得意外傷害保險賠償

（三）被保險人下樓摔倒猝死,，保險公司未盡尸體勘驗職責(zé)被判賠償

（四）投保時承諾全賠,，理賠時毀約敗訴

（五）丈夫被殺害留下巨額房貸，遺孀訴賠百萬保費獲支持

（六）稱“無條件錄取”不屬“考取”,，保險公司拒付教育金被判敗訴

（七）免責(zé)條款未說明,，保險公司應(yīng)賠償

（八）車輛轉(zhuǎn)讓保險未過戶，保險公司拒理賠敗訴

（九）明知患病仍收保費,，保險公司擔(dān)責(zé)理賠

（十）依新規(guī)定拒理賠,，保險公司被判輸



（一）被保險人死亡后保險公司拒絕理賠起糾紛，法院認(rèn)定被保險人系自殺駁回原告訴請,！

2006年12月20日晚10時,，剛剛跟男友吵過架的郭某被發(fā)現(xiàn)死在床上。根據(jù)警方調(diào)查,，郭某死亡時身上沒有外傷，死亡系大量服用抗驚厥藥物苯巴比妥中毒死亡,。據(jù)了解,，因郭某患有癲癇,，家中常備有苯巴比妥。據(jù)此,，警方下達(dá)《調(diào)查意見書》,，認(rèn)為“郭某死亡不屬于刑事案件”。

郭某為一家保險公司的代理人,，2005年7月在公司工作期間,，投保了三份以死亡為給付條件的終身壽險合同，合同約定,，如果郭某在保險期限內(nèi)意外身故,，郭某的受益人，也就是郭某的父母將得到總額達(dá)66萬元的保險金,。但是,，保險合同同時規(guī)定，在投保兩年內(nèi),，郭某如果自殺,，保險公司將不承擔(dān)賠償責(zé)任。

郭某死亡后,，其家人向保險公司提出理賠,。2007年4月10日，保險公司作出《理賠決定通知書》,，認(rèn)為郭某之死屬于除外責(zé)任范圍,，不予給付。郭某父母不服,，將保險公司告上法庭,。

經(jīng)審理，根據(jù)已有證據(jù)和常理判斷,，法院認(rèn)定郭某在保險合同成立起兩年內(nèi)自殺,，二原告即郭某父母的訴訟請求缺少事實、合同及法律依據(jù),，法院不予支持,，遂判決駁回了二原告的訴訟請求。

對于被保險人郭某是否自殺的問題,，保險公司在開庭過程中提供了紅十字會999急救中心的急救醫(yī)療記錄,，在醫(yī)療記錄中，搶救醫(yī)生認(rèn)為郭某病發(fā)原因系自殺,，被告還聘請了3位分別從事法醫(yī)學(xué),、毒物學(xué)、病理學(xué)的專家，對苯巴比妥和苯妥英的藥理和毒理作用當(dāng)庭進(jìn)行了解答,，可以推定被保險人郭某生前至少服用了20至40片苯巴比妥,。

而郭某父母則認(rèn)為根據(jù)公安機(jī)關(guān)出具的鑒定書，郭某只是中毒死亡,，并未認(rèn)定自殺事實,，雙方對認(rèn)定死因的機(jī)關(guān)產(chǎn)生爭議。保險公司認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員具有認(rèn)定死因的資格,，而原告則認(rèn)為自殺只能由公安部門來認(rèn)定,。

法庭在質(zhì)證中出示了公安機(jī)關(guān)對郭某非正常死亡的案卷。根據(jù)郭某男友對公安機(jī)關(guān)的陳述,，郭某死亡當(dāng)晚食用的藥物是為治療她癲癇的剩藥,，郭某在2003年時曾因和別人生氣，亂吃藥企圖自殺而入院治療,。此外,，郭某的妹妹稱，郭某的男友是有婦之夫,，因為他們之間一直有矛盾,，從2002年起，郭某就開始用割腕,、服藥等自殺的方式威脅她的男友,，到現(xiàn)在有七八次了。

法院認(rèn)為：根據(jù)北京市公安局通州分局刑事科學(xué)技術(shù)鑒定書的鑒定結(jié)論,，可以確定被保險人郭某因苯巴比妥和苯妥英中毒死亡,。據(jù)此可以排除被保險人郭某屬于正常死亡，即因病死亡或自然死亡的可能性,。根據(jù)北京市公安局通州分局關(guān)于郭某死亡調(diào)查意見書的認(rèn)定,，也排除了郭某的死亡屬于刑事案件。那么,，郭某服用苯巴比妥的行為屬于意外還是自殺即成為本案的爭議焦點,。

意外傷害或致死的原因必須是外來的，同時必須有侵害的對象,，有侵害的事實,。而且，只有原因是意外的才能構(gòu)成意外,，結(jié)果是意外也不能構(gòu)成意外,。通過對本案認(rèn)定事實進(jìn)行分析，被保險人郭某超劑量的服用苯巴比妥,，并不是外來的,、突發(fā)的,，亦不存在侵害對象和侵害事實。因此,，能夠排除意外致死的可能性,。從舉證責(zé)任上分析，原告應(yīng)對郭某屬于意外致死負(fù)有舉證責(zé)任,，而原告未能提供證據(jù)證明被保險人郭某的死亡屬于意外死亡，故應(yīng)當(dāng)排除被保險人郭某系意外致死,。

我國保險法規(guī)定,，以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的,，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,。這里所說的自殺行為是一種完全受主觀意志所支配的主動行為。本案中,，被保險人郭某生前作為一個具備完全行為能力的人,，其行為完全是受其意志所支配的。被保險人郭某死因是苯巴比妥中毒,，依據(jù)一般常理推斷,，郭某生前并未患有癲癇類疾病，沒有服用苯巴比妥這類處方藥的理由和必要,，更沒有理由和必要超劑量的服用,，且根據(jù)被保險人郭某的認(rèn)知程度，其對服藥將產(chǎn)生的后果應(yīng)當(dāng)是明知的,。在已排除被保險人郭某屬于正常死亡,、意外致死和因刑事案件致死的前提下，被保險人郭某服藥行為的本身,，即可認(rèn)定郭某存在自殺的意圖且實施了自殺的行為,。（2008.4.21）

（二）猝死不能獲得意外傷害保險賠償

2004年9月初，周茗的丈夫向某保險公司投保“千里馬”兩全保險(分紅型)B型的保險合同,，被保險人和生存受益人均為他本人,，身故受益人為法定，基本保險金23020元,。按照保險條款的約定,，被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害之日起180日內(nèi)身故,，保險公司支付兩倍的基本保險金,；意外傷害是指外來的、突發(fā)的,、非本意的,、非疾病的,，使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件，并以此為直接且單獨原因?qū)е卤槐ｋU人身體蒙受傷害或事故,。2007年10月1 日,，其丈夫突然死亡，經(jīng)上海市公安局浦東分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所確認(rèn)為猝死,。周茗等家屬要求保險公司理賠,，保險公司于2007年10月底，僅按照疾病死亡支付周茗保險金23787.73元,，這引起了周茗及家屬的不服,。

2007年11月下旬，周茗向法院起訴該保險公司,，稱其丈夫于 2007年10月1日上班時突然死亡,，最終法醫(yī)鑒定為猝死。聲稱其丈夫購買的保險合同,，按照約定屬意外身故,，即應(yīng)按照基本保險金的兩倍理賠，但保險公司僅按疾病死亡支付了保險金,，未按照意外死亡支付雙倍保險金,，故要求保險公司追加賠償23020元。周茗還向法院提供其丈夫單位出具的相關(guān)證明,，證明其丈夫生前身體健康,，從不看病。

法庭上,，保險公司辯稱保險合同中有明確約定,，意外傷害必須是外來的，而猝死屬于因疾病死亡,。還提供法醫(yī)學(xué)詞典對猝死的名詞解釋,，“猝死，又稱急死,。外表似乎健康的人因內(nèi)在的病變而發(fā)生急速的,、意外的死亡”。協(xié)和醫(yī)學(xué)詞典對猝死的解釋,，“猝死,，非暴力、突然的病理性死亡,。發(fā)病前往往是健康的,，即使原先有病也是輕微的，或已經(jīng)好轉(zhuǎn)”,。表示保險公司不同意周茗女士的訴訟請求,。

法院審理后認(rèn)為,，周茗的丈夫與保險公司簽訂的保險合同合法有效，而其丈夫并非合同約定的“遭受意外傷害”而死亡,，提出要求保險公司支付意外事故保險金,，缺乏合同依據(jù)，遂對周茗之訴判決不予支持,。（2008.4.7）

（三）被保險人下樓摔倒猝死,，保險公司未盡尸體勘驗職責(zé)被判賠償

仲某是某企業(yè)員工，2007年8月,，企業(yè)為仲某在內(nèi)的400余名員工向某保險公司投保了人身意外傷害綜合保險,，意外傷害死亡的保險金額為每人10萬元，期限為一年,。今年1月3日，仲某在酒店接待客人,，走下樓梯過程中,，不慎摔倒，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡,。醫(yī)院未進(jìn)行尸檢,，根據(jù)仲某死亡突然、意外等特征在醫(yī)學(xué)證明書上認(rèn)定為猝死,。而仲某的家屬為了能及時將死者火化,，也默認(rèn)了死者為“猝死”。次日,，仲某的家屬將死亡情況電話通知保險公司,，保險公司接報案后沒有要求進(jìn)行勘驗，調(diào)查死亡原因,，就任由家屬將尸體火化,。仲某家屬處理完喪事后，要求保險公司進(jìn)行理賠,，保險公司認(rèn)為仲某系猝死,，不屬于理賠范圍而拒絕理賠。

法院審理認(rèn)為,，依據(jù)醫(yī)學(xué)上的定義,，猝死是急速意外的自然死亡，原因是有潛在的疾病或功能障礙,。判定猝死,，必須排除暴力死因，并查明致命性疾病和功能障礙,。本案中,，仲某在死亡前有下樓梯時摔倒的事實,，而在醫(yī)學(xué)上存在因摔倒撞擊的部位特殊而在幾分鐘內(nèi)死亡的情況，即此種情況引發(fā)的死亡與猝死在急驟性上相似,。保險公司接報案后未采取任何措施,，既沒有進(jìn)行尸檢等事故勘驗，也沒有通知仲某家屬保全尸體,，如有爭議時以備尸檢,，現(xiàn)仲某尸體已火化，無法查明死亡原因,。由于保險公司存在過錯,，江蘇省江陰市人民法一審判令保險公司支付10萬元保險金。（2008.9.17）

（四）投保時承諾全賠,，理賠時毀約敗訴

2007年1月,，原告周某的車輛在被告某財產(chǎn)保險公司投保第三者責(zé)任險。被告的代理人員承諾投保車輛發(fā)生保險事故,，只要符合法律規(guī)定的損失保險公司全賠,。后周某的車輛在保險期間內(nèi)發(fā)生事故致第三人受傷。周某按照法院判決向受害人賠償11萬余元后,，到被告處理賠,，卻被告知只能按保險合同條款理賠5萬余元，周某不服訴至法院,。

法院經(jīng)審理認(rèn)為,，雙方簽訂的保險合同合法有效，被告承諾只要合法的損失均負(fù)責(zé)理賠,，該承諾并不違反法律規(guī)定,，被告辯稱應(yīng)按保險合同條款理賠，因未提供將保險合同條款告知和送達(dá)周某的證據(jù),，因此根據(jù)誠實信用原則和相關(guān)法律規(guī)定,，被告應(yīng)按生效的判決所確認(rèn)的損失賠償周某， 9月16日,，河南省鶴壁市山城區(qū)人民法院依法審結(jié)該起保險合同糾紛案,，判決被告某財產(chǎn)保險公司賠償原告周某各項經(jīng)濟(jì)損失11萬余元。（2008.9.17）

（五）丈夫被殺害留下巨額房貸,，遺孀訴賠百萬保費獲支持

孫女士的丈夫鄒某是某礦業(yè)集團(tuán)的合伙人之一,。孫女士自己則是一個全職太太，在家撫養(yǎng)兩個孩子,。2003年3月,，鄒某購買了一幢獨立別墅，房屋總價250萬元,。在支付了78萬元后,，他向銀行抵押貸款172萬元,，借款期限為60個月，到2008年4月止,。

2005年5月,，鄒某到包頭市談一筆重要生意，孰料生意未成,，遭人惡意報復(fù)殺害,。丈夫死后，孫女士承擔(dān)了還貸責(zé)任,，到今年1月,，將全部貸款本息清償。銀行在孫女士還清貸款后,，退還了一份保單,。孫女士感到莫名其妙，她從來不知道丈夫生前購買過保險,。原來,，當(dāng)初鄒某在向銀行抵押貸款的同時，與某保險公司簽訂了一份《上海個人抵押住房綜合保險合同》,，保費5千余元，保險金額172萬,。合同約定,，當(dāng)被保險人意外死亡、喪失還貸能力時,，保險公司將按保險金額的 100％的償付比例進(jìn)行賠付,。因此，孫女士訴至法院,，要求該保險公司承擔(dān)還貸保證保險責(zé)任,，賠付其108.5萬元。

在庭審中,，被告某保險公司辯稱,，還貸能力未喪失，保險事故并未構(gòu)成,，其不承擔(dān)保險責(zé)任,。

法院審理認(rèn)為，保險條款關(guān)于還貸保證責(zé)任保險約定的保險事故,，表述為：被保險人在保險期限內(nèi)因遭受意外傷害事故所致死亡或傷殘,，而喪失全部或部分還貸能力，造成連續(xù)三個月未履行或未完全履行抵押借款合同約定的還款責(zé)任,。根據(jù)條款內(nèi)容結(jié)合保險法規(guī)定,，鄒某是借款合同的債務(wù)人,，在鄒死亡情況下，其履行債務(wù)的行為能力已經(jīng)終止,，應(yīng)認(rèn)定其已喪失還貸能力,。雖然借款合同的債務(wù)在鄒死亡后得到履行，但履行主體是孫女士,，保險公司稱還貸能力未喪失,，保險事故未構(gòu)成，依據(jù)不足,。近日,，上海市松江區(qū)人民法院判決某保險公司向?qū)O女士支付保險賠償金108.5萬元。（2008.9.16）

（六）稱“無條件錄取”不屬“考取”,，保險公司拒付教育金被判敗訴

1991年10月,，吳某的父親向保險公司投保兒童保險，約定被保險人為時年3歲的吳某,，月繳保險費20元,，繳費年期19年，自 1991年10月起至2010年10月,，其中有關(guān)教育金的約定是：被保險人在保險有效期內(nèi)考取全日制高等院校的本科生和大專生時,，保險人每年按注冊證明給付約定的教育金，給付期限以被保險人年滿二十二周歲為限,；月交保險費20元,，年度教育金400元。

1997年10月,，吳某的父親又為兒子投保了兒童保險,，月繳保險費200元，繳費年期13年,，其中有關(guān)教育金的約定是：年度教育金4000元,，被保險人在考取境內(nèi)全日制高等院校的本科生和大專生時，保險人每年按注冊證明給付約定的教育金,，給付期限以被保險人年滿二十二周歲為限,。

2007年，吳某參加上海市普通高校招生考試后,，又參加了上海一所性質(zhì)屬于中外合作辦學(xué),、招生性質(zhì)則系自主招生的學(xué)院的入學(xué)考試，最終被該學(xué)院錄取,。不料,，當(dāng)吳某向保險公司提出支付保單約定的教育金時，遭到拒絕。保險公司的理由是當(dāng)時設(shè)計該險種時,，并沒有考慮到國家會開放民辦高等教育,，況且吳某是被該學(xué)院無條件錄取而并非考取，不符合高考錄取流程及保險合同約定,，因此拒絕向吳某支付教育金,。

2008年8月，入學(xué)快一年的吳某起訴到法院,，要求保險公司支付第一年度教育金4400元,。

法院審理后認(rèn)為，吳某和保險公司之間的兩份保險合同是雙方真實意思表示,，合法有效,，雙方均應(yīng)恪守。由于保險合同是保險公司提供的格式條款,，根據(jù)合同法的規(guī)定,，對于吳某被民辦高校無條件錄取是否屬于雙方合同約定的“考取”這一歧義，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋,。吳某于2007年參加了高考,，成績也超過了當(dāng)年大專的錄取分?jǐn)?shù)線，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為吳某已經(jīng)符合了保險合同規(guī)定的領(lǐng)取年度教育金的條件,。保險公司以吳某考取院校不符合高考錄取流程及合同約定為由拒不履約,，沒有相關(guān)法律依據(jù)及合同依據(jù)。

近日,，上海市楊浦區(qū)人民法院以保險公司的拒付行為沒有法律依據(jù)為由,，判決其先行支付被保險人第一年度教育金4400元。（2008.10.29）

（七）免責(zé)條款未說明,，保險公司應(yīng)賠償

2007年10月31日，吳某駕駛裝有70噸水渣的斯太爾自卸車,，不顧橋梁限重15噸的明顯標(biāo)志駛上金星港口公司江邊碼頭浮吊鋼引橋,，致使浮吊鋼引橋因超載而被壓塌，造成直接經(jīng)濟(jì)損失64736元,，每月停產(chǎn)損失38715元,。該斯太爾自卸車投保于安邦保險安徽分公司，第三者責(zé)任險保險金額為50萬元,。一審法院判決安邦保險安徽分公司賠償金星港口公司經(jīng)濟(jì)損失142166元,，吳某在本案中不承擔(dān)直接給付義務(wù)。

一審宣判后,，保險公司不服,，以保險合同中約定安邦保險安徽分公司不承擔(dān)致使第三者停業(yè)、停駛等間接損失為由提起上訴。

二審法院審理認(rèn)為,，在安邦保險安徽分公司機(jī)動車第三者責(zé)任保險條款中,，有關(guān)間接損失免賠的條款規(guī)定在責(zé)任免除項下，屬于免責(zé)條款,，而安邦保險安徽分公司在一,、二審期間均未提供證據(jù)證明其已履行了明確說明義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十八條之規(guī)定,，該免責(zé)條款無效,，安邦保險安徽分公司應(yīng)依合同約定支付保險金。雖有免責(zé)條款,，但保險公司未盡說明義務(wù),，免責(zé)條款不生效。據(jù)此,，安徽省馬鞍山市中級人民法院依法維持一審判處安邦保險安徽分公司賠償金星港口公司經(jīng)濟(jì)損失142166元的判決,。（2008.11.4）

（八）車輛轉(zhuǎn)讓保險未過戶，保險公司拒理賠敗訴

2007年3月,，楊某為自己所有的別克轎車在永誠財保襄樊公司投保了車輛損失險,、盜搶險、第三者責(zé)任險,，共交保費4451.45元,，保險期限自2007年3月28日至2008年3月27日止。

同年11月13日,，楊某將該車轉(zhuǎn)讓給了李某,。一周后，張某向李某借車用,，駕駛該車行至襄陽區(qū)峪山鎮(zhèn)路段時發(fā)生事故,，車輛嚴(yán)重受損。報案后,，保險公司立即派員趕到現(xiàn)場勘察,，并作出了機(jī)動車輛保險定損報告，確定維修費共計2.3萬余元,。保險公司卻以該車所有權(quán)發(fā)生轉(zhuǎn)移,、未辦理批改手續(xù)、屬除外責(zé)任為由,，于2008年5月出具了拒賠通知書,。

法院審理后認(rèn)為，原車主購買了機(jī)動車輛綜合險,，雙方即形成了保險合同關(guān)系,，程序合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)，故雙方應(yīng)按保險條款享受權(quán)利,、承擔(dān)義務(wù),。在保險期內(nèi)，發(fā)生了交通事故,，造成了保險車輛損失,，保險公司應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。車輛轉(zhuǎn)讓后未及時到保險公司辦理保險過戶手續(xù),，發(fā)生交通事故,，保險公司拒絕理賠。據(jù)此,，湖北省襄樊市樊城區(qū)人民法院作出判決,，永誠財保襄樊公司賠償李某2.8萬元。（2008.11.13）

（九）明知患病仍收保費,，保險公司擔(dān)責(zé)理賠

2005年5月28日,，郭柳華通過保險業(yè)務(wù)員郭某向某保險公司購買了一份康寧終身險，并交納了首期保險費1493.6元,。同年8月21日,，郭柳華被診斷患了顱內(nèi)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，郭柳華及時將自己患病的情況告訴郭某,，郭某專程前來探視郭柳華病況,。2006年6月6日，郭柳華依照保險合同約定交納了當(dāng)期保險費1543.6元,。2007年3月,，郭柳華先后在醫(yī)院花費醫(yī)療費兩萬余元。2007年4月,，郭柳華向保險公司提出理賠申請,，保險公司認(rèn)為被保險人郭柳華屬于在保險合同生效之日起180日內(nèi)患重大疾病的情形，保險合同已經(jīng)自動終止,，拒絕郭柳華的理賠申請,。

法院審理后認(rèn)為，2005年 7月,，原告郭柳華第一次得知自己患病便告知了被告，且被告的保險代辦員在原告郭柳華患病期間專門探視過其病情,，應(yīng)視為原告郭柳華已向被告盡了告知義務(wù),。被告在知曉原告患重病的情況下仍然收取保險合同的當(dāng)期保費，這一行為表明被告同意繼續(xù)承保,，據(jù)此,，江西省遂川縣人民法院一審判決某保險公司給付投保人郭柳華醫(yī)療保險金1萬元。（2008.11.13）

（十）依新規(guī)定拒理賠，保險公司被判輸

2000 年3月,，原,、被告簽訂人身保險合同一份，保障重大疾病,、身故等項目,，保險期間為終身。合同對重大疾病范圍等作出了釋義,。2008年5月,，黃某先后在太倉和上海等地醫(yī)院進(jìn)行了就診，并在上海進(jìn)行了主動脈瓣置換手術(shù),。黃某出院后即向保險公司申請理賠,，但保險公司卻依據(jù)2007年頒布的《重大疾病使用范圍》中的規(guī)定，認(rèn)為原告施行的手術(shù)不屬于合同約定的可以理賠的主動脈手術(shù)范圍,。

法院審理后認(rèn)為,，對于判定雙方爭議的主動脈瓣置換術(shù)是否屬于主動脈手術(shù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)雙方2000年簽訂合同當(dāng)時關(guān)于主動脈手術(shù)的約定,，而非依據(jù)2007年發(fā)布的《重大疾病使用范圍》中的有關(guān)定義,。原告關(guān)于主動脈瓣包含在主動脈中的理解，依通常情形理解也能成立,。且保險公司也未能提供證據(jù)證明合同簽訂時已經(jīng)按醫(yī)學(xué)上的專業(yè)解釋向原告作出明確說明,。據(jù)此，江蘇省太倉市人民法院判決被告某保險公司賠付原告黃某保險金2萬元,。