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導(dǎo)讀：經(jīng)方,，為張仲景方劑之代名詞,。經(jīng)方之名，雖出自漢代班固《漢書·藝文志》,，但作為張仲景方劑之專有名詞,，則起于宋代，這可能與第一位注解、研究《傷寒論》的成無己有關(guān),。 而宋代由陳師文等編輯成冊(cè)的《太平惠民和劑局方》,，則是時(shí)方之代表作。自此才有了“經(jīng)方”與“時(shí)方”兩大壁壘,。所以說,，在宋代以后，“經(jīng)方”這個(gè)名稱就成為張仲景方劑的專有名詞了,。 經(jīng)方具有精簡(jiǎn)不雜,、立意明確、配伍恰當(dāng),、療效突出,、易于使用、惠濟(jì)于民等特點(diǎn),，被奉為方劑之鼻祖,。本講內(nèi)容，主要敘述經(jīng)方之特點(diǎn)與應(yīng)用思路,，并對(duì)最常用的半夏瀉心湯,、小柴胡湯、真武湯的方義與應(yīng)用方法,，展開敘述,。文末還記述有夾議夾敘的醫(yī)案，均為我臨證之實(shí)錄,，以供同道參考,。 怎樣應(yīng)用經(jīng)方，這是個(gè)舊題新作,。所謂“舊日題”,，就是對(duì)經(jīng)方的研究已有千余年了；所謂“新作”,，就是對(duì)個(gè)人來說,，還要從頭做起。我個(gè)人比較喜歡經(jīng)方,，特別是到了老年,，更感到經(jīng)方的生命活力，只有把經(jīng)方學(xué)好,、用好,，才能真正掌握方證學(xué)的真諦，由此來診治疾病,，就會(huì)做到心中有數(shù)，駕輕就熟；傳承后人,，可使年輕人免走更多的彎路,。下面就學(xué)習(xí)和運(yùn)用《傷寒論》中的經(jīng)方(也會(huì)涉及《金匱要略》)，談?wù)勛约旱捏w會(huì),。經(jīng)方的結(jié)構(gòu)非常簡(jiǎn)捷，它的組成少則一味(如甘草湯),，多則十幾味,。在《傷寒雜病論》中，1味藥的有15方,，2味藥的有40方,，3味藥的有45方，4味藥的有30方,，5味藥的有28方,，共計(jì)158方，約占全方(281首)的半數(shù)以上,。例如六經(jīng)的代表方劑,，太陽(yáng)病的桂枝湯僅有5味，麻黃湯僅有4味,。陽(yáng)明病的白虎湯僅有4味,，承氣湯也不超過4味。少陽(yáng)病的小柴胡湯僅有7味,。太陰病的理中湯僅有4味,。少陰病的四逆湯僅有3味，炙甘草湯也只有9味,。而厥陰病的烏梅丸算是比較多的,，也只有10味。其他如大柴胡湯,、小建中湯,、五苓散、四逆湯,、吳茱萸湯,、真武湯、茵陳蒿湯等著名經(jīng)方,，都不超過7味,。可見仲景方藥之精純,。古云：“藥過十二三,，大夫必不粘，沒讀圣賢書，何敢把脈參,?！?/span>俚語(yǔ)是對(duì)經(jīng)方的肯定，又是對(duì)無序方藥的否定,。經(jīng)方立意非常明確,，《傷寒論》全書397條，選藥83味,，組方113首,，奠定了汗、吐,、下,、和、溫,、清,、補(bǔ)、消等治療八法,，而其所治之證,，概括了陰、陽(yáng),、表,、里、虛,、實(shí),、寒、熱八大證候,，每首方劑,，都有明確的證候范疇，所治病癥外及四肢百骸,，內(nèi)及五臟六腑,，不僅是內(nèi)科學(xué)方劑之祖，更是臨床各科方劑之祖,，為中醫(yī)學(xué)創(chuàng)立了辨證論治原則,，所以被奉為中醫(yī)方劑學(xué)之圭臬。《傷寒論》的組方藥味雖少,，但君臣佐使結(jié)構(gòu)明確，特別是“主病者為君,，佐君者為臣”的主次關(guān)系,，一目了然,。多數(shù)方劑的名稱就表明了君藥的地位，例如桂枝湯,、麻黃湯,、小柴胡湯、炙甘草湯,、半夏瀉心湯、黃連湯等,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，《傷寒論》113方，以主藥為名的就有102首,。一首方劑君藥明確了,，這首方劑的主干就立起來了?！秱摗返姆絼?，君藥一般僅有一味，很少有兩味的,，而臣藥一般是在君藥之后,，例如桂枝湯中的芍藥，麻黃湯中的桂枝,，小柴胡湯中的黃芩(或半夏),，麻杏石甘湯中的杏仁等，這種主次有序的結(jié)構(gòu)是非常明確的,。經(jīng)方所針對(duì)的不是癥狀,，也不是疾病，而是疾病的證候,，證候就是疾病的本質(zhì),。《傷寒論》中對(duì)于證候的分類,，除八綱證外,，以方證命名的就有“桂枝證”“柴胡證”等，這是中醫(yī)方證學(xué)的濫觴,，后世的“歸脾湯證”“補(bǔ)中益氣湯證”“八珍湯證”等,，都是由此發(fā)展而來的。證候是疾病在發(fā)生,、發(fā)展過程中某一階段本質(zhì)的“象”,，例如發(fā)熱、汗出,、惡風(fēng),、脈緩,，代表了感冒的表虛證，表虛證即是本質(zhì),，而四個(gè)脈癥綜合起來則是一個(gè)表象,，拆開來看，僅言發(fā)熱或惡風(fēng)等,，可能說不清是什么病,、什么證，怎樣立法都說不清楚,，因而也無法遣方用藥,。而只要符合表虛證這個(gè)“象”，不論什么病,，都可以使用桂枝湯治療,，這就是經(jīng)方的魅力。在一個(gè)疾病譜內(nèi)可能有幾個(gè)證候,，每一種證候都會(huì)有一個(gè)代表方劑,；有的疾病雖然名稱不同，但均含有一個(gè)相同的證候,，可以選用同一首方劑治療,。前者為“同病異治”，后者為“異病同治”,，這就是辨證論治的本質(zhì),。例如經(jīng)期感冒，既有小柴胡湯證,，又有荊防四物湯證,，這就是“同病異治”；而小柴胡湯又可用于胃炎,、膽囊炎,、肝炎等病，這就是“異病同治”,。這里所說的“治”,，是立足于“證候”，證候同即可同治,，證候不同就不可以同治,。經(jīng)方的定量是非常嚴(yán)格的,?！皾h方之秘在于量”，這是歷代醫(yī)家對(duì)經(jīng)方所以取效的揭秘,，也是國(guó)外漢方醫(yī)家所碰到的最主要的難題,。例如桂枝湯中的桂枝與芍藥均為三兩,，而桂枝加芍藥湯中的芍藥是六兩，前者是太陽(yáng)病的方劑,，而后者則是太陰病的方劑,。例如治療風(fēng)寒感冒，或者體弱易感冒者預(yù)防用藥,，我們會(huì)立刻想到桂枝湯,，那就要“照本宣科”，處方為：桂枝10克,，白芍10克,，生姜10克，炙甘草6克,，大棗4枚(擘)；如果是用于脾虛腹痛,，用桂枝加芍藥湯,，其白芍就要用到20克。假若用桂枝湯治療風(fēng)寒感冒,，白芍也用20克,，其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用就會(huì)大打折扣。所以學(xué)習(xí)經(jīng)方,，在初學(xué)的階段,，必須認(rèn)真按照經(jīng)方的原貌、原量去使用,，不要一上來就隨意改動(dòng)經(jīng)方的用量及其配伍,，然后標(biāo)之為“經(jīng)方”，這種現(xiàn)象在臨床中并不少見,，例如有這樣的文章：“桂枝湯加味治療經(jīng)期感冒”,，實(shí)際組方是桂枝湯加四物湯又加柴胡、黃芩二味,，這已經(jīng)失去了經(jīng)方原義,。應(yīng)用經(jīng)方，對(duì)于君臣藥之分量,，應(yīng)當(dāng)遵循原書之比例,，與證相應(yīng)，在應(yīng)用過程中,，可以依據(jù)證候之變化和自己的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),，酌定藥物分量之增減。經(jīng)方是“實(shí)打?qū)崱钡幕菝穹?，以王綿之教授《方劑學(xué)講稿》的藥量計(jì)算,，常用的半夏瀉心湯一劑僅8.32元,，小柴胡湯一劑僅8.82元，桂枝湯一劑僅2.11元,。要能開出這樣精練的處方,，非一朝一夕可以學(xué)得到。必須具有“仁心仁術(shù)”和高尚的學(xué)風(fēng)才能辦到,。而觀現(xiàn)今之處方,，動(dòng)輒幾十元、上百元,，甚至治療一個(gè)感冒就開出上千元的處方,。這樣的處方離經(jīng)方的原義已經(jīng)很遠(yuǎn)，更談不上“大醫(yī)精誠(chéng)”惠及于民了,。要開出合格的經(jīng)方,，必須有扎實(shí)的功底。有的學(xué)生問,，老師為什么能開出便宜的經(jīng)方?我說這種自信心來源于對(duì)經(jīng)方的理解,，來源于臨床的反復(fù)實(shí)踐，更來源于對(duì)基層百姓的理解與同情,。同情心是第一位的,，具有這種同情心的人，在“大醫(yī)精誠(chéng)”篇里,，謂之“蒼生大醫(yī)”,。“仁術(shù)”是靠積累的,，積累多了,，自然就有了自信，就有了把握度,?！笆炷苌伞保此埔痪淦匠ＵZ(yǔ),，但做起來要有反復(fù)實(shí)踐的功力,，否則用起甘草湯、桂枝湯這樣簡(jiǎn)單的經(jīng)方也會(huì)變味,。《傷寒論》第16條云：“觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之,。”這句話是辯證的，也可以理解為“觀其脈證,，隨證治之”與“知犯何逆,，隨證治之”。前者為之“?！?，后者為之“變”。常與變,，是任何疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)化的自然規(guī)律,。常者，在人們的正常思考之內(nèi),，如太陽(yáng)病之后為少陽(yáng)病,，少陽(yáng)病之后為陽(yáng)明病,；變者,，超出人們的正常思維，如太陽(yáng)病里出現(xiàn)真武湯證,，少陰病里出現(xiàn)承氣湯證,，這些都是隨時(shí)可能出現(xiàn)的。正如一個(gè)患上呼吸道感染的病人,，稍微不注意就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙圆《拘孕募⊙滓粯印＿@句話整體上講,，關(guān)鍵詞是“脈證”,，有人說：“傷寒從脈不從癥，雜病從癥不從脈”,，這種說法有點(diǎn)偏頗,，但也說明傷寒外感病的脈診是不可忽視的。舉個(gè)例子說,，對(duì)于發(fā)熱惡寒脈浮者,，大家都會(huì)想到桂枝湯或麻黃湯，而對(duì)于發(fā)熱惡寒脈沉者,，大家就不會(huì)隨意用桂枝湯,、麻黃湯了，而會(huì)想到麻黃細(xì)辛附子湯了,，這就是由表及里的變化,。這里邊就包含有“常”與“變”的不同狀態(tài),。張仲景在《傷寒論》中描述了許多錯(cuò)綜復(fù)雜的證候,，在三陽(yáng)病篇有三陰病證候(如真武湯證在太陽(yáng)病篇出現(xiàn))，在三陰病篇有三陽(yáng)病證候(如桂枝加大黃湯證在太陰病篇出現(xiàn)),，有上熱下寒證候(如173條黃連湯證),，有外寒里熱證候(如38條大青龍湯證),，還有寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜證(如厥陰病篇的烏梅湯證)等，這些都說明證候是變動(dòng)不拘的,，因此經(jīng)方的應(yīng)用也不是一成不變的,。經(jīng)方的應(yīng)用，有常有變,，方證合拍的,，就可以用原方治療，方證有變的,，則可以隨證加減,。而隨證加減的依據(jù)，要注意到體質(zhì)因素,、氣候因素,、藥物因素、心理因素,、飲食因素等,。我們?cè)趹?yīng)用經(jīng)方的時(shí)候，必須把這些綜合因素考慮進(jìn)去,，沒有一張方子是可以一成不變地用到底的,。以《傷寒論》而言,，83味藥,，113個(gè)方子，流傳至今,，療效不隨時(shí)間的推移而減,，反而顯露出更多的治療效果。這里面有什么奧秘?有什么法寶?其實(shí)都沒有,，有的是張仲景的思路,，張仲景的辯證法(這里用“辯證法”三字，其義要比“辨證法”更富有哲理),，那就是遵循古代哲學(xué)(陰陽(yáng)學(xué)說)的思維,，力求藥物性能的陰陽(yáng)協(xié)和，以平為期,。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)理論,，凡病者皆陰陽(yáng)失和而致，而藥物的作用就是糾正人體陰陽(yáng)之偏,，使之恢復(fù)到生理狀態(tài),，這是擬定方藥的基本思維方法。《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期,?！庇终f：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬,，有者求之,，無者求之，盛者責(zé)之,，虛者責(zé)之,，必先五勝，疏其氣血,，令其調(diào)達(dá),，而致和平，此之謂也,?！边@是中醫(yī)學(xué)治療的總原則。張仲景遵循《內(nèi)經(jīng)》之旨,，擬定出“不偏不倚”“偏中求正”的治療大法,。在《金匱要略》首篇提出“若五臟元真通暢，人即安和”的意境,，隨而提出“五臟病各有所得者愈”的治療目的,。在《傷寒論》序中，又批評(píng)那種“進(jìn)不能愛人知人,，退不能愛身知己”的庸醫(yī)世俗,，要求醫(yī)生“勤求古訓(xùn)，博采眾方”“多聞博識(shí)”,，這樣才能“保身長(zhǎng)全，以養(yǎng)其生”,。由他擬定的113方,，盡顯平和之思維。陳修園說《傷寒論》方以“存津液”三字為主,；《金匱要略》方大旨是“調(diào)以甘藥”四字為法,。后人則以“保胃氣，存津液”總結(jié)之,。如果我們細(xì)細(xì)分析六經(jīng)的代表方劑,，更可以看出處處顯露“平和”之氣。桂枝湯和平解肌,，麻黃湯發(fā)汗和營(yíng),，白虎湯保津液，承氣湯“急下存陰”，小柴胡湯和解表里,，理中湯溫里和胃,，炙甘草湯扶陽(yáng)和陰，烏梅丸調(diào)理寒熱,，四逆散陰陽(yáng)順接等,。假如我們能從經(jīng)方中汲取些什么，我想首先是思維方式,。這種思維方式的核心就是調(diào)和陰陽(yáng),，使之平和。在擬定方藥時(shí),，寒不傷陽(yáng)(如白虎湯),，熱不傷陰(如桂枝湯)；補(bǔ)不壅塞(如炙甘草湯),，攻不泄氣(如承氣湯),；活而不破(如桂枝茯苓丸)，益而不膩(如理中湯),；升不生火(如小柴胡湯),，降不泄氣(半夏瀉心湯)，如此等等,，都是臨床上要處處考慮到的,。否則，就會(huì)出現(xiàn)寒之而傷陽(yáng),，熱之而傷陰,，活而傷血，攻而傷氣等偏差,，陰陽(yáng)偏頗的局面就不會(huì)得到糾正,，何談陰陽(yáng)之平衡!
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