圍手術(shù)期間營養(yǎng)支持
  外科營養(yǎng)學(xué)是現(xiàn)代外科學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的分支學(xué)科,。由于外科治療的手段日新月異,，許多疾病可以通過外科手術(shù)的干預(yù)來達到治療的目的，手段也日益多樣,。畢竟外科手術(shù)作為對機體的一種創(chuàng)傷,，可引起一系列內(nèi)分泌及代謝的改變,。這一改變雖有利機體對創(chuàng)傷的耐受，但畢竟導(dǎo)致機體內(nèi)物質(zhì)的高度消耗,。因此,，如何保證術(shù)前的病人有足夠的物質(zhì)儲備，以利于對手術(shù)的耐受,，是外科營養(yǎng)的重要課題,；在機體經(jīng)受手術(shù)后，短期的高度消耗,，如何及時補充營養(yǎng),，使機體盡快獲得正氮平衡，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生,，以利于傷口（或切口）迅速愈合,，全身康復(fù)，是外科營養(yǎng)的又一重要課題,；在臨床實踐中，這一重要性也為許多調(diào)查資料所證實,。如Bristrion報道美國的一個大醫(yī)院外科病人中50%患有蛋白質(zhì)——能量營養(yǎng)不良,。英國的普外病房中也有相同的情況，當病人接受大手術(shù)后住院日期超過一周時,，也有50%的病人有盆血及維生素缺乏,、體重丟失、肌肉消耗和血漿白蛋白及運鐵蛋白含量低下,。我國的醫(yī)院中外科病人營養(yǎng)狀況如何未見報道,，但這一問題已受到外科醫(yī)生、營養(yǎng)工作者以及各方面的重視,，認識仍在不斷地加深之中,。在許多的情況下病人無法按照常規(guī)的進食途徑進食，這時則需要通過靜脈營養(yǎng)予以補充三大營養(yǎng)物質(zhì)及人體必需物質(zhì),，這稱為腸外營養(yǎng)；將患者所需的全部營養(yǎng)經(jīng)胃腸道給予稱為全胃腸道給予,；經(jīng)胃腸道給予患者所需的部分營養(yǎng)稱為部分胃腸道營養(yǎng),。
機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維護生命活動的重要的保障，任何的代謝紊亂或營養(yǎng)不良都將影響組織,、器官功能,，進一步惡化都將使器官衰竭，胃腸營養(yǎng)所帶來重要的臨床價值以受到越來越多的臨床醫(yī)生的重視,，對其出現(xiàn)的的問題已引起人們的關(guān)注如：導(dǎo)管污染,、代謝并發(fā)癥、腸屏障受損及細菌異位,，一些預(yù)防措施已成為今后研究的重點，嚴格掌握腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)征更應(yīng)該是臨床醫(yī)生所重視的問題,。
消化的路徑：
  食物的消化包括機械性的和化學(xué)性的相互配合，同時進行,，前者通過消化道的運動將食物磨碎與消化液混合攪拌并向消化道遠端推進,。
口腔內(nèi)消化：這是食物消化的開始，食物在口腔內(nèi)充分咀嚼磨碎并通過運動和舌的攪拌與由腮腺,、頜下腺、舌下腺和小唾液腺分泌的唾液相互混合,，形成食團,。唾液能起到濕潤口腔、食物以便于吞咽,，溶解食物并不斷移走味蕾上食物微粒,，從而使其嘗到不同的食物味道；同時唾液也能清潔和保護口腔的作用,，與此同時唾液里面含有的唾液淀粉酶可以使食物中的部分淀粉水解成麥芽糖,，從而起到消化作用。
俗話說“細嚼慢咽”這是中國人津津樂道的一個成語其中也蘊含著深刻的科學(xué),，其一：充分咀嚼有利于事物的的磨碎,，磨碎食糜將更好的于唾液混合；其二：在充分的磨碎食物的同時有利于胃的頭期運動分泌大量的胃液,。
食道：主要起到食物進入胃的一個通道作用,。
胃：胃具有儲藏食物和消化食物兩方面的功能。食物在通過機械性消化和化學(xué)性消化,，形成的食糜然后逐漸排送到十二指腸,。
在胃黏膜中的主細胞、壁細胞,、頸粘細胞均能分泌胃蛋白酶原,、鹽酸、內(nèi)因子和粘液,，胃蛋白酶原胃酸激活下可以形成胃蛋白酶,，從而對食物中的蛋白分解成為多肽類物質(zhì),，并按照一定的順序進行三大物質(zhì)的排空，即三大物質(zhì)排空時間：脂類＞ 蛋白＞ 糖類,。
胃還具有其他一些重要的生理功能：1,、胃對鐵吸收的起到重要作用的器官，在大部分食物中鐵均是以高價鐵即+3形式存在,，人體對于高價鐵是無法吸收的,，只有在胃酸的作用下轉(zhuǎn)化成+2亞鐵離子才能被人體所吸收，所以對于十二指腸及空腸上端的鐵的吸收起到重要作用,；2,、葉酸與維生素B12是合成DNA重要的輔酶，正常情況下食物中的葉酸和維生素B12含量是可以滿足人體所需的,，但是維生素B12的吸收是需要內(nèi)行的參與的,，與此同時胃壁細胞所形成的內(nèi)因子他能與維生素B12結(jié)合，形成內(nèi)因子-B12復(fù)合物,，能保護維生素B12不受胃消化酶的破壞,，并通過回腸粘膜上介導(dǎo)促進維生素B12復(fù)合物在回腸遠端重吸收；3,、內(nèi)因子同樣也是凝血過程的重要物質(zhì),；4、胃能分泌胃酸,。
小腸：
小腸的吸收細胞， 小腸年粘膜的解剖結(jié)構(gòu)是可以的通過粘膜的形態(tài)學(xué)改變來增加吸收面積的,，據(jù)估計可使表面積擴大600倍左右,。小腸的吸收細胞來源于腺隱窩，該處細胞分裂,、增值向小腸粘膜絨毛尖端移行,，到達尖端后細胞便排落入腸腔，此過程約需要2-3天,。
小腸的運動 1,、分節(jié)運動：其作用是有利于食糜與消化也充分的混合。使食糜與腸壁緊密接觸,，有利于消化與吸收,，但并不明顯的推進食物；2,、蠕動：可發(fā)生在小腸的任何一個部位,，蠕動在小腸上段傳播較快，在下段較慢,。
碳水化合物的吸收： 碳水化合物是主要的能源物質(zhì),。食物中的糖類大多都是多糖和二糖,。多糖主要是淀粉，二糖主要是麥芽糖,、乳糖,。食物中的糖類一般必須被分解成單糖后才能被吸收，只有少量的二糖被吸收,。腸道中的單糖主要是葡萄糖,、半乳糖和果糖，大分子的多糖不能通過小腸粘膜的上皮細胞,。在腸絨毛上皮細胞的基底側(cè)膜上有Na+—葡萄糖和Na+—半乳糖同向轉(zhuǎn)體,，他們分別和Na+—葡萄糖和Na+—半乳糖結(jié)合，Na+依靠細胞內(nèi)外濃度差進入細胞液,，釋放的勢能將葡萄糖帶或半乳糖帶入到細胞內(nèi),，然后基底側(cè)膜易化擴散進入細胞液，在進入血液,。果糖是通過易化擴散進入到腸絨毛上皮細胞進入細胞的,。

二、外科病人的營養(yǎng)需要
（1）熱量 熱量的需要量是基礎(chǔ)代謝,、體力活動和食物特殊動力作用的總和,。
  一般中等身高體重，住院準備手術(shù)的病人,，體力活動減少,，若僅僅起來坐在床邊活動，則僅需增加基礎(chǔ)代謝的10%左右,；若能起床活動,，則增加基礎(chǔ)代謝的20～25%；若安靜臥床發(fā)燒的病人,，則體溫每升高1℃,，增加基礎(chǔ)代謝的13%：若有明顯消瘦的病人，應(yīng)按其理想體重計算,。術(shù)后無并發(fā)癥,，熱量需要應(yīng)略高于術(shù)前，約增高10%,；若有腹膜炎等并發(fā)癥時,，則需增加20～25%。
  1,、碳水化物 是供給熱量最經(jīng)濟最有效的物質(zhì),，并且體內(nèi)某些組織主要利用糖類作為熱量來源，如血紅細胞、骨髓,、周圍神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì),，以及為創(chuàng)傷愈合所必需的成纖維細胞和吞噬細胞也利用葡萄糖作為主要熱量來源。故糖類的熱量應(yīng)占總熱量的60～70%左右,。在第二次世界大戰(zhàn)中研究觀察到正常健康人（70kg體重者）每日攝入糖類少于3780kJ（900kcal）,，則從膳食中攝入的蛋白質(zhì)也一起作為燃料消耗掉。故對健康人或外科病人都應(yīng)攝入充裕的糖類,。并且術(shù)前若獲得充裕的糖類,，還有保護肝臟的作用，有利于病人對手術(shù)的耐受,。術(shù)后若獲得充裕的糖類,，則一方面糖類是最易消化吸收，對術(shù)后的消化功能欠佳者尤為適宜,；另一方面,，如前述，在體內(nèi)糖類有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用,，有利于機體轉(zhuǎn)入正氮平衡和康復(fù),。
  2、脂肪乳劑：脂肪乳即是常用的僅次于葡萄糖的常用能源物質(zhì),，由大豆或紅花油與卵磷脂,、甘油等混合制成的乳化劑，提供脂肪的熱量為9kcal/g,，且是必需脂肪酸（亞油酸,、亞麻酸、花生四烯酸）的來源,。以脂肪乳劑代替葡萄糖提供非蛋白質(zhì)熱量,，有利于減輕由于葡萄糖所帶來的糖代謝障礙，保證熱量的供給及必需脂肪酸的提供,。如果單用葡萄糖來作為能量的來源主要的代謝產(chǎn)物是丙酮和乳酸，而且血清胰島素的水平增高,，游離脂肪酸和酮體減少,。如果但用脂肪酸作為能量的提供則脂肪酸及酮體增加。近年來的一些報道支持,，單獨使用葡萄糖作為能量供給的話,，可發(fā)生脂肪肝，但在葡萄糖中加用脂肪酸則不會發(fā)生脂肪肝,。
目前臨床上使用的脂肪乳主要根據(jù)碳鏈長短劃分為含長鏈甘油三酯的脂肪酸（LCT）和含中鏈的甘油三酯的脂肪酸(MCT), 根據(jù)2006年危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）指導(dǎo)意見長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）,。其濃度有：10％，20％,，30％,。LCT提供必需脂肪酸（EFA）,，由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高氧化利用率,，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成,。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d,，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人,，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用,，才有進一步的節(jié)氮作用,。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響,，研究表明,，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а,，TXA2）水平增加,。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注,，如脂肪乳劑單瓶輸注時,，輸注時間應(yīng)>12小時。
  脂肪較糖類難以消化吸收,。但由于脂溶性維生素A,、D、E,、K等需隨脂肪一起才能吸收,，并且適量的脂肪可改善食物的風(fēng)味，故膳食中應(yīng)含有一定量的脂肪,，以占總熱量的20～30%為宜,。但對腸胃功能不好的外科病人，攝入量應(yīng)降低,。但也應(yīng)考慮到必需脂肪酸的需要（特別是長時間依靠完全腸外營養(yǎng)的病人）,。并且在脂肪的品種上，應(yīng)選擇中鏈甘油三酯,，而不選擇長鏈甘油三酯,。因前者較后者易于消化與吸收，可直接進入肝門靜脈（無需經(jīng)乳糜管,、淋巴管系統(tǒng)）至肝臟,，也易于氧化。
  3、蛋白質(zhì)：成人蛋白質(zhì)需要量應(yīng)占總熱量的10～15%,，每日約75～80%,，外科病人應(yīng)吃高蛋白膳。每日以150～200g為宜,，并應(yīng)注意蛋白質(zhì)的質(zhì)量,。
（2）蛋白質(zhì)缺乏，營養(yǎng)不良,。
  若術(shù)前病人早有營養(yǎng)不良,，并且血漿白蛋白含量低于3%以下，則盡可能推遲手術(shù)1～2周,，積極補充蛋白質(zhì)和營養(yǎng),，改善體質(zhì)。因為體內(nèi)并沒有所謂儲存的蛋白質(zhì),，體內(nèi)的蛋白質(zhì)都存在于一定的結(jié)構(gòu)中（如細胞的組成）和發(fā)揮一定的生理功能,，如血漿蛋白維持血容量和膠體滲透壓，免疫球蛋白,、淋巴細胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞等保持機體的免疫功能和抗感染的能力等,，缺乏時將影響正常生理。
  手術(shù)病人蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良將有以下幾點明顯的影響：①蛋白質(zhì)缺乏的病人,，往往血紅蛋白和血漿蛋白含量降低,，術(shù)前即處于最低的循環(huán)血容量，以維持血紅蛋白和血漿蛋血接近正常水平,。若經(jīng)受手術(shù)和麻醉,，由于失血或血液動力學(xué)的改變，使有效循環(huán)血容量降低,，而原已處于最低水平的病人,，代償能力小，輕度變化即可出現(xiàn)低血容量休克,。②蛋白質(zhì)缺乏,，血漿白蛋白降低，血漿滲透壓也隨之降低,。易出現(xiàn)細胞間水腫,，術(shù)后易出現(xiàn)切口處水腫，妨礙愈合,。若為腸吻合,，可因吻合口水腫引起梗阻,。③免疫功能減退,，網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞有萎縮現(xiàn)象，抗體的形成也有缺陷，因而易發(fā)生感染,，感染后,，控制也較困難。④傷口愈合遲緩,。營養(yǎng)良好的病人，術(shù)后機體處于負氮平衡期，即開始傷口愈合,。而在蛋白質(zhì)缺乏的病人,，愈合推遲。若組織水腫,，容易感染,，形成長期不愈合的傷口。⑤肝功能障礙,。肝臟是體內(nèi)物質(zhì)代謝最活躍的器官,，又是外源性或內(nèi)源性毒物解毒以及激素滅活的場所。 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的病人,，由于動用體脂,，肝臟易出現(xiàn)脂肪浸潤，影響肝臟功能,。若經(jīng)受手術(shù),，在麻醉及機體處于高度消耗時，都需要肝臟充分發(fā)揮其作用,。這樣勢必加重肝臟功能的障礙和不利于病人對手術(shù)的耐受,。
  所以，蛋白質(zhì)營養(yǎng)問題對外科病人有特別重要的意義,，應(yīng)充分保證其數(shù)量和質(zhì)量,。在術(shù)后反應(yīng)期，應(yīng)在各種必需氨基酸的基礎(chǔ)上特別考慮支鏈氨基酸的供給,，以滿足體內(nèi)糖原異生作用的需要,，從而節(jié)省肌肉蛋白質(zhì)的消耗；在傷口愈合和全身康復(fù)階段,，應(yīng)在豐富的優(yōu)良蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)上,，考慮到傷口愈合特別需要的含硫氨基酸以及膠原中含量高的各種氨基酸。目前臨床上,，對于蛋白質(zhì)的來源,，除食物蛋白質(zhì)外，尚有蛋白水解液,，以及注射用氨基酸液,，對于消化功能不好或不能進食的病人,，可根據(jù)情況選擇后兩者，對于能進食者,，仍優(yōu)先選擇前者,，因食物是更為可口和價格代廉的蛋白質(zhì)來源。隨著我國食品科學(xué)的不斷發(fā)展,，新食品將不斷涌現(xiàn),，如提純并發(fā)泡的黃豆蛋白（特別富含賴氨酸并易消化），添加色氨酸的膠原蛋白也可能問市,，這些,，可根據(jù)情況，適當選擇,。
氨基酸代謝
  氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位,，可分為必需氨基酸(essentialaminoacids，EAA)和非必需氨基酸(nonessentialaminoacids,，NEAA)兩類,。NEAA中的一些氨基酸在體內(nèi)的合成率很低，當機體需要量增加時則需體外補充,，稱為條件必需氨基酸,，例如精氨酸、谷氨酰胺,、組氨酸,、酪氨酸及半胱氨酸等。機體在患病時因攝人減少,，EAA來源不足,，體內(nèi)NEAA的合成會受到影響。因此從臨床營養(yǎng)角度,，應(yīng)把NEAA放在與EAA相同重要的地位,。
  谷氨酰胺(glutamine，Gin)在組織中含量豐富,，它是小腸粘膜,、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物,，促進細胞增殖,。Gin還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。機體缺乏Gln可導(dǎo)致小腸,、胰腺萎縮,，腸屏障功能減退及細菌移位等。骨骼肌中缺乏Gin可使蛋白質(zhì)合成率下降,。Gin缺乏還易導(dǎo)致脂肪肝,。創(chuàng)傷,、應(yīng)激時很容易發(fā)生Gin缺乏。目前,，不僅把Gln視作一種條件必需氨基酸，甚至把它看作為一種具有特殊作用的藥物,。
  精氨酸的特殊作用也受到重視,。精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放，從而促進蛋白質(zhì)合成,。精氨酸還是淋巴細胞,、巨噬細胞以及參與傷口愈合的細胞等很好的能源。
  支鏈氨基酸(branched-chainaminoacids,，BCAA)屬EAA范圍,，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸三種,。BCAA可以與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障,，在肝性腦病時有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正。機體在應(yīng)激狀態(tài)下,，BCAA成為肌肉的能源物質(zhì),，補充BCAA將有利于代謝。
  蛋白質(zhì)的合成受多種因素的影響,，其中氨基酸的輸入,，胰島素、生長激素等作用的加強,，均可明顯地促進蛋白質(zhì)合成,。蛋白質(zhì)分解的影響因素也很多，包括胰高糖素,、皮質(zhì)激素,、腎上腺素等,。許多細胞因子，例如白介素—1及6(1L-1，IL-6),、腫瘤壞死因子(TNF)等都是蛋白質(zhì)分解的刺激因子,。70kg體重男性，約有蛋白質(zhì)10一llkg。每天蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換率為3％(250～300g／d),，經(jīng)糞便排出的氮量僅lg／d,。吸收的氨基酸主要用于蛋白質(zhì)合成，約250g／d。每天合成的蛋白質(zhì)中,，有肌肉蛋白50g,，血漿蛋白20g(包括白蛋白、球蛋白及纖維蛋白原等)、血紅蛋白8g及白細胞20g等。提供熱量對于蛋白質(zhì)合成極為重要,，只有在熱量充分保證的情況下,，才會有正常的蛋白質(zhì)合成。正常機體的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量為0．8～1．0g／(kg·d),，相當于氮量0．15g／(kg·d),。應(yīng)激,、創(chuàng)傷時蛋白質(zhì)需要量則增加,，可達1,，2—1．5g／(ks·d)(約為氮0．2～0．25g／(kg·d)),。
  
（3）維生素
  維生素與創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)后愈合和康復(fù)的關(guān)系,，在第二次世界大戰(zhàn)以后才受到重視并進行研究,。最初階段,，由于觀察指標不全，結(jié)論各異,。有人僅著眼于血清含量的變化,，如對核黃素及抗壞血酸。有人認為疾病時的需要量比正常健康人增高不了多少,。而有人從尿中排出量為指標,，觀察到創(chuàng)傷后由尿中丟失的多，認為應(yīng)增加供給量,。后來，隨著科學(xué)的發(fā)展，示蹤元素應(yīng)用于生化領(lǐng)域的研究，分析技術(shù)精確性的提高以及電子顯微鏡對細胞和組織超微結(jié)構(gòu)的觀察研究，深入闡明了維生素在體內(nèi)多方面的作用，并從創(chuàng)傷后機體處于應(yīng)激狀態(tài)與代謝旺盛。因此,，維生素的供應(yīng)量應(yīng)有所增加,，臨床上圍手術(shù)時期的維生素使用應(yīng)該是一種預(yù)防性的使用原則。
  目前維生素已有水溶、脂溶性的各種品種來滿足患者的每日需要量，近年來,，維生素C,、E ,、維生素A的抗氧化性受到了重視，其有助于清除氧自由基,，可以用于紡織由氧自由基造成的損傷,，因此，這類具有抗氧化性能力的維生素的補充在感染、損傷、創(chuàng)傷的治療上有著重要的意義。重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC,、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì),。只有少數(shù)幾個有關(guān)于重癥病人維生素與微量元素需要的研究報道，腹主動脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE 600IU（400mg）/日,，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒的補充,，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯降低,，（3/21 vs. 9/21,，p=0.035）,，死亡率亦有下降趨勢。ARDS病人血清維生素E,、C和硒的含量低于正常對照組,，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。由此提示應(yīng)增加ARDS病人抗氧化物的補充量,，以滿足恢復(fù)其機體抗氧化能力的需要,。一項涉及595例創(chuàng)傷病人的RCT研究顯示：補充維生素E,、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢（CI=0.81,0.6~1.1）,，MODS發(fā)生率降低（26/595例,，4％，CI=0.19～0.96）,。但目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量,、生物利用度及補充后的效果尚無更明確的報道。
  一般認為,，對手術(shù)前已有缺乏的病人,，術(shù)前即應(yīng)充裕地補充。對于本來營養(yǎng)狀況良好的病人,，術(shù)后,，脂溶性維生素的供給無需超過正常需要量太多。水溶性維生素則以2～3倍于正常需要量來供給較為合適,。最近,，Pauling提出對維生素日攝入量的指標，不應(yīng)停留在能在多數(shù)人中防止有關(guān)缺乏性疾病的攝入量——稱為推薦膳食供應(yīng)量（RDA）,。而應(yīng)以能使多數(shù)人維持最佳營養(yǎng)狀態(tài),，對防病治病最有效的攝入量為指標。認為硫胺素,，正常人即應(yīng)攝入推薦膳食供應(yīng)量的3倍,。抗壞血酸應(yīng)攝入推薦膳食供應(yīng)量的50倍,。鑒于水溶性維生素的毒性很低以及體內(nèi)不易儲存,，目前臨床上對外科病人的每日推薦量皆稍高：硫胺素5～10mg，核黃素5～10mg,，尼克酰胺100mg,，泛酸20mg，吡多醇（B6）4mg,，葉酸400μg,，B125μg，抗壞血酸500mg以上,。
  脂溶性維生素,，鑒于補給過多易出現(xiàn)毒性作用，并且脂溶性維生素可在肝臟中儲存,。因此,，對于營養(yǎng)狀況良好的病人，術(shù)后一般的不作額外補充,。但對骨折病人可考慮或適當補充維生素D,。對肝,、膽外科病人，有阻塞性黃恒時或腸道手術(shù)前用磺胺藥或抗生素時,，改變腸道菌叢,，減少腸道細菌合成維生素D。都應(yīng)注射維生素K,。
（4）無機鹽及微量元素
   創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失,，鐵、鉀,、鎂,、鋅、硫及磷的排出都增加,，排出的多少及持續(xù)時間的長短,，隨創(chuàng)傷嚴重程度而異，術(shù)后及康復(fù)期皆應(yīng)注意適應(yīng)補充,。除前已述及者外,，尚應(yīng)特別注意鉀，因為缺鉀常見于慢性消耗性疾病,、營養(yǎng)不良,、長期負氮平衡、胃腸液丟失的病人,。若術(shù)前即有以上情況,，術(shù)后康復(fù)階段，由于肌肉中鉀與氮的比例是3mmolK+L18N,。要使氮作為肌肉蛋白儲存時,，需要飲食中既富含蛋白質(zhì)又富含鉀。
三,、營養(yǎng)狀態(tài)的評定 對病人營養(yǎng)狀態(tài)的評定,，既可判別其營養(yǎng)不良程度，又是營養(yǎng)支持治療效果的客觀指標,。
1,，人體測量 體重變化可反映營養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除脫水或水腫等影響因素,。體重低于標準體重的15％,，提示存在營養(yǎng)不良。三頭肌皮皺厚度是測定體脂貯備的指標,，上臂周徑測定可反映全身肌肉及脂肪的狀況,。上述測定值若低于標準值的10％，則提示存在營養(yǎng)不良,。
2．三甲基組氨酸測定 三甲基組氨酸是肌纖蛋白和肌球蛋白的最終分解產(chǎn)物,，不再被合成代謝所利用。測定尿中三甲基組氨酸排出量可反映機體蛋白質(zhì)分解量,。其值越大,，反映體內(nèi)分解亢進，負氮平衡明顯,。
3．內(nèi)臟蛋白測定 包括血清清蛋白(白蛋白),、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白濃度測定。是營養(yǎng)評定的重要指標,。營養(yǎng)不良時該測定值均有不同程度下降,。白蛋白的半壽期較長(20天)，轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白的半壽期均較短,，分別為8天及2天,，后者常能反映短期內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)變化(表12-1)。
4．淋巴細胞計數(shù) 周圍血淋巴細胞計數(shù)可反映機體免疫狀態(tài),。計數(shù)<1 500常提示營養(yǎng)不良,。
5．氮平衡試驗 在沒有消化道及其他額外的體液丟失(如消化道瘺或大面積燒傷等)的情況下，機體蛋白質(zhì)分解后基本是以尿素形式從尿中排出,。因此測定尿中尿素氮含量(注意要精確收集24小時尿液并計量),，加常數(shù)2～3g(表示以非尿素氮形式排出的含氮物質(zhì)和經(jīng)糞便、皮膚排出的氮)即為出氮量,。人氮量則是靜脈輸入的氨基酸液的含氮量,。由此，可測得病人是處于
正氮或負氮平衡狀態(tài),，指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療,。饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化
機體在饑餓或創(chuàng)傷的情況下,，受神經(jīng)—內(nèi)分泌的調(diào)控,，可發(fā)生一系列病理生理變化，包括物質(zhì)代謝及能量代謝的變化,。營養(yǎng)支持治療時,，需適應(yīng)這些變化。
四,、饑餓時的代謝變化
  機體對饑餓的代謝反應(yīng)是調(diào)節(jié)機體的能量需要,。減少活動和降低基礎(chǔ)代謝率。減少能量消耗,，從而減少機體組成的分解,。單純饑餓引起的代謝改變與嚴重創(chuàng)傷或疾病誘發(fā)的代謝反應(yīng)雖有所不同，但其反應(yīng)的唯一目的均是維持生存,。
1．內(nèi)分泌及代謝變化 為使機體更好地適應(yīng)饑餓狀態(tài),，許多內(nèi)分泌物質(zhì)參與了這一反應(yīng),。其中主要有胰島素、胰高糖素,、生長激素,、兒茶酚胺、甲狀腺素,、腎上腺皮質(zhì)激素及抗利尿激素等,。這些激素的變化直接影響機體的碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪等的代謝,。饑餓時,，血糖下降。為維持糖代謝恒定,，胰島素分泌立即減少,，胰高糖素、生長激素,、兒茶酚胺分泌增加,，以加速糖原分解，使糖生成增加,。隨著饑餓時間延長,，上述激素的變化可促使氨基酸自肌肉動員，肝糖異生增加,，糖的生成由此增加,，但已同時消耗了機體蛋白質(zhì)。饑餓時,，受內(nèi)分泌的支配,，體內(nèi)脂肪水解增加，逐步成為機體的最主要能源,。充分利用脂肪能源,，盡量減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)的分解,，是饑餓后期機體為生存的自身保護措施,。反映在尿氮排出量的變化，初期約8．5g幾,，饑餓后期則減少至2～4g／d,。
2．機體組成的改變 饑餓可導(dǎo)致機體組成的顯著變化，包括水分丟失,，大量脂肪分解,。蛋白質(zhì)不可避免地被分解，使組織、器官重量減輕,，功能下降,。這種變化涉及所有器官，例如腎濃縮能力消失,，肝蛋白丟失,，胃腸排空運動延遲,，消化酶分泌減少,，腸上皮細胞萎縮等。長期饑餓可使肺的通氣及換氣能力減弱,，心臟萎縮,、功能減退。最終可導(dǎo)致死亡,。
(二)創(chuàng)傷,、感染后的代謝變化
1．神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng) 創(chuàng)傷等外周刺激傳導(dǎo)至下丘腦,，后者隨即通過神經(jīng)—內(nèi)分泌發(fā)生一系列反應(yīng),。此時交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，胰島素分泌減少,，腎上腺素,、去甲腎上腺素、胰高糖素,、促腎上腺皮質(zhì)激素,、腎上腺皮質(zhì)激
素及抗利尿激素分泌均增加。
  2．機體代謝變化 在抗利尿激素及醛固酮的作用下,，水鈉潴留,，以保存血容量。創(chuàng)傷,、感染可致水,、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài),，使機體的靜息能量消耗(邢E)增加,。正常成人的REE約為104．6ld(25kcal)／(kg，d),，創(chuàng)傷,、感染時視其嚴重程度REE可增加 20％～40％不等，只有大面積燒傷的REE才會增加50％～100％,。通常的擇期性手術(shù),，REE的增幅不大，約10％左右。適量的能源提供是創(chuàng)傷,、感染時合成代謝的必備條件,。創(chuàng)傷時機體對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖,、,、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加,，尿氮排出增加,，出現(xiàn)負氮平衡。糖異生過程活躍,，脂肪分解明顯增加,。
  五、手術(shù)前后的營養(yǎng)支持
  相當數(shù)量的外科病人需要仔細地計劃其營養(yǎng)方案,，正如仔細地研究其手術(shù)方案一樣,。
  （1）支持的方式
  ①進食：包括流食、半流食,、普食及特殊飲食等,。
  ②管飼：包括鼻飼、胃及空腸造口管飼等,。管飼的營養(yǎng)液有混合奶和要素膳等,。
  ③外周靜脈滴注：包括滴注葡萄糖鹽水，葡萄糖加等滲氨基酸液或水解蛋白液或脂肪乳劑,。
  ④完全腸外營養(yǎng)：中心靜脈注入高滲葡萄糖液及氨基酸,、脂肪乳劑等全價營養(yǎng)液。
  （2）支持的原則
  1,、高熱能,、高蛋白飲食 無論手術(shù)大小，均可導(dǎo)致熱能消耗,，因而患者必須增加熱能供給,。蛋白質(zhì)是更新和修補創(chuàng)傷組織的原料。因術(shù)后傷面滲出蛋白質(zhì)及術(shù)手分解代謝增加,，如果不注意蛋白質(zhì)的攝取,，就會引起血容量減少，血漿蛋白降低,，傷口愈合能力減弱,，免疫功能下降的現(xiàn)象。因此,，術(shù)后一定要供給高熱能,、高蛋白的飲食,。 2、補充足夠的碳水化合物 補充足夠的碳水化臺物：碳水化合物是熱能的主要來源,，占總熱能的 60％～70％,；如果術(shù)后不注意碳水化合物的攝入，則飲食蛋白質(zhì)可作為熱能被消耗掉,，對患者康復(fù)不利,。此外，碳水化合物易于消化吸收,，對術(shù)后消化功能欠佳者尤為適宜,。 3、維生素和礦物質(zhì)不可缺 維生素和礦物質(zhì)不可缺：維生素與創(chuàng)傷及手術(shù)傷口愈合有密切關(guān)系,。營養(yǎng)狀況良好的患者,，術(shù)后水溶性維生素比正常需要量要大2～3倍,，而脂溶性維生素供給無需太多,。維生素是合成膠原蛋白的原料，傷口愈合所必需,。B族維生素與碳水化合物代謝有密切關(guān)系,，對傷口愈合有極大影響。骨折患者應(yīng)適當補充維生素D ,，以促進鈣,、磷代謝，有利于骨折愈合,。礦物質(zhì)是維持正常生理機能和代謝不可缺少的物質(zhì),。手術(shù)會使尿氮丟失，一些元素的排出量增加,，因而術(shù)后及康復(fù)期患者應(yīng)特別注意補充礦物質(zhì),。
  具體如下：
  ①盡可能采取采取簡單方式并注意安全。病人自己進食是最簡單,、經(jīng)濟而安全的營養(yǎng)支持方式,。若腸胃功能正常，經(jīng)口攝入的營養(yǎng)素可滿足機體的需要,。所以,，經(jīng)口營養(yǎng)是首選的方式。管飼及外周靜脈滴注,，需要消毒及一定的護理,。而安全腸胃營養(yǎng)，尤其是中心靜脈插管,，不但需要操作熟練,、經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人中員,，并且持續(xù)輸注，易繼發(fā)感染,。對危重病人,，才作此慮。
  ②根據(jù)具體情況,，采用以下適當方式
   A.營養(yǎng)中等,、能進食的病人，術(shù)前：應(yīng)給以營養(yǎng)豐富的普食,，術(shù)前12h開始禁食,，術(shù)前4h禁止飲水（以防麻醉或手術(shù)中嘔吐而并發(fā)吸入性肺炎）。胃腸手術(shù)的病人,，術(shù)前1～2日停止普食,，改流食或少渣半流食。術(shù)中：常規(guī)外周靜脈滴注葡萄糖鹽水,。術(shù)后：當腸蠕動恢復(fù)即可進食（非腹部手術(shù)中手術(shù)范圍較大的,，全身反應(yīng)明顯的需待2-3日后方可進食，對于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的和硬膜外腔阻滯麻醉的術(shù)后2-6小時即可飲食,，全身麻醉則需麻醉清醒后,、惡心、嘔吐反映消失后方可進食,；腹部手術(shù),，待胃腸道蠕動恢復(fù)需2-3日，可以開始飲水,，進食少量流質(zhì)飲食,，逐步增加到全流質(zhì)飲食、半流質(zhì),，第7-9天可以回復(fù)普通飲食）,，從流食開始，改半流,，約第3～4天,，可改為普食。肝膽手術(shù)者,，應(yīng)給低脂飲食,。大腸及肛門手術(shù)者，應(yīng)給無渣或少渣飲食,，以減少排便和刺激,。口腔或喉部手術(shù)初期,，可用冷流食,。
  B.營養(yǎng)不良,，消化功能不好的病人：為了縮短術(shù)前準備階段，除進食易于消化與吸收的食物外,，在有條件的醫(yī)院,，可口服要素膳或輔以外周靜注氨基酸、脂肪乳劑,。
  C.神志昏迷或吞咽困難不能進食的病人：不論術(shù)前術(shù)后,，都應(yīng)考慮鼻胃管飼，或同時外周靜脈滴注,。
  D.食道,、胃、小腸手術(shù)的病人,，術(shù)前若已考慮術(shù)后需要較長時間管飼時,，可手術(shù)中留置胃瘺管或空腸瘺管，需要留置胃或腸瘺管的需要減少
  E.急性胰腺炎病人,，應(yīng)禁食,，由外周靜脈滴注。
  F.食管癌切除術(shù)后吻合口瘺,、胃大部切除后,、十二指腸瘺以及胃這人腸吻合瘺的病人，可采用外周靜脈滴注或要素飲食管飼,，以減少刺激消化液的分泌，利于愈合,。
  G.身體本已極度虛弱,，又缺乏食欲，但又急需豐富的營養(yǎng)支持的病人,；或接受化療,、放療的腫瘤病人，手術(shù)后第4～5天可考慮完全腸外營養(yǎng),?；虿捎靡厣趴诜蚬茱暎材芷鸬搅己玫淖饔?。
  附：
  鼻飼食譜(1)
  每日1500毫升   每日9次
  06:00     混合奶――――200毫升                                       
  08:00     菜汁－――――150毫升             
  10:00     米湯―――――150毫升
  12:00     豆?jié){―――――200毫升
  14:00     雞湯―――――150毫升
  16:00     水果汁――――150毫升
  18:00     混合奶――――200毫升
  20:00     魚湯―――――150毫升
  22:00     米湯―――――150毫升
  食物營養(yǎng)價值：蛋白質(zhì)19克,。脂肪26克。碳水化合物66克,。 總熱量：531千卡,。
   
  鼻飼食譜(2)
  每日2000毫升   每日10次
  04:00     混合奶――――200毫升
  06:00     米湯―――――200毫升                                          
  08:00     菜汁－――――200毫升             
  10:00     混合奶――――200毫升
  12:00     雞湯―――――200毫升
  14:00     米湯―――――200毫升   
  16:00     豆?jié){―――――200毫升
  18:00     魚湯―――――200毫升
  20:00     水果汁――――200毫升
  22:00     混合奶――――200毫升
  食物營養(yǎng)價值：蛋白質(zhì)26克。脂肪37克,。碳水化合物96克,。 總熱量：785千卡,。
   
  鼻飼食譜(3)
  每日2500毫升     每日10次
  04:00     混合奶――――300毫升
  06:00     米湯―――――250毫升                                          
  08:00     菜汁－――――200毫升             
  10:00     混合奶――――300毫升
  12:00     雞湯―――――200毫升
  14:00     米湯―――――250毫升   
  16:00     豆?jié){―――――300毫升
  18:00     魚湯―――――200毫升
  20:00     水果汁――――200毫升
  22:00     混合奶――――300毫升
  食物營養(yǎng)價值：蛋白質(zhì)39克。脂肪55克,。碳水化合物146克,。 總熱量：1187千卡。
   
  鼻飼食譜(4)
  每日3000毫升     每日10次
  04:00     混合奶――――300毫升
  06:00     米湯―――――300毫升                                          
  08:00     菜汁－――――300毫升             
  10:00     混合奶――――300毫升
  12:00     雞湯―――――300毫升
  14:00     米湯―――――300毫升   
  16:00     豆?jié){―――――300毫升
  18:00     魚湯―――――300毫升
  20:00     水果汁――――300毫升
  22:00     混合奶――――300毫升
  食物營養(yǎng)價值：蛋白質(zhì)39克,。脂肪55克,。碳水化合物146克?？偀崃浚?187千卡,。

胃癌、胃切除者圍術(shù)期營養(yǎng)支持
　　不管是進展期胃癌患者,、還是做為大部分切除后的患者,，或多或少都存在不同程度的營養(yǎng)不良，這不僅是由于胃在消化中起到重要的物化作用,，也同樣是由于全胃切除的患者因消化道重建手術(shù)創(chuàng)傷大,、術(shù)后禁食時間長等綜合原因?qū)е碌臓I養(yǎng)狀況普遍不佳，與此同時由于胃切除后也會引起一系列的營養(yǎng)的并發(fā)癥,，因此我們在術(shù)后常規(guī)藥物治療的同時,，同樣也要予以營養(yǎng)治療。因此,，在圍手術(shù)期對這類患者實施合理的營養(yǎng)支持對其順利康復(fù)至關(guān)重要,。
  對于需要實行胃大部分切除的患者術(shù)前都有可能存在消化道功能紊亂，術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)患者情況,，根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）2002年提出的《營養(yǎng)風(fēng)險篩查》（NRS 2002）評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險,，對積分高于3分者給予營養(yǎng)支持。有證據(jù)表明,，術(shù)前1～2周的營養(yǎng)支持可減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生,，改善患者預(yù)后。對術(shù)前即開始接受營養(yǎng)支持的營養(yǎng)不良患者,，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予營養(yǎng)支持,。對因并發(fā)癥術(shù)后7～10天仍不能恢復(fù)正常飲食的患者，也應(yīng)給予營養(yǎng)支持,。采取腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持模式,。目前有多中心隨機對照研究顯示，全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)最早可以在術(shù)后6小時開始,，但多數(shù)中心和醫(yī)師達成的共識是從術(shù)后1～2天開始,。術(shù)后第1天起逐漸增加用量，約在4～5天內(nèi)過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng),。輸入速度開始應(yīng)控制在20ml/h,，之后可逐漸增加,，維持時間一般不少于12h。出現(xiàn)不良反應(yīng)（如腹痛,、嘔吐,、腹瀉等）時，應(yīng)及時減慢輸入速度或間斷輸入,，甚至停止腸內(nèi)營養(yǎng),。
  
  胃大部分切除后的并發(fā)癥及其治療
體重減輕：其發(fā)生率大概在5%左右，這可能是由于術(shù)后的能量,、蛋白質(zhì)的攝入不足引起,，因此在術(shù)后回復(fù)腸道功能后應(yīng)予以高蛋白質(zhì)、高維生素飲食,，由于胃容量減小,，應(yīng)予以少食多餐，建議每日在6餐左右,，并應(yīng)以清淡,、易消化。
貧血：我們知道胃對鐵吸收的起到重要作用的器官,，在大部分食物中鐵均是以高價鐵即+3形式存在,，人體對于高價鐵是無法吸收的，只有在胃酸的作用下轉(zhuǎn)化成+2亞鐵離子才能被人體所吸收,，所以對于十二指腸及空腸上端的鐵的吸收起到重要作用,；2、葉酸與維生素B12是合成DNA重要的輔酶,，正常情況下食物中的葉酸和維生素B12含量是可以滿足人體所需的,，但是維生素B12的吸收是需要內(nèi)行的參與的，與此同時胃壁細胞所形成的內(nèi)因子他能與維生素B12結(jié)合,，形成內(nèi)因子-B12復(fù)合物，能保護維生素B12不受胃消化酶的破壞,，并通過回腸粘膜上介導(dǎo)促進維生素B12復(fù)合物在回腸遠端重吸收,；所以易引起缺鐵性貧血和巨幼細胞性性貧血，所以在治療上還是主張食療,，即在飲食上多吃含鐵較多的食物必要時口服鐵制劑,，對于維生素B12缺乏主要是注射B12、葉酸,、和維生素C,。
腹瀉與脂肪瀉：正常情況下食物在胃內(nèi)逗留時間較長，能與胃液充分攪拌,，被初步消化和稀釋成等滲的食糜進入十二指腸,，酸性的食糜刺激十二指腸粘膜產(chǎn)生消化道激素,，從而刺激膽汁和胰液分泌，膽汁中的膽鹽可以乳化脂肪成脂肪微粒有利于胰液分泌的脂肪酶分解成脂肪酸和甘油,，從而被機體吸收,，然而對于胃手術(shù)患者我國目前主是采用BillrothⅠ（胃部分切除，胃十二指腸吻合成）和BillrothⅡ（十二指腸殘短吻合,，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合）,，BillrothⅠ式食糜沒有足夠的時間在十二指腸與胰液、膽汁充分混合,、攪拌,、乳化、水解即迅速排入空腸,；BillrothⅡ不經(jīng)十二指腸直接進入空腸,。在這樣高滲食糜又將刺激小腸蠕動，使食糜迅速通過小腸,，從而使得脂肪的消化時間縮短,，從而較多的脂肪從糞便中排出，從而引起脂肪瀉與腹瀉,。所以在飲食上應(yīng)該采用低脂少渣飲食,。
代謝性骨病：這是在術(shù)后較長時間內(nèi)才會出現(xiàn)的一種并發(fā)癥,，主要是由于脂肪吸收障礙引起脂溶性維生素的吸收較差所導(dǎo)致,，主要體現(xiàn)在維生素A維生素D的吸收受到影響，引起缺鈣,、骨軟化,、骨質(zhì)疏松、易骨折,。所以飲食中也要適當增加鈣的攝入,，口服維生素D。
傾斜綜合癥：這也是由于胃大切手術(shù)后,，原有的控制胃排出的幽門竇,、幽門括約肌、十二指腸球部正常解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在,，加上胃殘端造口過大,，導(dǎo)致胃排空過速引起的一系列的綜合癥。其主要表現(xiàn)為早期傾斜綜合癥和晚期傾斜綜合癥,，其各自的發(fā)病原因各不相同,，分別表述如下：
早期傾瀉綜合癥 在進食后30分鐘后內(nèi)發(fā)生，主要是由于餐后高滲性食物加快進入腸道引起腸內(nèi)分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)，加上滲透做引起大量細胞外液移入腸腔,，引起患者出現(xiàn)心悸,、心動過速、出汗,、無力,、面色蒼白等一過性血容量不足表現(xiàn)，并伴有惡心,、嘔吐,、腹部絞痛、腹瀉等癥狀,，治療上主要是采用少食多餐,、盡量避免過甜飲食、減少液體入量并降低滲透濃度?？擅黠@改善,，如不可以的話即可使用生長抑制素即可達到滿意效果。
晚期傾瀉綜合癥 在進食后2-4小時后出現(xiàn),，其主要原因是由于胃排空過快,，刺激胰島素大量釋放，導(dǎo)致低血糖,，從而出現(xiàn)頭昏,、面色蒼白、出汗,、脈細弱甚至有時出現(xiàn)暈厥癥狀,。治療還是一個飲食調(diào)整，食物中適當添加果膠延長碳水化合物吸收等措施,，嚴重患者可以予以噢曲肽0.1mg皮下注射,，每日3次，以改善癥狀,。
總而言之我們對于胃大切的手術(shù)患者營養(yǎng)治療的原則是
手術(shù)后早期：胃切除后兩周內(nèi)飲食上采用“循序漸進,，少量多餐”的試餐原則。提供的食物低糖,、品種少,、體積小、次數(shù)多,、清淡、易消化,，目前前沿研究可以采用十二指腸穿刺導(dǎo)管從十二指腸早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持和免疫營養(yǎng)支持,。
  近年來，對創(chuàng)傷后營養(yǎng)代謝支持與免疫反應(yīng)相關(guān)性的研究顯示,，盡管臨床給予創(chuàng)傷后患者充分的腸外或腸內(nèi)營養(yǎng),，患者的細胞和體液免疫反應(yīng)仍較遲緩,。加入一些免疫營養(yǎng)素（如谷胺酰胺二肽、精氨酸,、ω-3多不飽和脂肪酸等）,，可顯著改善接受全胃切除的胃癌患者的轉(zhuǎn)歸，包括縮短住院時間,、降低醫(yī)療花費,、減少術(shù)后的感染性并發(fā)癥發(fā)生等。因此,，添加免疫增強營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持,，對于創(chuàng)傷后，特別是腫瘤術(shù)后（如接受全胃切除的進展期胃癌）患者,，有良好的應(yīng)用前景,。
2、手術(shù)后期：只要是防止傾瀉綜合癥的發(fā)生,，隨著患者的恢復(fù)可以開始吃些較大量和多種種類的食物,。