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48歲的吳先生是一位外企金領(lǐng),，平時有運動習(xí)慣，經(jīng)常飛行出差。1月前出現(xiàn)左小腿肌肉酸痛,，剛開始以為是鍛煉導(dǎo)致的肌肉拉傷，沒有重視,，對癥處理后沒有明顯好轉(zhuǎn),，期間還到醫(yī)院拍過下肢X光片，未見明顯異常,。輾轉(zhuǎn)來到華山醫(yī)院后,，在醫(yī)生建議下做了一個下肢血管彩超，終于查出真相：原來是小腿肌間靜脈血栓,。 被認(rèn)為是最容易發(fā)生深靜脈血栓的部位
 肌間靜脈血栓，一種常見的血管外科疾病,，在臨床工作中會遇到不少此類患者,。近年來，隨著彩色多普勒超聲的廣泛應(yīng)用,，以及人們對深靜脈血栓的日益重視,，肌間靜脈血栓的檢出率明顯提高。
 但我們在門診和會診中發(fā)現(xiàn),，大家對這個疾病的認(rèn)識不夠準(zhǔn)確,。認(rèn)識上的混淆有可能導(dǎo)致對病情的高估或低估，前者可能帶來恐慌或過度治療,，后者則可能延誤最佳的診療時機(jī),。到底什么是肌間靜脈血栓,？它到底是不是深靜脈血栓？我們通常說的小腿靜脈血栓,，指的是孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓,，一般發(fā)生在膝關(guān)節(jié)平面以下的脛前靜脈、脛后靜脈,、腓靜脈和肌間靜脈叢,，臨床上均可表現(xiàn)為小腿疼痛和腫脹。孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是深靜脈血栓中一個常見亞型,，按發(fā)病部位又可以進(jìn)一步分為小腿深靜脈血栓和小腿肌間靜脈血栓,。 小腿的肌間靜脈包括腓腸肌靜脈叢和比目魚肌靜脈叢，被認(rèn)為是最容易發(fā)生深靜脈血栓的部位,，約占所有深靜脈血栓的47-79%,，其形成與肌間靜脈叢解剖上的特殊性有關(guān)。肌間靜脈血栓起病隱匿,，臨床癥狀往往呈非特異性，在小腿酸痛的患者中檢出率僅15%,，部分患者起病時可以毫無癥狀,，因此該病常給人神出鬼沒的感覺。 三大高危因素：制動，高凝狀態(tài),，手術(shù)創(chuàng)傷,。常見的原因有：創(chuàng)傷或骨折史、長期臥床或制動,、顱腦、腹部及盆腔大手術(shù)術(shù)后,、關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后,、激素治療、惡性腫瘤或其他高凝狀態(tài)的病因等,，前文提到的吳先生就是因為飛行久坐,、下肢長時間保持屈曲狀態(tài)無法活動后，血流瘀滯所導(dǎo)致的小腿肌間靜脈血栓,。 所以,，如果突然出現(xiàn)無法用其他原因解釋的下肢酸脹，急性的或者慢性的,，并具有上述高危因素,，那就要排除是否有肌間靜脈血栓了，可以先到就近醫(yī)院查一個下肢血管彩超,，這是診斷和隨訪肌間靜脈血栓最常用的影像學(xué)手段,。  血管彩超是診斷和隨訪肌間靜脈血栓最常用的影像學(xué)手段 和其他深靜脈血栓一樣，肌間靜脈血栓主要的危害包括：向近端延伸,，導(dǎo)致肺栓塞以及深靜脈血栓后遺癥,。 有一種錯誤的觀點，認(rèn)為孤立性的小腿肌間靜脈血栓不會導(dǎo)致肺栓塞,，其實不然,。若不進(jìn)行干預(yù)，一部分患者會向近端深靜脈（股腘靜脈）蔓延,，甚至形成肺栓塞,。肺栓塞可以致命，并且有的分分鐘能致命,。 在未經(jīng)治療的肌間靜脈血栓中,，約有3.8%-22.4%的患者血栓會延伸至鄰近的脛前后靜脈及腓靜脈，1.9%-14.7%的患者會延伸至腘靜脈甚至更近端,。其中,，腓腸肌靜脈血栓相比于比目魚肌靜脈血栓更易發(fā)生延伸。 孤立性肌間靜脈血栓引起的肺動脈栓塞發(fā)生率各家報道不一,，有報道高達(dá)7%,，向近端延伸大部分出現(xiàn)在5到7天內(nèi)，90.9%的血栓延伸出現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓之后的2周內(nèi),。90%患者經(jīng)過規(guī)范抗凝后血栓可完全消失,。 國際上對于肌間靜脈血栓是否需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療,，存在一定爭議,。根據(jù)國外比較權(quán)威的美國ACCP-10抗栓指南，認(rèn)為對此類患者有兩種治療選擇,，一是進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗凝,，二是暫不抗凝。 對于血栓寬度大于7mm,，長度大于5cm,，血栓位置靠近近端深靜脈，無法用其他原因解釋的D二聚體持續(xù)升高,，活動期腫瘤或靜脈血栓栓塞既往史,，以及住院患者，指南建議進(jìn)行積極的抗凝處理,，尤其對于不能找到原因的孤立性小腿肌間靜脈血栓,，抗凝更有必要。另外，考慮到約有1/3不抗凝的患者血栓會發(fā)生血栓延伸,、血栓后綜合征甚至肺栓塞,，建議如不進(jìn)行抗凝，需在1-2周內(nèi)至少復(fù)查一次血管彩超,。 目前肌間靜脈血栓的治療劑量和療程大多參考遠(yuǎn)端深靜脈血栓,，對高危患者抗凝12周,，對不能明確歸因的患者抗凝至少4周（1周全量低分子肝素,，繼之以3周半量低分子肝素抗凝），對低?；颊呖煽紤]密切隨訪超聲或抗凝4-6周,。 對部分特殊類型患者，包括近期活動性出血等抗凝禁忌患者,，以及肺栓塞病史且有證據(jù)表明血栓負(fù)荷進(jìn)展的患者,，需咨詢血管外科專科醫(yī)師考慮是否進(jìn)行外科干預(yù),。肌間靜脈血栓的預(yù)防同樣重要 在華山醫(yī)院,，醫(yī)務(wù)人員會為住院患者常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓的危險因素評分，對不同危險級別患者進(jìn)行相應(yīng)的圍手術(shù)期的處理與宣教,，降低深靜脈血栓的發(fā)生率,。 “空中飛人”們也別擔(dān)心，長途飛行中,，只要能以正確的方法活動下肢（如下圖所示）,，通過小腿肌肉的泵收縮推送血液回流，就可以有效預(yù)防深靜脈血栓,。  圖片來源：http://jama./article.aspx?doi=10.1001/jama.2012.4098
肌間靜脈血栓是最常見的下肢深靜脈血栓，發(fā)病于小腿肌肉內(nèi)比目魚肌和腓腸肌間的深部靜脈叢,，是遠(yuǎn)端深靜脈血栓的一種類型,。 在顱腦、骨科及盆腔大手術(shù)術(shù)后,、長期臥床、激素治療,、惡性腫瘤及其他高凝狀態(tài)的患者中常見,，癥狀為非特異性，需結(jié)合血管影像學(xué),、檢驗結(jié)果和病史診斷,。 血管彩超是診斷和隨訪肌間靜脈血栓最常用的影像學(xué)手段。 肌間靜脈血栓的主要危害是血栓向近端延伸、肺栓塞和血栓后遺癥,，但肺栓塞發(fā)生率,，特別是致死性肺栓塞的發(fā)生率較近側(cè)深靜脈血栓更低。 目前對肌間靜脈血栓的治療存在一定爭議,，但對于高?；颊呋驘o法明確歸因的患者建議參考遠(yuǎn)端深靜脈血栓進(jìn)行抗凝治療并且密切監(jiān)測。  譚晉韻,，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科血管外科,，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士 上海市血管外科學(xué)會青年委員,，血管新青年聯(lián)合創(chuàng)始人,，中國血管外科醫(yī)師協(xié)會血透通路學(xué)組委員。擅長各類動靜脈手術(shù)及微創(chuàng)治療,，尤以透析血管通路,、頸動脈狹窄、深靜脈血栓,、胸腹主動脈瘤和下肢動靜脈疾病為特色,。每年完成胸腹主動脈瘤、頸動脈及外周血管重建,、深靜脈血栓微創(chuàng)手術(shù),、復(fù)雜動靜脈內(nèi)瘺、人造血管動靜脈內(nèi)瘺及介入治療中心靜脈狹窄及超聲下修復(fù)失功內(nèi)瘺等手術(shù)數(shù)百例,。主持及參與多項國家級及省部級課題,。
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