摘要：靜脈血栓形成（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,，它是導(dǎo)致所有住院患者致殘和死亡的主要原因,，對于創(chuàng)傷患者來說更是如此，但VTE是完全可以預(yù)防的,。目前已經(jīng)有了預(yù)防骨科擇期手術(shù)VTE的指南,，但關(guān)于急診創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE指南的臨床證據(jù)尚顯不足。

不論是何種VTE預(yù)防方案最終都是為了減少出血和血栓造成的死亡率，但目前的研究結(jié)果均顯示目前的干預(yù)措施均效果有限,。雖然VTE被認(rèn)為無法完全避免,，但來自研究對象的數(shù)據(jù)并未發(fā)現(xiàn)住院病歷的VTE的致殘率和死亡率有任何的減少。來自美國費(fèi)城University of Pennsylvania Health System骨科的Nathan A.Wigner等對目前關(guān)于VTE預(yù)防,、治療和在創(chuàng)傷骨科方面的爭議進(jìn)行了回顧,，原文發(fā)表于Current Orthopaedic Practice第25卷上。

背景

靜脈血栓形成是導(dǎo)致所有創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一,。據(jù)報道,，肺栓塞（PE）病例中有25%的首發(fā)表現(xiàn)為猝死，這使得PE也在一定程度上成為醫(yī)院相關(guān)性死亡的主要病因,。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在將VTE的預(yù)防作為主要關(guān)注點(diǎn)的同時,，推薦進(jìn)行VTE的風(fēng)險評估。本綜述對目前VTE預(yù)防,、治療和在創(chuàng)傷骨科方面的爭議進(jìn)行了回顧,。

概覽

靜脈血栓形成（VTE）是臨床上的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1/1000人年,，相當(dāng)于美國年住院死亡病例的5-10%,。其年死亡人數(shù)甚至超過了乳腺癌、AIDS,、交通事故的總和,。雖然有研究認(rèn)為藥物預(yù)防可以讓手術(shù)病例的VTE減少75%，但基于人群的數(shù)據(jù)并未發(fā)現(xiàn)住院病例的VTE臨床發(fā)生率和PE死亡率有任何減少,。

在導(dǎo)致患者致殘和死亡的原因中,，VTE一直被認(rèn)為是可以預(yù)防的，但研究均認(rèn)為目前美國的VTE預(yù)防措施仍顯不足,。Schleyer等近期對33家美國醫(yī)學(xué)中心的1555例來自內(nèi)科和外科的急重癥患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于高危患者采用的VTE預(yù)防措施明顯低于預(yù)期,。他們發(fā)現(xiàn)內(nèi)科和外科重癥患者VTE的預(yù)防措施與指南的符合率分別只有59%和41%,。

因此，在2008年關(guān)于預(yù)防DVT和PE的專家行動呼吁中,，VTE的預(yù)防已成為保證患者醫(yī)療安全需要優(yōu)先考慮的重點(diǎn),。除此以外，醫(yī)療保健研究與監(jiān)督局（AHRQ）也將VTE的預(yù)防作為改善患者醫(yī)療安全最重要的措施,。雖然眾多醫(yī)療結(jié)構(gòu)均認(rèn)同VTE預(yù)防的重要性,，但目前對于創(chuàng)傷病例來說，目前VTE預(yù)防的安全性和有效性仍有較多爭議,。

病理生理學(xué)

眾所周知,，創(chuàng)傷骨科的患者是VTE的高危人群（圖1）,，已有大量的研究證實(shí)，脊髓損傷,、骨盆骨折,、下肢骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷,、長時間機(jī)械通氣均會增加患者出現(xiàn)癥狀性VTE的風(fēng)險,。大多數(shù)的創(chuàng)傷病例都具備導(dǎo)致靜脈血栓形成Virchow三要素，即：高凝狀態(tài),、血管內(nèi)皮損傷,、靜脈瘀血。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為癥狀性VTE,，又稱為PE,，主要因?yàn)楣桥韬拖轮钦鄣?/span>DVT所產(chǎn)生的栓子到達(dá)肺部，且大多數(shù)病例一般出現(xiàn)于傷后7天,。這不僅說明了DVT和PE之間的關(guān)系,，更重要的是提示了我們預(yù)防和治療PE的最佳時機(jī)。

圖1 （A和B）多發(fā)性創(chuàng)傷患者的典型影像,。

診斷

不同患者的DVT和PE的臨床表現(xiàn)有較大的變異性,，其癥狀常不典型，有時甚至沒有任何臨床表現(xiàn),，因此其診斷仍存在一定難度,。Kim等回顧了695例病例后發(fā)現(xiàn)，骨折術(shù)后發(fā)生PE的695例中只有27.8%的肺部CT造影（CTPA）結(jié)果陽性?，F(xiàn)有文獻(xiàn)也未能充分證明連續(xù)多普勒超聲可以明顯減少創(chuàng)傷骨科患者發(fā)生PE的風(fēng)險。最近發(fā)表的美國骨科學(xué)會（AAOS）VTE診療指南中也強(qiáng)烈反對將多普勒超聲作為骨科患者術(shù)后的常規(guī)監(jiān)測手段,。創(chuàng)傷骨科學(xué)會（OTA）循證醫(yī)學(xué)委員會在最近的指南中對此也表達(dá)了相似的觀點(diǎn),，他們認(rèn)為不應(yīng)將多普勒超聲作為無癥狀骨科患者的監(jiān)測手段。

有效應(yīng)對骨科患者PE最有效的方式就是對臨床風(fēng)險進(jìn)行分級,。對于疑似PE的住院患者,，常使用Wells評分來確定其罹患PE的可能性。這個方法自上世紀(jì)90年代提出以后,，就成為經(jīng)典的VTE的診斷手段之一,。但最近的研究提示，Wells評分法在預(yù)測創(chuàng)傷骨科患者的PE風(fēng)險上仍存在一定的局限性,。

Young等對6854例創(chuàng)傷骨折患者進(jìn)行Wells評分來預(yù)測PE,，對其中疑似PE的169例（2.74%）患者進(jìn)一步行CTPA檢查，結(jié)果最終診斷為PE的僅有27例（16%）,。他們最終認(rèn)為,，對于創(chuàng)傷骨折的患者，傳統(tǒng)Wells評分和PE診斷間并無明顯的預(yù)測相關(guān)性。

并發(fā)癥

正因?yàn)?/span>PE病程進(jìn)展可以導(dǎo)致很多并發(fā)癥甚至死亡,，其治療就顯得非常重要,。與此同時，還需要警惕長期抗凝治療帶來的醫(yī)源性風(fēng)險,。肺部CT造影的敏感度較高也會導(dǎo)致一些患有非致命性疾病的患者被誤診為PE,，而這部分患者并不會從PE的治療中獲得任何益處。Wiener等就對在美國肺部CT造影方法出現(xiàn)前后PE趨勢進(jìn)行了比較,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，在肺部CT造影出現(xiàn)后PE的發(fā)生率增加了81%，由此進(jìn)行抗凝治療帶來的并發(fā)癥也增加了71%,。

對于創(chuàng)傷骨科的病例,，不論患者是否存在高危因素，手術(shù)部位出血均是抗凝治療的常見并發(fā)癥,。D’Apuzzo等發(fā)現(xiàn),，除了醫(yī)源性出血以外，PE的診斷治療也會讓骨科手術(shù)患者的住院時間成倍延長,，其住院總費(fèi)用也會增加70%,。盡管使用肺部CT造影可以更好的發(fā)現(xiàn)PE，但很多研究都認(rèn)為這并不會減少PE相關(guān)的死亡率,。

DVT/PE的爭議

有意思的是,，很多確診為PE的患者卻完全沒有發(fā)現(xiàn)外周DVT的證據(jù)。這種PE和DVT很少同時發(fā)生的現(xiàn)象使得很多人對PE源自外周血栓的經(jīng)典學(xué)說提出了懷疑,。Knudson等進(jìn)行了迄今為止最大樣本的研究,，他們納入了888,652個病例，其中DVT有9398例,，PE有3738例,，同時發(fā)生PE和DVT的只有801例（20%）。很多研究也得出了與之類似的觀點(diǎn),，即創(chuàng)傷患者的PE很少同時伴發(fā)DVT,。

Brakenridge等對1822例嚴(yán)重鈍挫傷的病例進(jìn)行了多中心前瞻性研究，他們發(fā)現(xiàn)73例PE病例中同時合并DVT的只有9例（12.3）,。Velmahos等也對247例疑似PE的患者進(jìn)行了肺部CT造影檢查,，在發(fā)現(xiàn)PE的病例中只有15%在CT下肢靜脈造影中同時出現(xiàn)骨盆及下肢近端靜脈血栓。PE未同時合并DVT時,，下肢靜脈仍可能伴有不完全栓塞,。尸體研究就發(fā)現(xiàn)，這些病例通常仍存在部分栓塞,，且可見栓子粘附于外周血管內(nèi)皮上,。

和傳統(tǒng)觀點(diǎn)不同的是,，最近的創(chuàng)傷文獻(xiàn)報道，大多數(shù)PE均可在病程早期獲得診斷,，其中有很多甚至在頭24小時內(nèi)即可發(fā)現(xiàn),。Benns等還發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷所導(dǎo)致早期PE的臨床危險因素和其他類型的VTE有很大的不同，且下肢骨折是其獨(dú)立危險因素,。因此早期PE和晚期PE可能是兩種完全不同的病種,，至少兩者具有不同的病理生理過程。目前為止,，關(guān)于早期PE源于肺部循環(huán)的或下肢創(chuàng)傷的機(jī)制仍不清楚,。

創(chuàng)傷患者VTE的預(yù)防

創(chuàng)傷患者VTE的有效預(yù)防目前仍較困難，因?yàn)閷?dǎo)致血栓的因素在受傷之初且還未行治療之前即已存在,。同時來自損傷的一些禁忌也限制了預(yù)防措施的實(shí)施,。比如早期使用藥物預(yù)防血栓被認(rèn)為會增加出血的風(fēng)險，因此仍存一定爭議,。Phelan等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究,，對腦外傷患者早期和延期應(yīng)用藥物預(yù)防血栓的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，和安慰劑比較,，早期應(yīng)用預(yù)防血栓藥物并不會增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

非藥物預(yù)防措施則包括下腔靜脈濾器（IVC）,、以及抗血栓彈力襪,、間歇充氣加壓裝置（IPCD）等機(jī)械裝置。IVC和IPCD這樣的非藥物療法通常適用于那些抗凝治療會增加出血風(fēng)險的患者,，盡管這些方法在臨床上使用的越來越普遍,，但目前的很多文獻(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)這些機(jī)械性裝置會明顯減少骨科患者癥狀性DVT或PE的發(fā)生。Haut等近期發(fā)表了一篇系統(tǒng)性回顧,，他們同樣未發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用下腔靜脈濾器可以明顯減少住院創(chuàng)傷患者PE,、致命性PE的發(fā)生率及死亡率。

在未行藥物預(yù)防的情況下,，DVT和PE的發(fā)生率分別超過了50%和10%。事實(shí)上,，致命性PE已成為傷后24小時后患者死亡的第三大原因,。預(yù)防血栓的藥物包括低劑量普通肝素（UFH）、依諾肝素和達(dá)肝素鈉等低分子量肝素（LMWH）,、阿司匹林,、華法林以及其他新一代的抗血栓藥物。相對于非藥物預(yù)防血栓效果的不明確,，藥物預(yù)防措施則可以明顯減少住院患者DVT的風(fēng)險,。盡管如此,，目前的很多研究還是認(rèn)為，不論是創(chuàng)傷患者還是擇期手術(shù)的骨科患者,，血栓預(yù)防并不能減少由PE或VTE導(dǎo)致的死亡,。

綜合上述的研究結(jié)果，美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）和創(chuàng)傷骨科學(xué)會循證醫(yī)學(xué)委員會近期發(fā)表了針對創(chuàng)傷患者的VTE藥物預(yù)防指南,。根據(jù)最新的指南,，ACCP推薦在保證安全的情況下，可對嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者可使用LMWH預(yù)防血栓,，并在術(shù)前12小時以上或術(shù)后12小時以上開始用藥,。OTA的指南也推薦，在排除了創(chuàng)傷性腦損傷,、24小時內(nèi)的實(shí)質(zhì)性器官損傷,、持續(xù)性出血或同時使用硬膜外導(dǎo)管等禁忌的情況下，應(yīng)在24小時內(nèi)開始LMWH（依諾肝素30mg 2/日）治療或IPCD治療,。對于藥物的使用時間,，ACCP推薦髖部骨折病例的藥物預(yù)防應(yīng)持續(xù)10-14天，其他大型骨科手術(shù)的時間則應(yīng)維持35天,。而OTA則認(rèn)為目前尚缺乏藥物維持時間的臨床證據(jù),。

VTE是創(chuàng)傷患者的主要并發(fā)癥之一，但目前對于如何在藥物的安全性和效果間獲得良好的平衡方面,，還缺少高質(zhì)量的研究或共識,。因此，作者和普通創(chuàng)傷外科合作,，根據(jù)相關(guān)臨床風(fēng)險,，制定了自己的VTE診療方案（圖2）。該方案主要基于VTE的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的文獻(xiàn)制定,，它將患者分為中危,、高危、極高危,，再根據(jù)分層的情況選擇IPCD或LMWH治療,。作者的方案還對高危和極高危患者使用多普勒超聲進(jìn)行監(jiān)測,。目前該方案已在作者醫(yī)院開始實(shí)施,，并且還將根據(jù)最近的研究結(jié)果進(jìn)行定期評估和更新。

圖2 賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院深靜脈血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南,。AIS：簡要損傷定級,；CHF：充血性心力衰竭；DVT：深靜脈血栓形成,；GCS：格拉斯評分,；IVC：下腔靜脈濾器,；ISS：創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分；LE：下肢,；PE：肺栓塞,；SCD：連續(xù)加壓裝置。

結(jié)論

靜脈血栓形成（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）,，它是導(dǎo)致所有住院患者致殘和死亡的主要原因,，對于創(chuàng)傷患者來說更是如此。雖然目前對于血栓預(yù)防方法爭議頗多,，但已有循證醫(yī)學(xué)組織為改進(jìn)目前的治療手段在積極的探索,。