胰腺外科手術按照切除范圍主要包括胰十二指腸切除術,、胰體尾切除術,、全胰切除術、保留十二指腸的胰頭切除術,、胰腺局部切除術以及針對慢性胰腺炎的各種引流手術,。其中胰十二指腸切除術占比最大，該手術方式涉及消化系統(tǒng)的多器官切除及重建,，手術復雜,，難度大^［1］。手術創(chuàng)傷及應激,，消化道重建,，術后腺體缺失,，術后胰瘺、膽瘺,、胃腸吻合口瘺,、感染等嚴重并發(fā)癥，均會不同程度影響機體代謝與營養(yǎng)狀態(tài),，進而影響患者術后恢復及臨床結局^［2］,。

由于胰腺十二指腸區(qū)域疾病的特殊病理生理學改變，多數(shù)患者在術前就出現(xiàn)疼痛,、黃疸,、消化道梗阻等臨床表現(xiàn)，并產生厭食,、乏力,、進行性體質量下降等營養(yǎng)相關繼發(fā)癥狀，以至于出現(xiàn)高營養(yǎng)風險,、腫瘤相關的肌肉減少癥以及營養(yǎng)不良,。上述術前營養(yǎng)相關問題均與胰瘺、感染等術后嚴重并發(fā)癥相關^［3］,。胰腺外科患者的營養(yǎng)問題貫穿于整個圍術期,。

2019年，國際肝膽胰協(xié)會一項針對多個國家胰腺外科醫(yī)師進行的調查研究結果顯示：44%的醫(yī)師不進行術前營養(yǎng)評價,，圍術期的營養(yǎng)應用不規(guī)范^［4］,。2020年，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會與中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組組織國內部分專家,，對全國22個省35個城市64家三甲醫(yī)院的96名醫(yī)師進行了胰十二指腸切除圍術期營養(yǎng)管理的快照式調查(以下簡稱全國調查),，其研究結果顯示：營養(yǎng)支持不規(guī)范、不合理現(xiàn)象普遍存在(該研究將于本期同步刊發(fā))^［5］,。結合該研究結果,，參考國內外研究進展、指南共識及專家經驗,，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組和中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會制訂《胰腺外科圍術期全程化營養(yǎng)管理中國專家共識(2020版)》(以下簡稱本共識),，旨在推動統(tǒng)一的胰腺外科圍術期全程化營養(yǎng)管理方略，為營養(yǎng)支持的規(guī)范開展提供依據(jù),。

本共識依據(jù)推薦與評價分級系統(tǒng)(the grading of recommendations,，assessment，development,，evaluation，GRADE)進行證據(jù)質量和推薦強度評價(表1),。將證據(jù)質量分為“高級”“中級”“低級”和“極低級”4個等級,，推薦強度分為“強”和“一般”2個等級^［6］,。本共識提供的推薦意見不僅基于證據(jù)質量，還采用Delphi法進行專家調研和投票,，投票設“同意”“基本同意”“不同意”和“不明確意見,，有建議”4個選項，每一項推薦意見獲得≥70%專家同意(包括同意和基本同意)方達成共識,。自2020年6月15日起至2020年6月30日,，共識編寫委員會63名專家通過網絡平臺進行投票，共計回收答卷46份,，有效答卷46份,，回收率73%，有效率100%,。對有專家建議的選項,，進行整理總結，修改后的推薦意見稿再次征求專家意見,，最后通過網絡會議討論形成本共識,。本共識應用的臨床營養(yǎng)相關醫(yī)學名詞來源于2019年全國科學技術名詞委員會公布的《腸外腸內營養(yǎng)學名詞》^［7］。本共識制訂前已在國際實踐指南注冊平臺(http://)注冊,，注冊號為IPGRP-2020CN035,。

全程化營養(yǎng)管理是指從入院到出院以及出院后，根據(jù)患者的疾病狀態(tài),、營養(yǎng)狀況,、營養(yǎng)需求量及攝入量等指標動態(tài)調整營養(yǎng)干預系統(tǒng)化、規(guī)范化,、個性化的營養(yǎng)管理模式,。全程化營養(yǎng)管理不僅體現(xiàn)了規(guī)范化的營養(yǎng)支持過程，包括營養(yǎng)篩查,、營養(yǎng)評定,、營養(yǎng)干預及營養(yǎng)監(jiān)測，而且重視住院期間營養(yǎng)診斷與治療的個體化原則,，強調營養(yǎng)支持團隊的參與和對患者的動態(tài)評估^［8-10］,。2019年普通內科及腫瘤科領域的前瞻性隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)結果表明：全程化營養(yǎng)管理有助于改善患者的臨床結局,，包括降低全因死亡率,、減少放化療不良反應、改善生命質量及心理狀態(tài)^［11-12］,。目前尚缺乏外科領域的相關前瞻性研究,。

推薦意見1：“營養(yǎng)篩查-評定-干預及監(jiān)測”的營養(yǎng)支持步驟適用于胰腺外科圍術期全程化營養(yǎng)管理。(證據(jù)級別：高級,，推薦強度：強)

營養(yǎng)篩查是應用營養(yǎng)篩查工具判斷患者營養(yǎng)相關風險的過程,。目前臨床常用的篩查工具包括營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002,，NRS 2002)、微型營養(yǎng)評定簡表(mini-nutritional assessment short form,，MNA-SF)和營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,，MUST)。應用NRS2002的過程稱為營養(yǎng)風險篩查,，其包括營養(yǎng)狀態(tài)受損評分,、疾病嚴重程度評分和年齡評分3個部分(表2)。當總評分≥3分時,，即具有“營養(yǎng)風險”,，需要制訂營養(yǎng)診斷與治療計劃。當總評分≥5分時,，可定義為“高營養(yǎng)風險”^［13-14］,。國內一項多中心橫斷面調查研究結果顯示：我國老年胰腺癌住院患者的營養(yǎng)風險現(xiàn)患率高達66.7%，高營養(yǎng)風險現(xiàn)患率為31.9%^［15］,。

NRS2002基于12篇臨床研究報告(其中10篇RCT)制訂,，運用128篇RCT進行了回顧性有效性驗證，并且在前瞻性的RCT和隊列研究中進行了有效性驗證,，其結論均表示營養(yǎng)支持可以使有營養(yǎng)風險的患者得到臨床獲益,，其中包含腹部大手術(胰腺手術)患者的隊列研究^［16-17］。因此,，由于NRS2002良好的循證醫(yī)學證據(jù)及方便快捷的操作流程,，目前已成為多個指南推薦的成人住院患者首選的營養(yǎng)篩查工具^［18］。在我國,，營養(yǎng)風險也是《國家醫(yī)療保險局國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》中腸外腸內營養(yǎng)制劑得到醫(yī)療保險支付的基本適應證^［19］。全國調查中,，66.7%的醫(yī)師會選擇使用該工具進行術前營養(yǎng)評價^［5］,。

營養(yǎng)風險篩查應當在患者入院后24 h內進行，受過培訓的醫(yī)師,、護士,、護理人員均可完成?；颊吆Y查結果為陰性,，如果7 d內無手術計劃，則在7 d后重復篩查^［20］,。2020年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)圍術期營養(yǎng)支持推薦意見建議：營養(yǎng)篩查的時間至少在術前10 d,，以利于及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題^［21］。

推薦意見2：對所有胰腺外科患者在入院24 h內,，應用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查,。有營養(yǎng)風險的患者,，需制訂營養(yǎng)診斷與治療計劃。(證據(jù)級別：高級,，推薦強度：強)

推薦意見3：入院時無營養(yǎng)風險患者，如果7 d內無手術計劃,，可在住院7 d 時再次行營養(yǎng)風險篩查,。(證據(jù)級別：高級，推薦強度：強)

營養(yǎng)評定是對有營養(yǎng)風險的住院患者進一步了解其營養(yǎng)狀況的過程,。包括兩部分：基本營養(yǎng)評定和營養(yǎng)不良評定,。

基本營養(yǎng)評定是有營養(yǎng)風險患者均需接受的營養(yǎng)管理項目。評定內容包括：營養(yǎng)相關病史,，膳食調查,，體格檢查(身高、體質量等),，實驗室檢查(肝腎功能,、血糖、血脂,、電解質,、酸堿平衡等)。上述指標是住院患者常規(guī)采集內容,，也是制訂營養(yǎng)診斷與治療計劃,、開具營養(yǎng)處方及實施監(jiān)測的必要內容^［22］。

推薦意見4：對有營養(yǎng)風險的患者需行基本營養(yǎng)評定,，包括：營養(yǎng)相關病史,、膳食調查、體格檢查,、實驗室檢查,，以用于制訂營養(yǎng)診斷與治療計劃、開具營養(yǎng)處方及作為實施監(jiān)測的基點指標,。(證據(jù)級別：高級,，推薦強度：強)

營養(yǎng)不良評定涉及營養(yǎng)不良的診斷及分級，目前營養(yǎng)不良尚無全球統(tǒng)一的診斷標準^［23］,。2019年發(fā)布的“全球(營養(yǎng))領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良(global leadership initiative on malnutrition,，GLIM)”診斷標準共識指出：對于營養(yǎng)篩查有風險患者，如符合表現(xiàn)型指標和病因學指標至少各1項(表3),，即可診斷營養(yǎng)不良^［24］,。國內發(fā)表的橫斷面調查研究結果顯示：老年胰腺外科中由GLIM診斷營養(yǎng)不良的現(xiàn)患率高達70.8%^［15］。國內外發(fā)表的隊列研究結果均顯示：GLIM診斷的營養(yǎng)不良與患者不良結局有顯著相關性^［25-26］,。2020年,，一項中國的隊列研究結果顯示：營養(yǎng)支持可以降低GLIM診斷的營養(yǎng)不良組患者感染并發(fā)癥發(fā)生率,，對于腫瘤、手術創(chuàng)傷大的患者,，該差異尤其顯著^［27］,。

其他營養(yǎng)不良的評定工具，如主觀全面評定(subjective global assessment,，SGA),、患者參與的主觀全面評定(patient generated SGA，PG-SGA)等,，國內外不同的指南共識推薦不一,。目前有肝移植、胃腸外科領域的研究證實SGA與不良結局有明顯相關性^［28-29］,。2006年及2017年ESPEN外科營養(yǎng)指南也將SGA 的C級作為術前營養(yǎng)支持指征之一^［8,30］,。2017年ESPEN臨床營養(yǎng)定義及名詞指南僅建議將SGA作為協(xié)助營養(yǎng)評定的工具，而非必選項目^［22］,。全國調查研究結果顯示：僅有9.4%的胰腺外科醫(yī)師會選擇SGA進行營養(yǎng)狀態(tài)評價,。

綜上，營養(yǎng)不良是胰腺外科不良預后的獨立危險因素,，是營養(yǎng)支持的明確適應證,，但目前在胰腺外科領域仍然缺少基于GLIM、SGA及PG-SGA進行營養(yǎng)不良診斷的高質量研究證據(jù),。

推薦意見5：GLIM,、SGA、PG-SGA可作為營養(yǎng)不良的診斷工具,，但目前在胰腺外科領域缺乏良好的研究證據(jù),。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：一般)

營養(yǎng)評定中包含了對于人體組分的評定,。這是營養(yǎng)評定與營養(yǎng)篩查的主要差別之一,，主要包括對于肌肉量及功能和體脂含量的評定。肌肉減少癥表現(xiàn)為進行性肌肉量減少及功能下降,，根據(jù)評價方法不同,，胰腺癌患者中患病率為21.3%～86.3%，其與胰腺癌術后化療耐受性,、腫瘤術后胰瘺發(fā)生率,、術后早期復發(fā)、住院時間以及長期生存率等顯著相關^［31-33］,。肌肉減少癥型肥胖是同時包含了肌肉減少和內臟脂肪增多兩種臨床病癥的綜合征,。有研究結果顯示：高BMI(>25 kg/m²)患者的術后胰瘺發(fā)生率顯著升高，其與胰腺脂肪浸潤導致胰腺質地改變相關^［34］。肌肉減少癥型肥胖患者術后胰瘺發(fā)生率,、病死率都顯著高于普通型患者^［33］,。

人體組分的評定方法包括對肌肉量和肌肉功能的評價，前者包括雙能X線吸收法,、生物電阻抗法,、CT及MRI斷層影像檢查以及小腿圍、上臂圍等人體測量方法,；后者包括握力等肌力測定和步速等運動能力測定等,。目前在胰腺外科領域檢索到的文獻多為回顧性隊列研究，其研究結果均顯示：上述測量指標與術后胰瘺,、病死率、再住院率等指標顯著相關^［35-36］,。由于測定方法的局限性及在國內缺少統(tǒng)一的測量標準及截點參考值,，尚無法廣泛應用于臨床實踐，但為胰腺外科臨床研究提供了方向^［35-36］,。

推薦意見6：重視胰腺外科患者肌肉減少癥的癥狀,，可進行人體組分及肌肉相關評定。但由于目前國內缺乏統(tǒng)一的評價標準和截點參考值,，推薦開展相關研究,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

對于有營養(yǎng)風險的患者,，應及時制訂營養(yǎng)支持計劃,，包括營養(yǎng)咨詢、膳食指導,、口服營養(yǎng)補充,、腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)等多種形式。營養(yǎng)支持方式中口服營養(yǎng)補充,、腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)被稱為醫(yī)學營養(yǎng)療法,，腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)被稱為人工營養(yǎng)。根據(jù)2017年ESPEN臨床營養(yǎng)定義與名詞指南及2019年全國科學技術名詞委員會公布的《腸外腸內營養(yǎng)學名詞》規(guī)范,， 腸內營養(yǎng)即管飼,，在本共識中通用此概念^［7,22］。規(guī)范化的營養(yǎng)支持包括營養(yǎng)支持時機,、營養(yǎng)支持途徑,、營養(yǎng)素選擇與達標、藥理營養(yǎng)素的應用及營養(yǎng)監(jiān)測等內容,。胰腺手術,，特別是胰十二指腸切除術和全胰切除術涉及消化道重建、胰腺內外分泌功能減弱及喪失，對于術后營養(yǎng)支持有特殊要求,。

綜合近年來的研究結果,，本共識仍建議應用具有循證醫(yī)學基礎的NRS2002篩查結果作為制訂營養(yǎng)支持計劃的指征之一。腹部手術患者的前瞻性隊列研究結果顯示：在NRS2002≥5分患者中應用術前營養(yǎng)支持,，可降低感染并發(fā)癥和總并發(fā)癥發(fā)生率^［16］,。國內學者對于行胰十二指腸切除術患者的多中心回顧性隊列研究結果顯示：NRS2002≥5分的患者，給予術前營養(yǎng)支持可以顯著降低術后胰瘺的發(fā)生率^［41］。

推薦意見7：術前營養(yǎng)支持的指征包括(1)6個月體質量下降>10%,。(2)BMI<18.5 kg/m²,。(3)NRS2002評分≥5分。(4)SGA為C級,。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：強)

推薦意見8：術前營養(yǎng)支持可根據(jù)患者不同的狀態(tài)選擇膳食指導或聯(lián)合應用口服營養(yǎng)補充、管飼和腸外營養(yǎng),，使用>7 d,。(證據(jù)級別：高級，推薦強度：強)

但EIN在應用中仍然存在爭論,。2016年和2019年的兩項RCT結果顯示：EIN治療與否,，其免疫功能和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義^［49-50］,。2017年一篇涉及83項腹部大手術RCT,、共計7 116例患者的Meta分析結果顯示：術前免疫營養(yǎng)支持可降低營養(yǎng)不良患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率，但未能減少感染并發(fā)癥和縮短住院時間^［51］,。然而,，該研究的商業(yè)資助可能是影響研究結果的偏倚因素。目前,，免疫營養(yǎng)配方并不統(tǒng)一,，口服或管飼制劑多為添加了精氨酸、ω-3脂肪酸,、mRNA,、谷氨酰胺等成分，PN多為ω-3脂肪酸,、谷氨酰胺的單一添加或聯(lián)合應用,。尚沒有證據(jù)表明何種配方更加有利于改善臨床結局^［37］。

推薦意見9：術前營養(yǎng)支持可選擇包含有免疫營養(yǎng)素的配方,，首選途徑為口服營養(yǎng)補充或管飼,，為達到免疫營養(yǎng)素藥理作用，應用≥5 d,。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：一般)

推薦意見10：術前2～3 h可進清流質飲食及碳水化合物飲料,，臨床醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應達成共識,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：一般)

推薦意見11：目前沒有足夠的證據(jù)顯示何種手術方式在改善營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)管理方面的優(yōu)勢,，手術方式的影響決定于術者的經驗和手術量,。(證據(jù)級別：高級，推薦強度：強)

推薦意見12：術中放置營養(yǎng)管路不作為常規(guī)推薦。但對于(1)術前存在營養(yǎng)不良,。(2)預計有較高的術后并發(fā)癥發(fā)生風險,。(3)接受二次手術的患者，建議術中放置營養(yǎng)管路,，首選鼻空腸管,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

推薦意見13：術后營養(yǎng)支持首選經胃腸道途徑,。(證據(jù)級別：高級,，推薦強度：強)

早期經口進食包括清流質飲食,、正常飲食及口服營養(yǎng)補充。經口進食的方式不盡相同,，尤其是術后前3 d,，但大多數(shù)醫(yī)師會選擇流質飲食為主的方法，包括水,、果汁,、腸內營養(yǎng)制劑,、酸奶等。術后第4天即開始過渡至固態(tài)飲食,，各醫(yī)療中心差異不大^［68］,。有綜述性文章建議：早期開始經口飲食，可提前增加熱量攝入,，以減少體質量下降和蛋白質分解代謝,、縮短住院時間和提高患者滿意度^［77］。

經口進食存在兩個問題：(1)患者耐受性的問題,。已有的隊列研究結果顯示：患者術后第1天經口進食清流質飲食的耐受性為50%～82%,，術后第2～3天固態(tài)飲食的耐受性為55%～86%，并不增加相關并發(fā)癥發(fā)生率,，但出現(xiàn)并發(fā)癥會明顯影響患者的耐受性,，需要調整為腸內營養(yǎng)(管飼)或腸外營養(yǎng)支持^［78-79］。(2)熱量及蛋白質達標問題,。目前關注該問題的研究較少,，術后早期僅提供經口進食，很難使熱量及蛋白質達標,，特別是術后5 d內,，熱量<1 000 kcal，但與給予腸外腸內營養(yǎng)支持的對照組比較,，并未增加不良事件的發(fā)生率^［80］,。因此，如果術前營養(yǎng)狀態(tài)良好患者術后7 d內可以逐漸恢復>50%的熱量及蛋白質攝入,，可以考慮不應用腸內營養(yǎng)(管飼)及腸外營養(yǎng)支持,；而對于術前存在高營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良患者，術后可以早期開始腸內(管飼)或腸外營養(yǎng)支持^［8］,。

推薦意見14：術后早期經口進食具有安全性和可行性,，可在患者耐受的基礎上應用。(證據(jù)級別：高級,，推薦強度：強)

推薦意見15：術后開始腸外或腸內營養(yǎng)支持的指征包括(1)術前存在高營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良,。(2)術后7 d無法經口進食達到營養(yǎng)需求的50%。(3)發(fā)生影響經口進食的并發(fā)癥,。(4)患者不耐受經口進食,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

腸內營養(yǎng)輸注需從低速開始,，一般為10～20 mL/h,，根據(jù)患者耐受情況逐漸加量^［8］。腸內營養(yǎng)達標在5～7 d完成即可,，以避免腸內營養(yǎng)不耐受,、腸套疊、腸缺血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生^［85-86］,。

推薦意見16：對于有指征在術中留置營養(yǎng)管路的患者,，術后24 h內即可開始腸內營養(yǎng)。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：強)

推薦意見17：術后放置腸內營養(yǎng)管路首選鼻空腸管,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

推薦意見18：腸內營養(yǎng)輸注從低速開始,，推薦10～20 mL/h,，根據(jù)患者耐受情況加量，4～7 d達標,。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：強)

目前有兩項非胰腺外科的RCT結果顯示：術后早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)可改善胰島素抵抗，利于圍術期血糖控制^［95］,。老年患者消化道手術后,，腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)顯示出相對于單用腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢^［96］。已有的回顧性研究結果顯示：在胰腺外科領域,，腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的平均能量達標率為93.4%(術后第1天目標能量為25 kcal/kg),，相對于全腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)可改善肝功能,，減少并發(fā)癥發(fā)生率,，縮短住院時間^［97-98］。因此,，腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)可作為胰腺術后營養(yǎng)支持的選擇,，應用>4 d，但目前尚缺乏高質量研究佐證,。

推薦意見19：術后選擇腸外營養(yǎng)(包括全腸外營養(yǎng))的指征包括(1)經口或管飼不耐受,。(2)經口或管飼無法滿足營養(yǎng)素需求。(3)術后并發(fā)癥影響胃腸道功能而無法進行經胃腸道喂養(yǎng),。(證據(jù)級別：高級,，推薦強度：強)

推薦意見20：腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)可作為胰十二指腸切除術后早期的營養(yǎng)支持方式。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：一般)

推薦意見21：對于術前營養(yǎng)狀態(tài)良好患者,，術后3 d內不要求營養(yǎng)支持,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：一般)

推薦意見22：對于術前營養(yǎng)狀態(tài)良好患者,，術后4～7 d內逐步營養(yǎng)達標,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

推薦意見23：對于術前營養(yǎng)狀態(tài)良好患者,，術后7 d經口無法滿足50%的營養(yǎng)素需求時,，可啟動腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，如有腸內營養(yǎng)禁忌證,，應開始全腸外營養(yǎng),。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

推薦意見24：對于術前存在高營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良患者,，術后早期開始腸內營養(yǎng),，腸外營養(yǎng)可在術后72 h后根據(jù)營養(yǎng)達標情況選擇是否應用。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：強)

2015年一項涉及74篇文獻,、7 572例行消化道手術患者的Meta分析結果顯示：相對于常規(guī)腸內營養(yǎng)、常規(guī)腸外營養(yǎng)及腸外免疫營養(yǎng),，腸內免疫營養(yǎng)可以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率,，而腸外免疫營養(yǎng)并未顯示治療優(yōu)勢^［105］。來自消化道手術及重癥患者的RCT及Meta分析結果顯示：添加魚油,、谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)可以改善臨床結局指標,，表現(xiàn)在降低腹部大手術后感染并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時間等^{［106-108］}。2017年ESPEN外科營養(yǎng)支持指南推薦術后腸外營養(yǎng)時添加魚油和谷氨酰胺^［8］,。有關手術后,、重癥等領域的RCT結果顯示：添加魚油的多種油脂肪乳較普通脂肪乳制劑在維持術后肝功能方面有明顯優(yōu)勢^{［109-110］}?？梢钥紤]將其作為胰腺術后腸外營養(yǎng)部分脂肪的來源,，特別是術前有梗阻性黃疸、存在肝功能異常的患者,。但目前尚未檢索到胰腺術后應用腸外免疫營養(yǎng)(魚油,、精氨酸、谷氨酰胺)的文章,，需要高質量研究支持,。

推薦意見25：術后腸內營養(yǎng)一般選擇通用型制劑，對惡性腫瘤首選腸內免疫營養(yǎng)制劑,。(證據(jù)級別：高級,，推薦強度：強)

推薦意見26：術后腸外營養(yǎng)建議添加魚油和谷氨酰胺。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：一般)

術后胰瘺是胰腺術后常見并發(fā)癥,，根據(jù)2016版ISGPS診斷標準，我國大型醫(yī)療中心的B級及C級胰瘺的發(fā)生率約為20%,，其中1/4為C級胰瘺^［111］,。2016年ISGPS胰瘺分級指南中建議對B級和C級胰瘺行腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，避免經口進食，而對于生化漏可以經口進食^［112］,。2018年,，ISGPS發(fā)布的胰腺外科營養(yǎng)支持建議中，提出對B級及C級胰瘺患者,，選取個體化的營養(yǎng)支持策略,，不僅要考慮胰瘺分級，還要考慮其嚴重程度,，即對于病情穩(wěn)定的生化漏和輕癥胰瘺患者,，并沒有充足證據(jù)支持需要避免經口進食。而對于重癥胰瘺患者,，由于對經口進食的耐受差,，則需要施行人工營養(yǎng)。

目前有高質量研究評價不同營養(yǎng)途徑對治療胰瘺的影響,。對于經口進食,，2015年日本的RCT對比了經口進食與全腸外營養(yǎng)，其研究結果顯示：經口進食并未延長胰瘺患者帶管時間和住院時間^［113］,。2019年中國臺灣地區(qū)的RCT對比了經口進食與胃空腸管腸內營養(yǎng),，其研究結果顯示：經口進食并未延長胰瘺患者愈合時間和增加胰瘺進展風險，且在縮短住院時間和降低住院費用上有顯著優(yōu)勢^［114］,。這兩項研究均針對胰十二指腸切除術,，包括B級和C級胰瘺^{［113-114］}。對于人工營養(yǎng)的選擇,，2012年的一項涉及胰十二指腸切除術,、胰體尾切除術的RCT結果顯示：經鼻空腸管腸內營養(yǎng)組30 d胰瘺愈合率和愈合時間均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)組^［115］。

因此,，發(fā)生術后胰瘺時,，營養(yǎng)支持途徑的選擇要綜合考慮胰瘺的分級及嚴重程度、患者消化道功能狀態(tài),、營養(yǎng)需求及達標情況,，從而選擇個體化方案。

推薦意見27：發(fā)生術后胰瘺,，需根據(jù)胰瘺嚴重程度,、患者一般狀態(tài)、營養(yǎng)需求綜合考慮,，制訂個體化的營養(yǎng)支持方案,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

推薦意見28：發(fā)生術后胰瘺,，經口進食及口服營養(yǎng)補充不耐受,、不達標或合并影響進食的并發(fā)癥時,，可考慮管飼或腸外營養(yǎng)，管飼首選鼻空腸管,。(證據(jù)級別：高級,，推薦強度：強)

胰腺術后DGE多繼發(fā)于胰瘺及腹腔感染，是胰十二指腸切除術后最常見并發(fā)癥,。DGE的診斷目前應用ISGPS的評級標準,，發(fā)生率為15%～35%^［116］。DGE會延長術后住院時間,、增加住院費用,，并與不良臨床結局相關^［117］。DGE是胰腺術后重新啟動腸外腸內營養(yǎng)支持的最主要適應證,。根據(jù)ISGPS分級定義,，A級DGE在術后2周內即可恢復經口進食,，而B級和C級DGE,，病程>2周，常需要啟動營養(yǎng)支持,。臨床實踐中,，需要根據(jù)患者的一般狀況、營養(yǎng)需求及合并其他并發(fā)癥情況,，綜合選擇營養(yǎng)支持的途徑及時機,。但這方面仍缺乏高質量研究。有綜述性文獻顯示：對于未放置腸內營養(yǎng)途徑的患者,，發(fā)生DGE時,，再次放置鼻空腸管或行經皮內鏡下胃(或)空腸造口術，對醫(yī)師而言較難選擇,，主要在于操作有創(chuàng)性,，以及對DGE持續(xù)時間的不確定性^［118］。一項回顧性研究結果顯示：發(fā)生DGE后,，75%的患者接受全腸外營養(yǎng),。該研究也同時分析了不同途徑和時機與臨床結局的關系，術后10 d內與術后10 d后應用腸外腸內營養(yǎng)支持比較,，前者可明顯改善臨床結局指標^［119］,。綜合目前研究結果，建議經鼻空腸管行腸內營養(yǎng)支持作為首選的營養(yǎng)支持途徑^［120］,。術后放置鼻空腸管時機的相關研究很少,，有研究報道DGE發(fā)生7 d后放置較為妥當^［118］。全國調查研究結果顯示：當發(fā)生DGE時,，72.9%的醫(yī)師通過經皮內鏡下胃(或)空腸造瘺或鼻空腸管進行腸內營養(yǎng)支持,，其中50%的醫(yī)師選擇同時應用補充性腸外營養(yǎng),，僅有24%的醫(yī)師應用全腸外營養(yǎng)。

推薦意見29：發(fā)生DGE后先行全腸外營養(yǎng),，如7 d后病情不好轉,，建議放置鼻空腸管行腸內營養(yǎng)，必要時應用補充性腸外營養(yǎng),。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：強)

胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)是胰腺術后的常見并發(fā)癥,，胰十二指腸切除術后PEI發(fā)生率為60%～100%,，胰體尾切除術后的發(fā)生率為0～40%，以保留功能為目的的中段胰腺切除,，PEI的發(fā)生率約為10%^［121］,。PEI主要歸因于2個方面：(1)手術本身引起的解剖結構和生理功能改變，如功能性胰腺實質缺失,、胰腺受攝食等生理過程刺激減少以及食物排空與胰液分泌失調等,。(2)術前存在胰腺功能異常，特別是慢性胰腺炎和惡性腫瘤患者^［122］,。最常見的臨床表現(xiàn)是脂肪瀉,，還包括脂溶性維生素缺乏、腎功能不全,、認知障礙等,，嚴重影響患者生命質量。代償性外分泌功能不全也會增加營養(yǎng)不良的風險^［123］,。

推薦意見30：胰腺術后PEI發(fā)生率高,，危害大，應常規(guī)監(jiān)測,。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：強)

臨床表現(xiàn)是診斷PEI的重要內容，包括2個方面：(1)由于消化吸收不良引起如脂肪瀉,。(2)由于營養(yǎng)丟失引起的如脂溶性維生素缺乏癥,、無意識體質量下降等^［124］。但由于胰腺較好的代償能力,，當存留的功能性胰腺組織<10%時才出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn),。因此，需重視通過客觀檢查診斷無癥狀PEI,，但國內相關研究開展較少^［125］,。由于胰酶的直接測定屬于侵入性檢查，臨床較難開展,。間接測定法中,，72 h糞便脂肪量測定是測定脂肪吸收不良的金標準,，正常糞便脂肪含量<7 g/d，但該檢查臨床應用極少^［126］,。目前最常用的是糞便彈性蛋白酶(faecal elastase-1,，F(xiàn)E-1)試驗，不過有研究指出FE-1與外科術后患者脂肪瀉相關性較差,，診斷價值尚不明確^［127］,。13C混合TG呼氣試驗可作為替代方法，但仍需要進一步研究論證^［128］,。目前尚無良好的檢查方法反映胰腺外分泌不足導致的碳水化合物和蛋白質吸收不良,。

推薦意見31：重視胰腺術后PEI相關臨床表現(xiàn)，有條件的中心應開展相關客觀檢查,。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：強)

雖然PEI發(fā)生率高，但目前診斷治療率低,，接受治療的患者替代用藥劑量各異,，療效差異較大^［129］。有研究結果顯示：胰酶替代治療(pancreatic enzyme replacement therapy,，PERT)與胰十二指腸切除術后患者生存時間顯著相關,，特別是術前胰管直徑>3 mm亞組患者尤為明顯^［130］,。近年多部國內外指南均明確推薦術后足量的PERT及個體化營養(yǎng)支持以避免營養(yǎng)不良的發(fā)生,。全胰腺切除術后應終生應用PERT。胰十二指腸切除術后PEI發(fā)生率較高,，應常規(guī)應用PERT>6個月,。胰體尾切除術患者，當出現(xiàn)PEI相關癥狀時,，則需開始應用PERT^{［131-133］},。

施行PERT時，建議應用腸溶制劑,，以減少胃酸對胰酶的破壞,。特別是全胰切除和胰十二指腸切除術后，因切除部分胃和全部十二指腸,，腸道pH值降低,，因此應用胰酶時可聯(lián)合應用質子泵抑制劑。胰酶起始劑量建議為每次正餐中服用4～5萬單位脂肪酶,，輔餐1～2萬單位脂肪酶^［134］,。根據(jù)患者癥狀的改善情況調整劑量，最大劑量可達7.5～8.0萬單位脂肪酶^{［135-136］},。常用監(jiān)測指標主要為癥狀變化和營養(yǎng)相關實驗室檢查,，包括脂肪瀉及腹瀉頻率,、體質量變化、Alb,、脂溶性維生素濃度等,。13C混合TG呼氣試驗可作為PERT療效評價的客觀指標。

由于脂肪的重要生理作用,，不推薦常規(guī)應用低脂肪飲食,。如果應用足量PERT仍存在脂肪消化不良，可以在保證碳水化合物及蛋白質供給足夠的前提下減少脂肪攝入,。此類患者可在足量PERT基礎上,，控制脂肪為50 g/d，然后逐漸增量至腹瀉出現(xiàn),，通常每天可攝入100 g脂肪,，但需平均分配。在飲食控制方面,，目前多基于臨床經驗,，尚無良好的研究證據(jù)^［122］。

推薦意見32：全胰切除及胰十二指腸切除術后常規(guī)應用PERT,。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：強)

推薦意見33：胰體尾切除術后，出現(xiàn)PEI相關癥狀時,，需開始PERT,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

推薦意見34：PERT的起始劑量建議每次正餐中服用含4～5萬單位脂肪酶的腸溶制劑,，根據(jù)患者癥狀變化情況調整劑量,。(證據(jù)級別：高級，推薦強度：強)

推薦意見35：不推薦PEI患者常規(guī)應用低脂肪飲食,。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：一般)

術后早期高血糖與手術應激相關。早期一項重癥患者的RCT證據(jù)建議：將血糖控制在6.1 mmol/L以下,，可降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率^［137］,。隨后一項RCT結果顯示：嚴格控制血糖組(4.5～6.0 mmol/L)患者低血糖發(fā)生率較高，血糖控制在10 mmol/L以下,，可減少重癥患者的病死率^［138］,。一項回顧性隊列研究結果顯示：胰十二指腸切除術后血糖控制在7.8 mmol/L以下，可減少術后并發(fā)癥發(fā)生率^［139］,。胰腺外科領域尚缺乏相關的前瞻性研究,，結合以上觀點，本共識建議：術后早期血糖控制目標為10 mmol/L以下,，但不宜過低,，以避免低血糖發(fā)生,。如果應用腸內營養(yǎng)，可考慮選擇糖尿病型制劑,。應用腸外營養(yǎng),，注意按比例添加胰島素，由于三升袋對胰島素有一定吸附作用,，需注意輸注后期低血糖發(fā)生,，可同時應用靜脈微量泵入胰島素或皮下強化胰島素治療。對于全胰切除術患者,，由于其對胰島素敏感性升高,，需密切監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生,。

胰腺切除術后內分泌功能不全主要指術后糖尿病,，也稱為3c型糖尿病(type 3c diabetes mellitus，T3cDM),、胰源性糖尿病,、脆性糖尿病或難治性糖尿病。由于手術切除的原因,，胰島細胞的數(shù)量下降,，胰島β細胞損失>50%時，將增加術后糖尿病風險,。胰十二指腸切除術后新發(fā)糖尿病的發(fā)生率為15%～41%,，胰體尾切除術后新發(fā)糖尿病的發(fā)生率為8%～54%^{［140-142］}。已有的研究結果顯示：術前慢性胰腺炎及術前糖耐量異常是術后新發(fā)糖尿病的危險因素,，且胰體尾切除術后新發(fā)糖尿病發(fā)生率較胰十二指腸切除術高^［143］,。術前即存在糖尿病、慢性胰腺炎及胰體尾切除術是術后病情惡化的危險因素^［144］,。但也有研究結果顯示：部分糖尿病患者行胰十二指腸切除術后得到治愈，具體機制尚不清楚,，或與代謝手術的解剖生理學改變相關原理相似^［145］,。

全胰切除患者術后出現(xiàn)的脆性糖尿病嚴重影響術后營養(yǎng)狀態(tài)，與不良預后相關^［146］,。國內回顧性研究結果顯示：嚴格血糖控制及營養(yǎng)補充,，術后血糖水平穩(wěn)定及營養(yǎng)狀態(tài)恢復時間>3個月^［147］。遠期血糖控制可以參照1型糖尿病的治療,，使用持續(xù)皮下注射的胰島素泵及持續(xù)血糖監(jiān)測可使患者獲益^{［148-149］},。對患者進行充分的宣傳教育、術后及時請內分泌科會診均是必要的操作^［150］,。術后血糖的控制目標為空腹血糖<7.2 mmol/L及糖化血紅蛋白<7.0%^［151］,。

全胰切除聯(lián)合胰島自體移植是預防術后糖尿病的有效方法,，適用于慢性胰腺炎和部分良性腫瘤需行全胰切除術患者。但該手術方式技術復雜,，術后胰島素依賴率較高,，目前在國外有部分醫(yī)療中心開展，國內多為基礎研究,，少有臨床應用研究報道^{［152-153］},。

推薦意見36：胰腺術后早期應用胰島素進行血糖控制，目標為<10 mmol/L,，需動態(tài)監(jiān)測血糖并避免低血糖發(fā)生,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

推薦意見37：胰腺術后遠期糖尿病發(fā)生率較高,，應常規(guī)監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白,。(證據(jù)級別：高級，推薦強度：強)

推薦意見38：全胰切除術后,，應特別注重血糖的管理及營養(yǎng)監(jiān)測與支持,，建議內分泌科專家全程參與。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：強)

推薦意見39：全胰切除聯(lián)合自體胰島移植是可選療法,，但仍需要進一步研究。(證據(jù)級別：中級,，推薦強度：一般)

2014年國內一項涉及6 638例患者的前瞻性多中心橫斷面調查研究結果顯示：患者出院時營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良發(fā)生率均高于入院時水平^［154］,。2016年一項RCT結果顯示：大手術后10～30 d體質量下降>5%的比例約為46%，且術前營養(yǎng)支持并不能有效預防術后營養(yǎng)狀態(tài)惡化^［155］,。胰腺外科術后患者,，由于原發(fā)疾病的免疫代謝特點(慢性胰腺炎、胰腺腫瘤等),、術前營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良,、手術對于消化系統(tǒng)結構功能改變、手術并發(fā)癥的影響以及術后腫瘤相關的輔助治療,，術后營養(yǎng)達標率低,，體質量下降的發(fā)生率高，再發(fā)營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良的概率高,，即使在嚴密的監(jiān)測與支持下,，術后營養(yǎng)狀態(tài)的恢復也需要3個月甚至更長時間，因此需要持續(xù)的術后營養(yǎng)管理^［8,156］,。

出院后營養(yǎng)管理與圍術期管理類似,，包括營養(yǎng)篩查與評定，營養(yǎng)師膳食宣傳教育指導，口服營養(yǎng)補充及家庭腸內營養(yǎng),。2019年及2020年,，國內2篇RCT結果均顯示：對于NRS2002篩查有風險的消化道及胃癌手術患者，出院后的膳食指導結合口服營養(yǎng)補充相對于單純膳食指導,，前者能更好地增加體質量和BMI,，減少肌肉消耗及肌肉減少癥的發(fā)生率，提高輔助治療耐受性,，一定程度改善患者生命質量^{［157-158］},。如果患者在圍術期留置空腸造瘺管，建議出院時保留,。此類患者多存在術前營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良,，出院后必要時可經空腸造瘺管行家庭腸內營養(yǎng)，有利于改善患者體質量及肌肉儲備^［159］,。

推薦意見40：胰腺外科患者出院后仍需要長期營養(yǎng)管理,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：強)

推薦意見41：胰腺外科患者出院后營養(yǎng)支持首選膳食指導聯(lián)合口服營養(yǎng)補充,。(證據(jù)級別：高級,，推薦強度：強)

推薦意見42：對于術中留置空腸造瘺管的患者，出院時可以保留造瘺管,，以備家庭腸內營養(yǎng)之需,。(證據(jù)級別：中級，推薦強度：一般)