（二）解剖特點(diǎn)

1.橈骨遠(yuǎn)端功能解剖

1）骨性結(jié)構(gòu)

橈骨遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)范圍為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近側(cè)2.5-3cm,，擴(kuò)大到旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn),。其掌側(cè)  光滑平坦，背側(cè)凸隆有Lister結(jié)節(jié),，外側(cè)粗糙有橈骨莖突,，內(nèi)側(cè)光滑凹陷有尺骨切跡。

2）關(guān)節(jié)

舟骨窩：橈舟關(guān)節(jié)

月骨窩：橈月關(guān)節(jié)

尺骨切跡：下尺橈關(guān)節(jié)

3）韌帶

橈骨遠(yuǎn)端韌帶分為掌側(cè)韌帶和背側(cè)韌帶,，前者厚而強(qiáng)韌,，后者相對(duì)薄弱?？善鸬椒€(wěn)定關(guān)節(jié)限制過度活動(dòng),，傳導(dǎo)應(yīng)力，協(xié)調(diào)腕骨運(yùn)動(dòng)的作用,。

腕骨間掌側(cè)韌帶：強(qiáng)度極大,，與關(guān)節(jié)囊融合，其強(qiáng)度不低于骨頭,。

腕背側(cè)韌帶：非常薄,，科氏骨折不要打在過度掌屈位，對(duì)復(fù)位沒有太大的意義,，輕度或中立位即可,，否則可能導(dǎo)致腕管綜合征。

4）血管

橈骨遠(yuǎn)端處血供由橈動(dòng)脈,、尺動(dòng)脈,、前臂骨間動(dòng)脈、掌深弓組成,。

5）角度計(jì)算

掌傾角：

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌,、背側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)連線與橈骨長(zhǎng)軸垂直線的夾角,，即為掌傾角。橈骨遠(yuǎn)端骨折后,，依據(jù)受傷的機(jī)制不同,，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小,。骨折復(fù)位要求恢復(fù)掌傾角,，掌傾角可以作為術(shù)中復(fù)位的參考值。

橈骨高度：

首先作兩條垂直于橈骨長(zhǎng)鈾的平行線,，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角,，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度,，平均12mm，該值的測(cè)量用于判斷橈骨的短縮程度,。

尺骨變異：

尺骨和橈骨在腕關(guān)節(jié)水平的高度差,。在尺骨的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長(zhǎng)軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值,。尺骨差異通常為負(fù)值,，意味著橈骨長(zhǎng)度超過尺骨，平均為-0.6mm,。骨折后,，測(cè)量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過5mm具有手術(shù)指征,。

6）三柱理論

如上圖,，Rikli等依據(jù)尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)特點(diǎn)，將尺橈骨遠(yuǎn)端分為三柱：

橈側(cè)柱：

由舟狀窩和橈骨莖突組成,，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷,，由于尺偏角的存在，舟骨撞擊時(shí)容易造成側(cè)方向的剪切骨折,，此時(shí)最好的支撐鋼板位置應(yīng)該位于橈側(cè),。

中間柱：

由月狀窩和橈骨半月切跡組成，負(fù)擔(dān)約40%的軸向負(fù)荷,，橈骨遠(yuǎn)端最重要的部分,，由于月骨直接撞擊可同時(shí)產(chǎn)生背側(cè)、掌側(cè)的剪切骨折,，或造成關(guān)節(jié)面游離的骨塊,，即沖床死骨（die punch）損傷,。

尺側(cè)柱：

由尺骨莖突、TFCC和腕尺側(cè)韌帶等組成,，負(fù)擔(dān)約20%的軸向負(fù)荷,。

橈骨莖突對(duì)維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定很重要，也是腕關(guān)節(jié)外在韌帶的附著點(diǎn),。在正常生理情況下,，橈側(cè)柱承受的負(fù)荷是很小的。主要的負(fù)荷經(jīng)由月骨窩沿中柱傳導(dǎo),。尺骨是前臂旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定部分,，撓骨圍繞尺骨擺動(dòng)，上,、下尺撓關(guān)節(jié)處的韌帶連結(jié)和骨間膜將尺撓骨緊密地結(jié)合在一起,。尺側(cè)柱代表了這種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)端。TFCC 是維持腕關(guān)節(jié)和前臂穩(wěn)定的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu),，其允許腕關(guān)節(jié)進(jìn)行獨(dú)立的屈伸,，尺橈側(cè)偏移,，以及旋前,、旋后運(yùn)動(dòng)。尺側(cè)往也承受相當(dāng)?shù)呢?fù)荷,，尤其在握拳時(shí),。

7）解剖特點(diǎn)與診斷和治療的關(guān)系

• 理想的復(fù)位必須保證中間柱和橈側(cè)柱的穩(wěn)定；

• 累及乙狀切跡的橈骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)影響橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能和前臂旋前,；

• 尺骨莖突基底骨折常伴有TFCC損傷,；

• 橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的比例約為40%，尺骨頭附著軟組織損傷的發(fā)生率接近100%,；

• 橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)處的尺橈骨關(guān)節(jié)面一般來(lái)說在同一水平面,，上下不超過2mm。

（三）影像學(xué)評(píng)估

Gilula線：一條位于橈腕關(guān)節(jié),，兩條位于腕間關(guān)節(jié)

橈月角平均0°,，向背側(cè)成角提示中間體背伸不穩(wěn)定畸形

（四）橈骨遠(yuǎn)端骨折分型

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù),，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況,。

臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。

1.Frykman's 分型

2.Mayo關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型

3.Melone關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型

4.CooneyKnirk jupiter分型

5.Fernandez分型

1）屈曲（Bending）骨折

2）剪切（Shearing）骨折

3）壓縮骨折

4）撕脫骨折

5）復(fù)雜骨折

6.AO分型

A：不涉及關(guān)節(jié)面

B：部分關(guān)節(jié)面骨折

C：完全關(guān)節(jié)面骨折

1）A型骨折：

A1：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折

A2：橈骨遠(yuǎn)端簡(jiǎn)單骨折,，無(wú)粉碎,、無(wú)嵌插

A3：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎,、嵌插

2）B型骨折：

B1：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折

B2：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折

B3：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折

3）C型骨折：

C1：關(guān)節(jié)面,、干骺端簡(jiǎn)單骨折

C2：關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單,，干骺端粉碎

C3：關(guān)節(jié)面粉碎

7.其他特殊類型

1）Colles骨折

1814年Abraham Colles首先詳細(xì)描述此類骨折，約占所有骨折的6.7%,。

特點(diǎn)：遠(yuǎn)側(cè)骨折端向背側(cè)傾斜,，前傾角減小。

2）Smith骨折

1847年Smith R.w詳細(xì)描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折的另一種類型,，即反Colles骨折,，約占全身骨折的0.1%。

特點(diǎn)：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位,，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位,，（掌傾角加大）

3）Barton骨折

1838年Barton描述一種橈骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的骨折并且伴腕關(guān)節(jié)脫位，較少見,。

4）Chauffeur骨折

1910年Chauffeur最早提出,。

特點(diǎn)：橈骨莖突孤立性骨折，骨折不移位,，但多伴舟月韌帶損傷,。

5）Die-punch骨折

（五）骨折的穩(wěn)定性

lafontaine等研究112例相關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折并給于適當(dāng)治療，提出骨折復(fù)位的相關(guān)不穩(wěn)定因素有7個(gè)：

• 骨折早期背側(cè)或掌側(cè)成角大于20°

• 干骺端背側(cè)粉碎骨折

• 橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

• 合并尺骨骨折

• 患者年齡大于60歲(骨折疏松癥)

• 短縮大于5mm

• 骨折斷端向任何方向移位超過骨干的2/3

不穩(wěn)定骨折——早朝損傷X線片表現(xiàn)：

• 大于20°的背側(cè)或掌側(cè)成角

• 向任何方向移位超過骨干2/3

• 干骺端粉碎骨折

• 骨折短縮超過5mm

• 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

• 合并尺骨骨折

• 骨折疏松癥

（六）橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療

1.治療目標(biāo)

獲得無(wú)痛,、能夠活動(dòng)的腕關(guān)節(jié),，恢復(fù)正常的工作生活，將關(guān)節(jié)退變功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)降至最低,。

2.治療方案

1）保守治療

橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療主要有閉合復(fù)位和石膏或夾板固定兩種方案,。

2）手術(shù)治療

手術(shù)指征：

①橈側(cè)傾斜≥15?(AP view)；

②橈骨短縮>3 mm (AP view),；

③背傾> 10?,，掌傾>20?(L view)；

④關(guān)節(jié)面臺(tái)階或分離> 2 mm,。

手術(shù)方案選擇：

①閉合復(fù)位+克氏針,；

②閉合復(fù)位+外固定架(+/-克氏針)；

③ORIF +/-(骨加強(qiáng)),；

④ORIF +外固定架+/-(骨加強(qiáng)),；

⑤挽救性手術(shù)。

閉合復(fù)位+特殊空心螺紋釘

（七）橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路

1.背側(cè)入路

1）優(yōu)點(diǎn)：

• 可以顯露關(guān)節(jié)面,；

• 直視下操作骨折端,；

• 便于植骨。

2）缺點(diǎn)：

• 骨面不平坦,；

• 軟組織張力大,；

• 伸肌腱并發(fā)癥高。

2.掌側(cè)入路

1）優(yōu)點(diǎn)：

• 骨面平坦，利于放置鋼板,；

• 軟組織豐富,；

• 旋前方肌可以覆蓋鋼板。

2）缺點(diǎn)：

• 顯露背側(cè)困難,；

• 關(guān)節(jié)面顯露困難,；

• 正中N、橈A損傷,。

（八）小結(jié)

• 橈骨遠(yuǎn)端骨折為最常見的骨折之一,，均由急診科醫(yī)師和低年資骨科住院醫(yī)師接診和處治，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則,；

• 目前橈骨遠(yuǎn)端骨折以保守治療為主,，醫(yī)師可根據(jù)各自經(jīng)驗(yàn)選擇最佳的治療方法；

• 患者預(yù)后與骨折類型和骨折復(fù)位后的質(zhì)量密切相關(guān),；

• 應(yīng)制定橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化診治流程,，加強(qiáng)低年資骨科醫(yī)師,急診科以及社區(qū)醫(yī)師的理論教育以及臨床實(shí)踐能力。