作為一名資歷較輕的心內(nèi)科醫(yī)生，每次夜班之前都會(huì)去各組問一問有沒有夜間可能搶救的患者,，提前做好準(zhǔn)備,，以備不時(shí)之需；更別提夜間還要負(fù)責(zé)收治急診患者,，令菜鳥們防不勝防,。本周「疾病診療」為大家總結(jié)了一些心內(nèi)科相關(guān)的急重癥處理，希望能夠?yàn)楸甲咴诓》繐尵鹊牟锁B們提供一些幫助,。胸痛是心內(nèi)科最常見也是最致命的癥狀,。傳統(tǒng)的四大致命性胸痛：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層,、急性肺栓塞和張力性氣胸,，一直是本人心中那片無法揮散的烏云。四者各有其獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn),，也有很多重疊的部分,，對(duì)于新手來講在鑒別診斷中總有不明確的地方。由于張力性氣胸心內(nèi)科很少見到,，在此不多贅述,。
01. 問診和查體會(huì)對(duì)鑒別有很大作用：是否急性起病、疼痛性質(zhì)及部位,、既往病史等一系列病史詢問之后心里應(yīng)該會(huì)有大概的判斷,。急性心肌梗死的心電圖自然不必說，值得注意的是一些主動(dòng)脈夾層撕裂累及右冠的時(shí)候會(huì)造成右冠開口封閉,，心電圖會(huì)表現(xiàn)出下壁導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高,，與急性心肌梗死很難鑒別；另外,，弓背向下型抬高的心電圖要注意與急性心包炎相鑒別,；急性肺栓塞的心電圖除了大家熟知的 S1Q3T3 之外，還有很多患者會(huì)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置，且經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)心肌酶學(xué)的升高,，極易與 NSTEMI 相混淆,。03. 急檢的心肌酶學(xué)標(biāo)志物也會(huì)對(duì)診斷有很大的幫助，但需注意各心肌酶譜的升高時(shí)間不同：肌紅蛋白 2 小時(shí)內(nèi)升高,，肌鈣蛋白 I（cTNI）或肌鈣蛋白 T（cTNT）在 3～4 小時(shí)內(nèi)升高,，肌酸激酶同工酶（CK-MB）在 4 小時(shí)內(nèi)升高。因此,，當(dāng)患者突發(fā)胸痛時(shí),，所采的心肌酶譜回報(bào)可能是正常的，如果并未升高,，依然建議復(fù)查,。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部內(nèi)容）本人曾親身經(jīng)歷，急診患者胸痛入院,，立即急檢心肌酶學(xué)未見升高,，2 小時(shí)復(fù)查時(shí)則輕微升高，待 4 小時(shí)復(fù)查時(shí)明顯升高,，診斷為 NSTEMI,。血?dú)夥治?/span>及 D 二聚體結(jié)果對(duì)于急性肺栓塞的診斷至關(guān)重要；血常規(guī)對(duì)于主動(dòng)脈夾層也有一些輔助性的診斷意義等等,。05. 接下來的心臟彩超對(duì)于急性心梗,、主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞的鑒別是起著絕對(duì)性作用的：是否出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、是否能夠看見夾層撕裂的碎片,，以及患者是否出現(xiàn)右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)對(duì)于三者的鑒別非常重要,。若通過上述手段仍有鑒別不清的地方，必要時(shí)就需要 CTA 檢查的幫助了,。對(duì)于治療需要注意的是,，右室梗死與左室梗死的治療不盡相同，除了同樣的抗栓,、調(diào)脂之外,，需要密切關(guān)注血壓的變化，以調(diào)整補(bǔ)液或擴(kuò)冠的治療,； 如果病情危急,，發(fā)生心源性休克，需要判斷患者的一般狀態(tài)及生命體征,，急診 PCI 或急診濾器置入溶栓等治療更需要當(dāng)機(jī)立斷。 心悸是一個(gè)很廣泛的癥狀,，心率的快慢以及心律的變化都會(huì)表現(xiàn)為心悸,。其中心率的過快以及過慢都會(huì)存在一些風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者出現(xiàn)心悸癥狀時(shí)首選心電圖檢查，隨后需要測(cè)量患者血壓,。當(dāng)遇到窄 QRS 波心動(dòng)過速時(shí),，首先考慮是否存在原發(fā)病，盡量去進(jìn)行病因治療,。隨后需要判斷患者是否存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況,，如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選同步電復(fù)律（IB）,；在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可以考慮迷走神經(jīng)刺激終止室上速（IB）,；藥物治療首選腺苷（6～18 mg 靜脈注射，IB）,。當(dāng)迷走操作和腺苷無效時(shí),，應(yīng)當(dāng)考慮靜注維拉帕米或地爾硫卓（IIaB），或者考慮應(yīng)用 β 受體阻滯劑（靜注艾司洛爾或美托洛爾）（IIaC）,。在藥物治療不能轉(zhuǎn)律或控制心動(dòng)過速時(shí),，推薦同步直流電復(fù)律（IB）。近些年對(duì)瓦氏動(dòng)作進(jìn)行了改良,，需要用到 20 mL 注射器,，對(duì)于迷走神經(jīng)的刺激更強(qiáng)。本人在夜班時(shí)遇到過兩次孕婦室上速發(fā)作,，均應(yīng)用改良瓦氏動(dòng)作終止,。改良瓦氏動(dòng)作成功率很高，可作為首選,。 對(duì)于孕婦,，孕期前三個(gè)月是不考慮應(yīng)用所有抗心律失常藥物的，如果迷走神經(jīng)刺激無效時(shí)可考慮同步電復(fù)律治療,。如果不得已應(yīng)用藥物時(shí)首選腺苷,，或者 β-1 選擇性阻滯劑（阿替洛爾除外），不推薦胺碘酮,。 （▲▼上下滑動(dòng)查看全部內(nèi)容）當(dāng)出現(xiàn)寬 QRS 波心動(dòng)過速時(shí),，首先需辨別為以下哪種情況：無結(jié)構(gòu)性心臟病患者多見，基礎(chǔ)疾病及誘因處理更為重要,，不主張過度治療,。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)首選同步直流電復(fù)律與高級(jí)生命支持。結(jié)構(gòu)性心臟病患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)首先治療基礎(chǔ)心臟病,，糾正誘發(fā)因素（IA）,；抗心律失常藥物首選胺碘酮（IIbC）；不宜應(yīng)用胺碘酮者,，可考慮索他洛爾（IIbC）,；急性缺血患者可選用 β 受體阻滯劑（IIaC）,。對(duì)于無結(jié)構(gòu)性心臟病患者起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮,、β 受體阻滯劑或利多卡因（IIbC）,；左心特發(fā)性室速首選維拉帕米或普羅帕酮（IIbC）；對(duì)上述藥物無效時(shí)可考慮胺碘酮,、尼非卡蘭（IIbC）,。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)首選電復(fù)律或電除顫（IC）；QT 間期延長考慮尖端扭轉(zhuǎn)型室速,，先天性可應(yīng)用 β 受體阻滯劑,、利多卡因、甚至置入 ICD,；獲得性需要去除誘因,，補(bǔ)鉀、硫酸鎂,，置入臨時(shí)起搏器,。QT 間期正常的多形性室速需要治療病因及誘因，應(yīng)用胺碘酮,、β 受體阻滯劑,、利多卡因、尼非卡蘭,。QT 間期縮短的多形性室速可應(yīng)用奎尼丁,、異丙腎上腺素（IIa），置入 ICD,。對(duì)于心動(dòng)過緩的患者首先要識(shí)別病因及誘因,，如 ACS 患者需盡早進(jìn)行血運(yùn)重建；高鉀血癥患者需糾正離子紊亂等,。對(duì)于一時(shí)找不到病因的患者,，個(gè)人意見還是臨時(shí)起搏器最為安全有效。阿托品主要作用于竇房結(jié),，對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯的患者效果不明顯,；異丙腎上腺素有誘發(fā)室速的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是急性心肌梗死的患者,；因此藥物治療僅適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況,，仍應(yīng)及早給予臨時(shí)或永久心臟起搏治療。心源性呼吸困難原因很多,，此文主要講一下急性心力衰竭,。仔細(xì)詢問相關(guān)病史及誘發(fā)因素，評(píng)估淤血和低灌注表現(xiàn),?？焖龠M(jìn)行利鈉肽,、肌鈣蛋白 I/T 等生物標(biāo)志物、血?dú)夥治?、心電圖、胸片檢查,。盡早行心臟彩超檢查明確診斷,。首先應(yīng)用無創(chuàng)方法監(jiān)測(cè)心率、心律,、呼吸頻率,、SpO2 和血壓，控制記錄出入量,，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,、病情嚴(yán)重患者可盡早行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。藥物治療首先就是常見的三板斧「強(qiáng)心,、利尿,、擴(kuò)血管」。目前的地位利尿和血管擴(kuò)張要明顯優(yōu)于強(qiáng)心,。· 對(duì)于血管擴(kuò)張劑要注意血壓,，SB ＜ 90 mmHg 或有癥狀性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用；對(duì)于明顯瓣膜狹窄患者血管擴(kuò)張劑要慎用（IIaC）,。 · 袢利尿劑仍然是治療急性心力衰竭的一線藥物,，應(yīng)用前要判斷存在容量超負(fù)荷證據(jù)，有低灌注表現(xiàn)的患者,，在達(dá)到足夠灌注前,，應(yīng)避免應(yīng)用利尿劑（IB）；應(yīng)用時(shí)需注意離子紊亂和低血容量的問題,，本人習(xí)慣先采動(dòng)脈血?dú)夥治?，能夠快速判斷是否存在離子紊亂及貧血。· 目前正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致低灌注的患者（IIbC）,，指南的地位也是不斷下降,。另外一些新藥也為心力衰竭的治療提供了有力的支持，包括重組人腦利鈉肽,、左西孟旦,、托伐普坦；左西孟旦在低心排血量或低灌注時(shí)建議盡早使用,，一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥,。不推薦常規(guī)使用嗎啡，應(yīng)用前需除外持續(xù)低血壓,、意識(shí)障礙,、嚴(yán)重阻塞性肺疾病等情況,；控制房顫心室率時(shí)，洋地黃和 β 受體阻滯劑是一線選擇（IA）,，若無效或存在禁忌證,，可應(yīng)用胺碘酮（IIaB）；如果患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動(dòng)過速,，可考慮謹(jǐn)慎應(yīng)用美托洛爾或艾司洛爾,。以上是本人在幾年的夜班經(jīng)歷中自己總結(jié)和學(xué)習(xí)到的一些經(jīng)驗(yàn)，如果有不對(duì)的地方,，還希望大家予以批評(píng)指正,。明日預(yù)告（最終推文請(qǐng)以公眾號(hào)當(dāng)日推送為準(zhǔn)）：
周三「你問我答」：休克補(bǔ)液「先鹽后糖，先晶后膠」,，這種說法對(duì)不對(duì),？推送太多找不到？簡單 3 步設(shè)置星標(biāo) ??,，「訂閱號(hào)」列表每晚 20:00 不見不散,！
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