病史簡介

患者女，因“車禍傷致全身多處疼痛伴流血6+小時(shí)”入院,，于7/22入院,。

入院檢查：顱腦CT平掃：

1. 1.右側(cè)顴骨弓骨折；

2. 2.右側(cè)顏面部,、額顳頂部,、眼眶周圍軟組織腫脹、積氣,；

3. 3.CT平掃未見腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫征象,。

4. 胸腹部、盆腔CT示：
   

5. 1.胸部CT平掃雙肺未見明顯異常,；

6. 2.肝臟,、脾臟、胰腺及雙腎CT平掃未見異常,；

7. 3.盆腔CT平掃未見異常征象,。

8. 右側(cè)股骨正側(cè)位平片：

9. 1.右側(cè)股骨中段粉碎性骨折；

10. 2.左側(cè)股骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常X線征象,。

11. 初步診斷：

12. 1.右側(cè)股骨干粉碎性骨折,；

13. 2.右側(cè)顴骨弓骨折；

14. 3.右眼鈍挫傷：眼瞼損傷,；

15. 4.右側(cè)顳部皮膚裂傷縫合術(shù)后,；

16. 4.全身多處皮膚擦傷（右側(cè)髂部、右側(cè)大腿,、小腿,、左側(cè)踝部）；

17. 5.全身多處軟組織損傷,；

18. 6.遲發(fā)性頭胸腹臟器損傷待排,；

19. 7.右側(cè)小腿骨折待排,。

20. 入院治療方案：奧美拉唑40mg/d、甘露醇25d/d,、頭孢唑林1g q8h等,。7/29，雙腿靜脈彩超（如下圖）：右側(cè)腘靜脈,、脛后靜脈,、腓靜脈顯示不清。雙側(cè)股總靜脈,、股深靜脈,、股淺靜脈、脛前靜脈及左側(cè)腘靜脈,、脛后靜脈,、腓靜脈、小腿肌間靜脈管徑未見異常,；右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成,。凝血功能檢查：凝血酶時(shí)間15.3sec,纖維蛋白原5.52g/L,D-二聚體測定4.70ug/ml，纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.47ug/ml,。

21. 
    

這時(shí)醫(yī)生朋友就問：肌間靜脈血栓,，上不上抗凝藥？用什么合適,？口服還是靜脈,？想口服利伐沙班劑量如何？

我查查資料哈~下肢血栓靜脈與肺血栓的關(guān)系肺血栓栓塞(PTE)是常見的臨床急癥,，是腦卒中和心肌梗死之后的全球第3大心血管死亡原因 [1],。臨床研究[2]表明，約 90% 的 PTE 源自下肢深靜脈血栓形成( DVT)的脫落和遷移,，50%～60%的DVT有發(fā)生PTE的可能,，兩者統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。DVT根據(jù)血栓形成的累及范圍分為近端DVT(累及腘靜脈,、股靜脈和髂靜脈)和遠(yuǎn)端DVT(累及脛前靜脈,、脛后靜脈、腓靜脈以及肌間靜脈),。

孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓(IDDVT)是指局限于脛前靜脈,、脛后靜脈、腓靜脈以及肌間靜脈的孤立性血栓,。小腿肌間靜脈血栓(MCVT)指發(fā)生并局限于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓,，是IDDVT中特殊的亞組，約占所有IDDVT的50%，在IDDVT中最為常見[3],。盡管多年來人們已經(jīng)知道MCVT的存在,，但對這種疾病實(shí)體進(jìn)行的結(jié)論性研究是有限的。相互矛盾的臨床結(jié)果導(dǎo)致了對MCVT檢測的必要性以及如何治療的不同意見,。一項(xiàng)2019年發(fā)表的研究[4]提出疑問：如果病人查出只有單純的肌間靜脈血栓，骨科不同疾患的手術(shù)治療如腰椎管狹窄癥的腰后路手術(shù),、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、股骨粗隆間骨折的PFNA有限切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)等,，這些手術(shù)是經(jīng)過嚴(yán)格的抗凝治療周期后再行手術(shù)治療,，還是在常規(guī)抗凝同時(shí)完善檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后直接手術(shù)治療？并做了一項(xiàng)術(shù)前低分子肝素100IU/kg qd抗凝1-2周和不嚴(yán)格執(zhí)行1-2周抗凝的對照研究,。

其研究結(jié)論得出：

1,、腰椎后路減壓植骨融合手術(shù)如果僅存在小腿肌間靜脈血栓則不需抗凝治療；

2,、行全髖,、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者如果存在小腿肌間靜脈血栓則術(shù)前需要規(guī)律抗凝治療；

3,、股骨粗隆間骨折患者術(shù)后早期進(jìn)行下肢功能鍛煉對于預(yù)防下肢深靜脈血栓更具有臨床意義,。

也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)臨床存在診斷血栓后“過激”反應(yīng)，認(rèn)為對單純小腿段肌間靜脈血栓患者進(jìn)行制動(dòng)患肢,、心電監(jiān)護(hù)產(chǎn)生了醫(yī)療資源的浪費(fèi),，告知病危等一系列措施對病人造成了極大的心理負(fù)擔(dān)，反而可能會(huì)對疾病的預(yù)后造成不良影響[5],。

一項(xiàng)綜述顯示[6],，有學(xué)者認(rèn)為抗凝治療可以降低MCVT患者的血栓進(jìn)展以及PTE的發(fā)生率；也有學(xué)者認(rèn)為是否抗凝與MCVT合并PTE發(fā)生無關(guān),，不同觀點(diǎn)都有各自的研究成果支持,，故MCVT相關(guān)PTE的真正風(fēng)險(xiǎn)尚未確定。

目前指南對肌間靜脈抗凝的推薦意見

2021年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)指南的第2次更新建議[7]:對IDDVT患者,，若患者沒有嚴(yán)重癥狀或血栓沒有向近端延伸的危險(xiǎn)因素,，則建議2周內(nèi)超聲隨訪優(yōu)于抗凝治療，相反則建議抗凝,。建議有以下因素者應(yīng)考慮抗凝治療：D-二聚體呈陽性,、血栓形成廣泛(長度＞5cm，累及多條靜脈,，最大直徑＞7mm),、血栓靠近近端靜脈、沒有可逆的誘發(fā)因素的DVT、患者患有活動(dòng)性癌癥,、患者有VTE病史,、患者有住院狀態(tài)、患者患有COVID-19,、患者癥狀嚴(yán)重,。而對于MCVT、有抗凝絕對或相對禁忌的IDDVT患者更傾向選擇超聲隨訪,。指南中對于IDDVT患者推薦抗凝治療至少3個(gè)月,，無需根據(jù)血栓形成的肌肉或小腿深靜脈位置調(diào)整治療，對于癌癥相關(guān)血栓形成建議給予超過3個(gè)月的抗凝,，但目前尚缺乏針對不同癌種及癌癥治療階段的針對性治療建議,。

2021年歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)指南[8]:對于確診MCVT的患者，有癥狀但未合并腫瘤病史,，抗凝治療需達(dá)3個(gè)月;若合并腫瘤病史則抗凝治療需超過3個(gè)月,。對于有癥狀的MCVT患者，若未接受抗凝治療,，建議行臨床重新評估,，并于1周后復(fù)查全下肢靜脈超聲。

2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)專家共識建議［9］,，對高風(fēng)險(xiǎn)的IDDVT患者,，建議全劑量抗凝治療至少3個(gè)月，對低風(fēng)險(xiǎn)的患者給予4～6個(gè)周的小劑量低分子肝素抗凝治療或超聲隨訪是安全有效的,。

2021中國血管外科專家制定的《孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓診療建議》［10］,，提出對于反復(fù)檢查靜脈多普勒超聲證實(shí)存在IDDVT，但是患者沒有癥狀,，動(dòng)態(tài)監(jiān)測（建議每2周一次,，維持6周）D-二聚體呈現(xiàn)陰性，應(yīng)考慮為陳舊性IDDVT,。急性（出現(xiàn)臨床癥狀或者體征2周以內(nèi)）IDDVT患者在評估出血風(fēng)險(xiǎn)較低（見下表）時(shí)應(yīng)當(dāng)接受抗凝治療,，未合并持續(xù)性VTE進(jìn)展因素的患者，建議3個(gè)月抗凝治療,，對于有血栓進(jìn)展因素的（如活動(dòng)期腫瘤,、長期臥床、合并抗磷脂抗體綜合征,、蛋白S,、蛋白C缺乏或者其他易栓癥、VTE家族史等）患者可以適當(dāng)延長抗凝治療時(shí)間,。

出血危險(xiǎn)因素

注：符合一項(xiàng)即為高危出血患者抗凝藥物的選擇有：直接口服抗凝藥（包括利伐沙班,、艾多沙班、達(dá)比加群等，目前國內(nèi)臨床主要使用的是利伐沙班）,、低分子肝素和華法令,。

推薦抗凝治療劑量建議首選治療劑量：利伐沙班20mg口服，一天一次,；低分子肝素1支（每支劑量40mg·5000μ-1·0.4ml-1,，下同）每12小時(shí)，皮下注射一次,；華法令,，起始劑量一天一片口服，然后監(jiān)測凝血酶原時(shí)間,，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來調(diào)整劑量，要求控制INR在2.0~3.0,。對于高齡（≥80歲）,、低體重（≤50kg）和輕中度腎功能不全者［估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）：30~80ml/min］建議采用預(yù)防劑量：利伐沙班10 mg口服，一天一次,；低分子肝素1支,，每天皮下注射一次，或者半支每12小時(shí),，皮下注射一次,。此外對于妊娠期發(fā)生的IDDVT推薦只使用低分子肝素，而腫瘤相關(guān)IDDVT建議抗凝療程延長到腫瘤的臨床緩解后,。在抗凝治療過程中建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測D-二聚體和出血情況來及時(shí)調(diào)整或終止抗凝,。

2019年澳大利亞和新西蘭血栓形成和止血協(xié)會(huì)指南建議[11]，對于已去除危險(xiǎn)因素的IDDVT患者,，需使用口服抗凝藥治療6周;而對于危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的患者,，需延長抗凝療程達(dá)到3個(gè)月。

抗凝期間遇到手術(shù)如何處理,？

美國《長期接受抗凝或抗血小板藥物的患者圍術(shù)期抗栓管理指南》[12]指出：對于需要擇期手術(shù)/操作的接受阿哌沙班,、達(dá)比加群、依度沙班或利伐沙班等新型口服抗凝藥物治療的患者,，建議在手術(shù)/操作前停藥1-2天,，其中華法林停藥1-4天。對于因擇期手術(shù)/操作需要中斷新型口服抗凝藥治療的患者,，不建議圍術(shù)期用肝素橋接治療,。對于因擇期手術(shù)/操作已經(jīng)中斷新型口服抗凝藥治療的患者，建議術(shù)后24小時(shí)以上再恢復(fù)使用新型口服抗凝藥,，不建議進(jìn)行常規(guī)檢測新型口服抗凝藥凝血功能來指導(dǎo)圍術(shù)期該類藥物的管理,。

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