“根據(jù)目前指南與共識(shí),，若患者卒中合并房顫應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。但因一部分醫(yī)生擔(dān)心抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn),，在使用藥物劑量和強(qiáng)度上會(huì)有所保留,，從而導(dǎo)致抗凝治療效果不佳。另外,，對(duì)于一些足劑量用藥但疏于檢測(cè)的患者,，又時(shí)刻面臨著抗凝治療相關(guān)出血的危險(xiǎn)?！?/span>

在2019年6月28日中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議2019的大會(huì)現(xiàn)場(chǎng),，來(lái)自暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）的徐安定教授為我們帶來(lái)了題為《抗凝治療中的出血管理》的報(bào)告，從出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,、預(yù)防,、處理和出血后抗凝治療重啟四個(gè)方面給出了在抗凝治療出血問(wèn)題上的建議。

薈萃分析發(fā)現(xiàn),，在接受華法林治療的患者中，大出血事件年發(fā)生率為1%-8%,，必須要引起足夠重視,。但與華法林相比，新型口服抗凝藥（NOAC）引起的致死性出血,、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)以及大出血后死亡率有顯著降低,。因此，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的亞洲人群,，建議選擇受食物影響更小的NOAC作為抗凝治療藥物,。

圖1：NOAC在減少致死性出血和出血后死亡方面顯著優(yōu)于華法林

在出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，HAS-BLED評(píng)分臨床較為常用（0-2分屬于低風(fēng)險(xiǎn),，≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高）,。但HAS-BLED評(píng)分增高并不是抗凝治療的禁忌，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)并制定適應(yīng)的抗凝措施,。

針對(duì)HAS-BLED的危險(xiǎn)因素,，應(yīng)積極改善可糾正的部分：如為控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗板藥物。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為使用華法林時(shí)必須檢測(cè)的一項(xiàng)指標(biāo),，當(dāng)患者換用NOAC時(shí),，可以有效避免INR不穩(wěn)定的問(wèn)題。另外,，因中國(guó)酒文化以及傳統(tǒng)醫(yī)藥的影響,，在抗凝治療中應(yīng)格外重視藥物和飲酒的因素。

CHA₂DS₂-VAS_C評(píng)分在卒中低危人群和一級(jí)預(yù)防中意義更大,，且這一評(píng)分系統(tǒng)與出血危險(xiǎn)因素相互重疊,。因此在評(píng)估時(shí)，可以綜合兩評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)估得出最大效益解決方案,。

 圖2：CHA₂DS₂-VAS_C和HAS-BLED危險(xiǎn)因素與積分

根據(jù)2016 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）房顫管理指南：良好的血壓控制，積極尋找既往出血原因,；對(duì)服用華法林患者控制INR,、對(duì)服用NOAC患者遵循合理減量原則；糾正酗酒,，減少摔倒與外傷都可以起到預(yù)防作用,。

對(duì)于合并消化道疾病、幽門螺桿菌感染,，同時(shí)合并使用抗血小板藥物的患者,，發(fā)生消化道出血風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于此類患者應(yīng)以治療消化道原發(fā)病,，并避免藥物及酒精等出血誘因,，作為風(fēng)險(xiǎn)控制手段,。

除了合并癥因素,，正確合理選擇抗凝藥并保證正確服藥和隨訪對(duì)于預(yù)防出血也有重要意義。我國(guó)及歐洲指南均認(rèn)為：服藥次數(shù)減少與依從性增加相關(guān),，隨訪應(yīng)在抗凝治療后1個(gè)月及此后每3個(gè)月隨訪1次,，內(nèi)容應(yīng)包括依從性、栓塞出血事件以及其他不良事件,，聯(lián)合用藥情況以及血液學(xué)檢查幾個(gè)方面,。

國(guó)外經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，建立醫(yī)生緊急聯(lián)絡(luò)卡可以讓患者在面對(duì)擇期手術(shù)和不良事件時(shí)更加科學(xué)地抗凝,，這也值得我們吸納和學(xué)習(xí),。

對(duì)于房顫伴隨肝腎功能異常患者,，應(yīng)綜合患者的肝腎功能狀態(tài)調(diào)整NOAC劑量,。目前主要以肌酐清除率和Child-Pugh分級(jí)作為量化指標(biāo)。

圖3：對(duì)于肝腎功能受損者，應(yīng)分別以肌酐清除率以及Child-Pugh分級(jí)指導(dǎo)使用NOAC

盡管NOAC與藥物和食物的相互作用較少,，但與非甾體類抗炎藥,、乙酰水楊酸、血小板聚集抑制劑或其他抗血栓藥和強(qiáng)CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)仍需謹(jǐn)慎,；相比之下華法林的食物藥物相互作用更多,，出血風(fēng)險(xiǎn)更高。

在面對(duì)群體進(jìn)行抗凝治療時(shí),，出血是醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會(huì)遇到的不良事件。醫(yī)院應(yīng)具備一套完整且流程化的應(yīng)急預(yù)案,，并讓醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握,。

根據(jù)2016 ESC房顫管理指南，在處理出血時(shí)應(yīng)綜合出血位置,、發(fā)作時(shí)間,、嚴(yán)重程度、用藥情況,、NOAC最后使用時(shí)間和半衰期等因素綜合考慮評(píng)估,。

嚴(yán)重程度評(píng)估中，應(yīng)及時(shí)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定,、生命體征是否平穩(wěn),、關(guān)注病史與體檢并參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷出血是否嚴(yán)重,。與此同時(shí),，醫(yī)生要注意合并癥和伴隨癥狀并適當(dāng)管理。

圖4：出血嚴(yán)重程度評(píng)估和定義

當(dāng)確定患者發(fā)生出血后,，應(yīng)按照醫(yī)院確定的應(yīng)急預(yù)案按流程執(zhí)行實(shí)施,。此處以2個(gè)應(yīng)急預(yù)案為例分別闡述大出血和非大出血的管理流程。

圖5：大出血和非大出血發(fā)生后的治療流程示例

2018年（歐洲心律學(xué)會(huì)）EHRA房顫管理指南也以流程圖的形式給出了以NOACs進(jìn)行抗凝治療發(fā)生出血事件時(shí)的診斷思路：結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查,，判斷危險(xiǎn)程度,，進(jìn)而確定解決方案。

圖6：2018 EHRA 房顫管理指南的出血處理流程圖 

《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》認(rèn)為,，對(duì)于缺血性卒中/TIA患者，無(wú)論出血灶數(shù)量如何,，缺血風(fēng)險(xiǎn)始終大于出血風(fēng)險(xiǎn),，且對(duì)于接受抗凝治療的缺血性卒中/TIA患者，該結(jié)論依舊成立,；2018年薈萃分析顯示：對(duì)于抗凝相關(guān)顱內(nèi)出血患者,，重啟抗凝可以顯著降低血栓事件風(fēng)險(xiǎn),，且不增加顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)率。

目前,，國(guó)內(nèi)外有很多指南均對(duì)出血后重啟抗凝治療給出了建議,。但這些建議都不是金標(biāo)準(zhǔn)，在個(gè)體面對(duì)重啟抗凝的問(wèn)題時(shí),，仍需要醫(yī)生參考指南并考慮到患者的個(gè)體化因素最終得出治療方案,。

圖7：顱內(nèi)出血后抗凝治療的啟動(dòng)和重啟抗凝總流程圖

對(duì)于消化道出血患者，一旦出血得到控制,，推薦重啟抗凝治療,；顱內(nèi)出血且無(wú)高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦延遲重啟抗凝治療至少4周,；對(duì)于沒(méi)有出血事件,、因急診手術(shù)終止抗凝者，應(yīng)充分術(shù)后止血后盡快重啟抗凝,；術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低者推薦術(shù)后24小時(shí)重啟抗凝,，治療劑量抗凝應(yīng)推遲48-72小時(shí)。

• 房顫患者卒中和出血危險(xiǎn)因素相互重疊,；

• 與華法林相比,，NOAC可顯著降低致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，并可降低大出血后死亡率,；

• 抗凝導(dǎo)致的出血中,，消化道出血發(fā)生率高，但并不屬于關(guān)鍵部位出血,，可防可控,；

• 采取積極有效的出血風(fēng)險(xiǎn)管理可大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)，使抗凝治療獲益遠(yuǎn)超其風(fēng)險(xiǎn),；

• 對(duì)于符合條件的房顫患者,，出血發(fā)生后均應(yīng)考慮重啟口服抗凝治療。

Hi 醫(yī)生朋友們

最近中藥注射劑的話題有關(guān)注嗎？

我們誠(chéng)邀您參與有獎(jiǎng)?wù){(diào)研

您的想法和選擇對(duì)我們來(lái)說(shuō)很重要

您也有機(jī)會(huì)獲得小禮品