高兵兵 教授

主任醫(yī)師

山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)9病區(qū)主任

中國醫(yī)促會心律與心電分會委員

中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會青年委員會起搏學組成員

山西省醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會副主任委員

心房顫動專業(yè)委員會副主任委員

心力衰竭專業(yè)委員會委員

山西省醫(yī)學會心電生理與起搏委員會副主任委員

從事臨床醫(yī)療科研工作20余年，對多種心內(nèi)科疾病有著豐富的診療經(jīng)驗,，其中包括心律失常,、冠心病、心力衰竭,、心肌病等,，尤其對心律失常的診斷治療最具見解。2013年12月率先在全國開展了心房顫動的冷凍消融,，成為全國首批采取冷凍消融術(shù)治療房顫的術(shù)者之一,，所在科室也是我省唯一的房顫冷凍消融試點科室，為我省房顫的手術(shù)治療做出了重要的貢獻,，并獲得MedentTrainingEducation Director AF Sofutions（房顫冷消融帶教者)的榮譽稱號,。

帶領(lǐng)科室團隊不斷攻堅克難，完成了我省首例肥厚型梗阻性心肌病的射頻消融術(shù),，心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下陳舊心梗后室性心動過速的射頻消融術(shù)等多項新技術(shù)新項目,，填補了我省在此類疾病治療中的空白。此外,，還可以常規(guī)開展對各種快速心律失常的射頻消融術(shù),、房顫左心耳封堵術(shù)、緩慢性心律失常起排器植入術(shù),、埋藏式復(fù)律除顫器植入術(shù),、三腔起搏器植入術(shù)。同時在科研方面亦有優(yōu)異的成績，曾發(fā)表專業(yè)著作2部,，國家級雜志發(fā)表論文多篇,。

房顫射頻消融圍術(shù)期包括術(shù)前（2-3周）、術(shù)中,、術(shù)后（2-3月）三個階段,。術(shù)前，所有的房顫患者均建議行經(jīng)食道心臟超聲或心臟CT明確有無左心房血栓,。由于射頻消融圍術(shù)期同時存在出血和栓塞的風險,，需強調(diào)消融圍術(shù)期的抗凝治療管理，但也應(yīng)避免過度抗凝所帶來的出血風險,。正確的抗凝方案和嚴格的抗凝管理是減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的必要措施,。對于術(shù)前已使用華法林或新型口服抗凝藥（NOAC）的患者，圍術(shù)期無需中斷抗凝治療,，消融術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝并調(diào)整用量,，將活化凝血時間（ACT）維持在250-350s。術(shù)前未進行正規(guī)抗凝治療的房顫患者,，可采用華法林并輔助以肝素治療或NOAC治療,，術(shù)后抗凝治療應(yīng)消融后3-5小時內(nèi)啟動。射頻消融術(shù)后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個月,，2個月后要依據(jù)患者的CHA2DS2-VASc評分而不是依據(jù)消融術(shù)是否成功決定是否繼續(xù)抗凝治療,。指南建議若術(shù)后2個月，患者CHA2DS2-VASc評分≥2分則應(yīng)繼續(xù)長期抗凝治療,。

房顫是臨床常見的慢性疾病,，需要長期隨訪管理。對于房顫患者的隨訪管理建議首先要安排專人專管房顫患者的信息,，隨訪后及時登記整理,。其次，應(yīng)開設(shè)房顫門診,，固定出診時間方便患者隨訪,，如術(shù)后1、3,、6個月定期對患者進行復(fù)查,。再者，可通過微信群,、電話等多種方式和患者進行病情溝通,，了解患者癥狀,，及時調(diào)整治療方案,。

2020年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的最新版房顫診斷及管理指南延續(xù)了房顫綜合管理理念，并更加強調(diào)“ABC”連續(xù)管理，為房顫的綜合管理設(shè)立了具體的目標和路線,。A抗凝（Anticoagulation/Auoidstroke）是確定低風險及評估患者出血風險并注意可控出血因素,，選擇口服抗凝藥；B更好的癥狀管理（Bettersymptommanagement）是根據(jù)癥狀,、生活質(zhì)量評分及患者偏好,，選擇更好的藥物等措施控制心率和心律；C心血管合并癥優(yōu)化管理（Cardiovascularand Comorbidityoptimisation）,，即強調(diào)加強對心血管危險因素等其他并發(fā)癥和生活方式的管理,。根據(jù)最新指南推薦，多學科合作積極調(diào)整房顫患者治療方案,，采取更綜合,、更科學、更全面的優(yōu)化管理,，使房顫治療更加有效,。

老年房顫患者與年輕患者相比有更高的出血風險,，但有效抗凝治療可帶來更大獲益,。因缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)，一直以來,，中國人群服用華法林的抗凝強度參考歐美國家的建議,，但中國人群腦卒中類型與歐美人群有所差異，卒中比例較高,。而這方面和日本有一定相似性,，日本房顫指南建議INR目標值為2.0-3.0，但對于年齡大于70歲的患者建議INR值調(diào)整至1.6-2.6,。規(guī)律服用華法林后每周監(jiān)測INR值1-2次,，INR值穩(wěn)定在目標范圍內(nèi)后每周監(jiān)測INR值1-2次。如果超出范圍應(yīng)調(diào)整華法林劑量,，根據(jù)患者合并用藥情況和基礎(chǔ)疾病調(diào)整至合適劑量,。

高齡患者尤其是超高齡患者合并癥較多，服用的藥物也較多,，所以推薦高齡房顫患者尤其是大于75歲的患者起始抗凝治療首選NOAC（臨床常用如利伐沙班,、達比加群、阿哌沙班和艾多沙班等）,。NOAC與傳統(tǒng)抗凝藥物（華法林,、肝素等）相比有更多優(yōu)勢。第一,，NOAC藥效更加穩(wěn)定,，與藥物、食物相互作用較少，而華法林與藥物,、食物相互作用較大,。第二，NOAC使用更加方便,，無需定期監(jiān)測凝血功能,，而華法林需定期監(jiān)測INR值，及時調(diào)整藥物劑量,。第三,，NOAC安全性更好，出血的風險更低,。但NOAC也有一定的劣勢,。首先，目前只有達比加群有藥物拮抗劑,，其他NOAC暫無拮抗劑面市,。其次，總體來說NOAC仍比傳統(tǒng)抗凝藥物價格稍貴,，對于經(jīng)濟承受力較差的患者,，使用起來有一定壓力。對于腎功能不全的患者NOAC的劑量要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量,。對于腎功能更差需要透析治療的患者,，要慎用NOAC。