中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會

(三)診斷與鑒別診斷

早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對原因不明的惡心,、嘔吐,、酸中毒、失水、休克,、昏迷的患者,，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者,，不論有無糖尿病病史,，均應(yīng)想到本病的可能。應(yīng)立即檢測末梢血糖,、血酮,、尿糖、尿酮,，同時抽血查血糖,、血酮(β-羥丁酸)、尿素氮,、肌酐,、電解質(zhì)、血氣分析等以肯定或排除本病,。

鑒別診斷包括：(1)糖尿病酮癥：在DKA發(fā)展過程中當(dāng)患者對酸堿平衡處于代償階段,，可僅表現(xiàn)為酮癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血酮≥3 mmol/L或尿酮體陽性,，血糖>13.9 mmol/L或已知為糖尿病患者,，血清HCO3-和(或)動脈血pH值>7.3；(2)其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷,、高血糖高滲狀態(tài),、乳酸性酸中毒；(3)其他疾病所致昏迷：腦膜炎,、尿毒癥,、腦血管意外等。部分患者以DKA為糖尿病首發(fā)表現(xiàn),，某些病例因其他疾病或誘因為主訴,，有患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別,。高血糖危象DKA與HHS的主要鑒別見表3,。

四、高血糖危象的治療

DKA和HHS的治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量,、糾正失水狀態(tài),，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),，同時積極尋找和消除誘因,，防治并發(fā)癥,，降低病死率。主要治療方法包括：補(bǔ)液,、胰島素,、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿及磷酸鹽治療,。

(一)補(bǔ)液治療

推薦意見：

1.第1小時輸入生理鹽水,，速度為15～20ml/kg/h (一般成人1.0-1.5 L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度,、電解質(zhì)水平,、尿量等。

2,，若糾正后的血鈉正?；蛏撸瑒t最初以250～500 ml/h的速度補(bǔ)充0.45％的氯化鈉溶液,，同時輸入生理鹽水,。若糾正后血鈉低于正常，僅輸入生理鹽水,。

3.要在第1個24 h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計的液體丟失量,，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動力學(xué)(如血壓),、出入量,、實驗室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。

4.對有心,、腎功能不全者,，在補(bǔ)液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓,，并經(jīng)常對患者心臟,、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評估以防止補(bǔ)液過多,。

5.當(dāng)DKA患者血糖≤11.1 mmol/L,，HHS患者血糖≤16.7 mmol/L時，須補(bǔ)5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療,，直至血酮,、血糖均得到控制。

DKA和HHS均伴嚴(yán)重失水,，其中HHS失水更為嚴(yán)重,，為迅速擴(kuò)充血管內(nèi)外容量和恢復(fù)腎臟有效灌注，必須開始補(bǔ)液,，包括經(jīng)口服或鼻飼補(bǔ)液,。前瞻性研究表明,，嚴(yán)重DKA患者通過單純補(bǔ)液即可顯著降低血糖，降低胰島素拈抗激素水平及改善胰島素抵抗,，因此補(bǔ)足液體會給小劑量胰島素治療帶來益處,。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用低滲,、等滲及高滲液體對嚴(yán)重DKA患者進(jìn)行補(bǔ)液治療的效果差異并不顯著,。此外，低滲液體會引起利尿,，因此對嚴(yán)重脫水患者,，需采用等滲液體迅速補(bǔ)充血漿及細(xì)胞外液容量。

研究表明對于病情嚴(yán)重的患者,，膠體或晶體溶液治療對于降低病死率無顯著差異,。最近一項薈萃分析表明，與晶體溶液比較,，并無證據(jù)顯示采用膠體溶液復(fù)蘇會減少死亡風(fēng)險,。此外，膠體液的成本較高,，限制了其應(yīng)用,。前瞻性隨機(jī)對照研究表明，DKA患者以500 ml/h速度補(bǔ)液可有效達(dá)到治療目標(biāo),。另一項研究比較了5％和10％葡萄糖液輸注對維持血糖水平的作用,，結(jié)果顯示10％葡萄糖液輸注可顯著降低血酮并提高血糖，但對血液pH值及HCO₃^-無明顯效應(yīng),。建議初始補(bǔ)液速度：第1小時：1000～1500 ml(視脫水程度可酌情增加至2000ml),；第2小時：1000 ml；第3～5小時：500—1000 ml/h,；第6～12小時：250～500 ml/h,。

(二)胰島素治療

推薦意見：

1.連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1 U/kg/h，重度DKA患者則以0.1 U/kg靜脈輸注后以0.1 U/kg/h輸注,。若第1小時內(nèi)血糖下降不足10％,，則以0.14 U/kg靜脈輸注后繼續(xù)以先前速度輸注。

2.床旁監(jiān)測患者血糖及血酮,，當(dāng)DKA患者血酮的降低速度<0.5 mmol/L/h,，則需增加胰島素的劑量1 U/h，同時檢查靜脈胰島素注射泵裝置(DKA治療期間不建議經(jīng)皮下胰島素泵注射),，確保裝置正常運(yùn)行,。

3.當(dāng)DKA患者血糖達(dá)到11.1 mmoL/L或HHS患者達(dá)到16.7 mmol/L，可減少胰島素輸入量至0.02～0.05 U/kg/h,，此時靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖,。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖處于8.3~11.1 mmol/L(DKA)或13.9～16.7 mmoL/L(HHS),，DKA患者血酮<0.3 mmoL/L。

4.治療輕,、中度DKA患者時,，可采用皮下注射超短效胰島素類似物或短效胰島素的方法。

5.當(dāng)DKA緩解,，患者可進(jìn)食時,，應(yīng)開始常規(guī)皮下注射胰島素方案。在停止靜脈輸入胰島素前1—2 h進(jìn)行胰島素皮下注射,。若患者無法進(jìn)食,，推薦持續(xù)靜脈胰島素注射及補(bǔ)液治療。

以前的治療方案推薦首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg,，隨后以0.1 U/kg/h速度輸注胰島素,，而最近的隨機(jī)對照研究顯示初始不需靜脈注射胰島素，而給予0.14 U/kg/h胰島素(相當(dāng)于70 kg患者10 U/h)靜脈輸注亦可,。這種小劑量胰島素療法通常使血糖以2.8～4.2 mmol/L的速度下降,，能獲得與大劑量胰島素治療相似的效果。治療期間必須床旁監(jiān)測患者血糖及血酮(無法監(jiān)測血酮時則監(jiān)測尿酮),，如DKA患者第1小時血糖下降不足10.0％或不足2.8～4.2 mmoL/L或血酮的下降速度不足0.5 mmol/L/h,，則需增加胰島素劑量1 U/h，同時檢查靜脈胰島素注射泵裝置,，確保裝置正常運(yùn)行,。當(dāng)DKA患者血糖降到11.1 mmol/L，HHS患者的血糖降到16.7 mmoL/L時,，即應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.02～0.05 U/kg/h,，同時應(yīng)不斷調(diào)整胰島素用量及葡萄糖濃度，以使血糖維持在上述水平,，直至DKA或HHS的高血糖的危象表現(xiàn)得到解除,。

DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)包括血糖<11.1 mmoL/L，血酮<0.3 mmol/L,，血清HC3-≥15 mmol/L,，靜脈血pH值>7.3,，陰離子間隙≤12mmoL/L,。需持續(xù)進(jìn)行胰島素輸注直至DKA緩解，不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解,，因尿酮在DKA緩解時仍可持續(xù)存在,。HHS緩解的標(biāo)準(zhǔn)還包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常。DKA及HHS緩解且患者可進(jìn)食時,，可改為胰島素皮下注射,。已確診糖尿病的患者可給予DKA和HHS起病前的胰島素治療劑量,，未用過胰島素者，起始可給予0.5～0.8 U/kg/d胰島素方案,。

(三)補(bǔ)鉀治療

推薦意見：

1.為防止發(fā)生低鉀血癥,，在血鉀<5.2 mmol/L時，并有足夠尿量(>40 ml/h)時,，應(yīng)開始補(bǔ)鉀,。一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5～3.0 g，以保證血鉀在正常水平,。

2.若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3 mmol/L,，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。盡管機(jī)體的總鉀量不足,，但高血糖危象患者常發(fā)生輕至中度高鉀血癥,。隨著胰島素的使用、酸中毒的糾正,、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療均使血鉀濃度下降,。一項前瞻陛研究納入了29例DKA患者，結(jié)果顯示82.0％的患者血鉀正?；蚋哐?，而隨著治療的進(jìn)行，63.0％的患者發(fā)生了低血鉀,。極少情況下,，DKA患者開始就表現(xiàn)為嚴(yán)重的低鉀血，此時,，補(bǔ)液應(yīng)和補(bǔ)鉀治療同時進(jìn)行,，以防止發(fā)生心律失常、心臟驟停及呼吸肌麻痹,。高血糖危象患者的補(bǔ)鉀措施見表4,。

(四)補(bǔ)堿治療

推薦意見：

1.鑒于嚴(yán)重的酸中毒可能引起的不良后果，建議pH<6.9的成年患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療,，方法為NaHCO,，8.4 g及KCl0.8 g配于400 ml無菌用水(等滲等張液)中，以200 ml/h速度滴注至少2 h,，直至pH>7.0,。此后，應(yīng)每2小時測定1次靜脈血pH值,，直至其維持在7.0以上,。并且如果需要，治療應(yīng)該每2小時重復(fù)進(jìn)行1次,。

2.pH值≥6.9的患者無需進(jìn)行碳酸氫鹽治療,。DKA患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解,，進(jìn)而糾正酸中毒，無需額外補(bǔ)堿,；也有意見認(rèn)為嚴(yán)重的代謝性酸中毒將會伴隨一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,，如心肌受損、腦血管擴(kuò)張,、昏迷及嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥,。對于pH值為6.9～7.1的DKA患者，前瞻性隨機(jī)研究未能證實碳酸氫鹽治療對病殘率及病死率有顯著影響,，碳酸氫鹽治療對改善心臟和神經(jīng)系統(tǒng)功能,、降低血糖及緩解酮癥酸中毒并無優(yōu)勢，相反還會發(fā)生如低鉀血癥,、組織攝氧量減少和中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒等不利影響,。對于pH<6.9的DKA患者，尚無使用碳酸氫鹽的隨機(jī)前瞻性研究的報道,。因此,，臨床上若患者無特別嚴(yán)重的酸堿代謝紊亂、不伴有休克或嚴(yán)重高鉀血癥,，則不需要進(jìn)行碳酸氫鹽治療,；嚴(yán)重酸中毒的患者使用碳酸氫鹽時應(yīng)謹(jǐn)慎，治療中加強(qiáng)隨訪復(fù)查,，以防過量,。

(五)磷酸鹽治療

推薦意見：

1.大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌,、骨骼肌麻痹及呼吸抑制,，對心力衰竭、貧血,、呼吸抑制及血漿磷酸鹽濃度<0.3 mmol/L的患者可補(bǔ)充磷酸鹽,。方法為磷酸鉀4.2～6.4 g加入輸液中。

2.鑒于KCl滴注過量可能會導(dǎo)致高氯性酸中毒,，建議給予KCl(占2/3)加磷酸鉀(占1/3)的配比方案治療,。

3.在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。

在DKA和HHS患者,，盡管機(jī)體磷酸鹽的總量平均減少1 mmol/kg體重,，但血清磷酸鹽的濃度正常或升高,。前瞻性隨機(jī)研究未能證明補(bǔ)充磷酸鹽對DKA的臨床結(jié)果有益處,，且過量補(bǔ)充磷酸鹽可引起嚴(yán)重的低鈣血癥。對HHS是否用磷酸鹽治療,，尚無有關(guān)報道,。

DKA和HHS治療流程見圖2。