往期回顧

• 術(shù)前護(hù)理| 神經(jīng)外科ERAS流程制定及實(shí)踐系列之三
  

• 術(shù)前評(píng)估| 神經(jīng)外科ERAS流程制定及實(shí)踐系列之二
  

• 神經(jīng)外科加速康復(fù)（ERAS）流程制定及實(shí)踐系列之一

加速康復(fù)外科（ERAS）概念的提出,，使我們對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持和管理也有了新的理解。ERAS營(yíng)養(yǎng)管理通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施,，減少創(chuàng)傷引起的代謝應(yīng)激反應(yīng),，如糖代謝紊亂、胰島素抵抗,、腸道菌群紊亂等,，減少并發(fā)癥，以達(dá)到患者的快速康復(fù),，縮短住院時(shí)間,。在加速康復(fù)過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持貫穿于圍手術(shù)期的各個(gè)階段，包括：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,、術(shù)前縮短禁食時(shí)間,、術(shù)前口服純碳水化合物進(jìn)行代謝準(zhǔn)備、術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食等,。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的,，不再是單純的維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦體組織,，而是維護(hù)臟器,、組織功能和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù),，加速患者的康復(fù),。目前將營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于加速康復(fù)的多見(jiàn)于普通外科手術(shù)，神經(jīng)外科鮮有報(bào)道,，然而,，神經(jīng)外科圍術(shù)期患者卻普遍存在饑餓、口渴,、惡心嘔吐,、腹脹等胃腸道癥狀、營(yíng)養(yǎng)主觀體驗(yàn)差等現(xiàn)象,。因此,，在神經(jīng)外科構(gòu)建圍手術(shù)期ERAS營(yíng)養(yǎng)管理模式迫在眉睫。

下面將加速康復(fù)神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)管理的措施作以下闡述：

1. 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)處理

營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素,，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況在促進(jìn)快速康復(fù)方面具有重要意義,。所以，對(duì)于手術(shù)患者,，首先要進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,，包括NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、身體測(cè)量分析,、主管全面評(píng)定（SGA）,、實(shí)驗(yàn)室檢查等。

NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查初篩包括以下四個(gè)問(wèn)題：① BMI<18.5[bmi（體質(zhì)指數(shù)）=體重（kg）>）²],；②過(guò)去三個(gè)月有體重下降嗎,？③患者在過(guò)去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？④患者有嚴(yán)重疾病嗎,？任一問(wèn)題為“是”,，即進(jìn)入總評(píng)分，如果所有問(wèn)題都是“否”,，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況良好,，暫不需要營(yíng)養(yǎng)治療,；總評(píng)分包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分,、年齡評(píng)分,，評(píng)分≧3分表明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)治療,，<>

傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備措施是術(shù)前10~12小時(shí)禁食,、4小時(shí)禁飲，以防止麻醉期間發(fā)生嘔吐和誤吸,，但這樣會(huì)使患者過(guò)早進(jìn)入分解代謝狀態(tài),，易導(dǎo)致加重術(shù)后胰島素抵抗，不利于術(shù)后康復(fù)及降低并發(fā)癥發(fā)生率,。有研究者形容,，隔夜禁食后施行手術(shù)，可視為在饑餓條件下進(jìn)行爬山運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)跑,，對(duì)機(jī)體是一個(gè)很大的消耗,，或者說(shuō)是一種很強(qiáng)的應(yīng)激，極大地?cái)_亂了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài),。事實(shí)上,，胃功能正常時(shí)，進(jìn)食固體食物6小時(shí)后胃即可排空,，而液體則2小時(shí)即可排空,。所以，在我們的ERAS方案中,，術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物，如果患者無(wú)糖尿病史,，術(shù)前2～3小時(shí)給予400ml含12.5%純碳水化合物的飲品,，這樣可以緩解饑餓、口渴,、焦慮情緒,，緩解高分解代謝，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率,，減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失,、維持肌力，加速患者康復(fù),。

2. 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

早期進(jìn)食,，不僅是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，更重要的是可以維護(hù)腸黏膜正常功能,。腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng),、增殖與修復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接來(lái)自與黏膜相接觸的食糜。同時(shí)，腸黏膜耐受缺血的能力極差,，極易出現(xiàn)缺血．再灌注損傷,。因此，要求及早進(jìn)行腸內(nèi)灌食,。早期進(jìn)食除能給予修復(fù)物質(zhì)外,，也促進(jìn)了腸蠕動(dòng)，門(mén)靜脈循環(huán),。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更可促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生和堿性磷酸酶的活性，增強(qiáng)腸道黏膜的修復(fù),，改善免疫功能,，并且也有助于腸道調(diào)整菌群，減少菌群紊亂而加重腸道細(xì)菌易位,。

因此,，術(shù)后我們不再等待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后才開(kāi)始進(jìn)食，而是盡早開(kāi)始正常食物攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),。一般,，術(shù)后4小時(shí)患者清醒后就開(kāi)始飲水，術(shù)后6~12小時(shí)開(kāi)始進(jìn)流食,，一般術(shù)后6~24小時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液250ml,，并開(kāi)始進(jìn)食其他流食，術(shù)后12~48小時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500ml,，增加軟食,，術(shù)后48小時(shí)基本恢復(fù)正常飲食。如果術(shù)后三天患者未恢復(fù)正常飲食,，可繼續(xù)服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以增加攝入量,。此外，早期下床活動(dòng)亦可促進(jìn)機(jī)體合成代謝,，有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收,，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

3. 惡心嘔吐與ERAS營(yíng)養(yǎng)管理

惡心嘔吐是神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)癥狀,，其主要原因來(lái)自于顱內(nèi)壓的變化和麻醉藥物的殘留效應(yīng)等,。術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐會(huì)影響ERAS營(yíng)養(yǎng)管理中的患者早期進(jìn)食，而饑餓則有可能進(jìn)一步加重惡心嘔吐的發(fā)生,，所以我們術(shù)前術(shù)后均會(huì)對(duì)患者的嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及狀況加以評(píng)估（具體見(jiàn)其他相關(guān)章節(jié)）,，術(shù)中及術(shù)后給予相應(yīng)的干預(yù)措施預(yù)防和控制嘔吐的發(fā)生，以幫助患者術(shù)后早進(jìn)食并盡快恢復(fù)正常飲食,。因此,，惡心嘔吐評(píng)估干預(yù)與營(yíng)養(yǎng)管理是ERAS患者管理流程中不可或缺且相輔相成的兩項(xiàng)重要內(nèi)容,。