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過敏是全身性的反應(yīng)，可表現(xiàn)為過敏性鼻炎、哮喘,、濕疹,、蕁麻疹、胃腸道過敏反應(yīng),。1,、過敏性鼻炎發(fā)病機(jī)制三個不同階段患者的臨床癥狀致敏階段：特異性體質(zhì)的病人鼻黏膜接觸特異性變應(yīng)原，使病人致敏,，IL-4,、13等誘導(dǎo)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，漿細(xì)胞合成分泌IgE,，這個階段病人沒有癥狀,；速發(fā)相：變應(yīng)原再暴露數(shù)分鐘發(fā)生速發(fā)相反應(yīng)， IgE與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面高親和力受體結(jié)合,、脫顆粒,，釋放多種炎性介質(zhì)，刺激感覺神經(jīng)末梢,，血管擴(kuò)張,、血管通透性增加，黏膜下腺體分泌增加,，病人出現(xiàn)鼻癢,、打噴嚏、流清水樣涕,、鼻塞,，如同疾風(fēng)暴雨；遲發(fā)相：變應(yīng)原再暴露2-4h開始啟動第三階段,，遲發(fā)相反應(yīng),，嗜酸性粒細(xì)胞在遲發(fā)相中起主要作用，導(dǎo)致炎癥持續(xù)和加重,，癥狀持續(xù),，病人主要癥狀為鼻塞，如同淅瀝小雨,。2,、白三烯在過敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制中的扮演的角色白三烯是速發(fā)相反應(yīng)的重要新合成介質(zhì)，在肥大細(xì)胞激活后5-30分鐘內(nèi)釋放,，其引起的鼻塞程度約為組胺5000倍,，持續(xù)時間>3倍，可以刺激黏膜腺,、擴(kuò)張血管,，增加血管通透性,，與鼻塞、流涕癥狀產(chǎn)生有關(guān),。白三烯在速發(fā)相和遲發(fā)相均發(fā)揮作用,，但在遲發(fā)相中作用更為明顯。3,、鼻用糖皮質(zhì)激素治療過敏性鼻炎的作用機(jī)制鼻用糖皮質(zhì)激素對速發(fā)相作用明顯，抑制速發(fā)相炎癥反應(yīng),，可以對多種細(xì)胞如肥大細(xì)胞,、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞,、粘膜上皮細(xì)胞,、樹突狀細(xì)胞等起作用，抑制炎癥介質(zhì)的合成與釋放,，從而抑制黏膜炎癥,。4、鼻用糖皮質(zhì)激素與白三烯受體拮抗劑協(xié)同應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素不能有效抑制體內(nèi)白三烯的合成和釋放,，必須與白三烯受體拮抗劑聯(lián)合使用,。白三烯受體拮抗劑可阻斷白三烯的活性，補(bǔ)充鼻用糖皮質(zhì)激素不能覆蓋的那部分抗炎作用,，迅速改善鼻部癥狀,。主要措施：皮膚點刺實驗（SPT）、血清特異性IgE測定,。輔助措施：鼻竇CT,、鼻激發(fā)試驗（NPT）、呼氣一氧化氮（FeNO）,、中醫(yī)診斷,。過敏性疾病的治療是一項系統(tǒng)工程，WHO推薦“四位一體”的治療方案：環(huán)境控制,、藥物治療,、免疫治療、健康教育,，其中藥物治療是最重要的手段,。環(huán)境控制：避免或減少各種變應(yīng)原和空氣污染物，但現(xiàn)有措施往往難以完全控制,。藥物治療和免疫治療：是過敏性疾病的主要治療方法,，雖然尚不能完全治愈過敏性疾病，但規(guī)范化的綜合治療可以最大程度地控制過敏性疾病,，并顯著改善癥狀和生活質(zhì)量,。患者教育：個體化的患者教育方法以及疾病管理和隨訪，對于提高過敏性疾病防治效果具有十分重要的意義。1,、環(huán)境控制：變應(yīng)原回避 （1）我國塵螨變應(yīng)原的地域分布,。 塵螨是一個全國性的過敏原，乃至在亞太地區(qū)到世界范圍,，是上氣道和下氣道變態(tài)反應(yīng)疾病的主要致敏原,。 （2）我國花粉變應(yīng)原的地域分布。 花粉可以分為春季的樹木花粉,，春夏和秋季的草類植物花粉,。 春季樹木花粉：東北、華北,、西北的主要為楊樹花粉,，華東、華中為法國梧桐花粉,。 秋季草類植物花粉：蒿屬類花粉是我國秋季最主要的過敏原,。 2、藥物治療 一線用藥：鼻用糖皮質(zhì)激素,、抗組胺藥,、白三烯受體拮抗劑 （1）鼻用糖皮質(zhì)激素：是治療過敏性鼻炎最有效的藥物，對噴嚏,、鼻溢,、鼻塞、鼻音,、眼部癥狀均有較好療效,，獲指南強(qiáng)烈推薦，在過敏性鼻炎所有階段都有較好的作用,，可以很好緩解過敏性鼻炎各類臨床癥狀,。鼻用糖皮質(zhì)激素長期治療時，建議使用全身生物利用度低的制劑,，用藥時需注意藥品說明書的年齡限制和推薦劑量,。 鼻用糖皮質(zhì)激素的特點：鼻用糖皮質(zhì)激素起效比較慢（因為生物利用度低，所以起效比較慢）,，通常需要2-4小時才能起效,，可持續(xù)10小時以上，連續(xù)使用1-2周后才能獲得穩(wěn)定的療效,，可出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象,。建議睡前給藥，可以很好的覆蓋病人發(fā)病高峰期,。 鼻用糖皮質(zhì)激素的副作用：短期治療（療程2-12周）的鼻出血發(fā)生率不到10%,，而長期治療（療程1年以上）的鼻出血發(fā)生率可達(dá)20%,。輕度過敏性鼻炎的治療：鼻用糖皮質(zhì)激素按推薦劑量每天噴鼻1-2次，療程不少于2周,。中-重度持續(xù)性過敏性鼻炎的治療：鼻用糖皮質(zhì)激素療程4周以上,，完全控制癥狀后，再用1-2周,，然后逐步減量,，減到一個最低維持量，如由2次/日減到1次/日,，癥狀控制得好,，再減到1次/隔日，甚至是1次/3日,。口服抗組胺藥：口服后1-2h起效,，對鼻涕,、噴嚏、鼻癢有效,，對鼻塞療效有限,。常用的有西替利嗪、氯雷他定,、左西替利嗪和地氯雷他定,。地氯雷他定效果明顯優(yōu)于氯雷他定。鼻用抗組胺藥：平均起效時間為15-30min,，常用的有鹽酸氮卓斯汀,、鹽酸左卡巴汀,；復(fù)方制劑：色甘酸鈉/鹽酸萘甲唑啉/馬來酸氯苯那敏,。抗組胺藥不良反應(yīng)：中樞抑制作用、嗜睡,、口干,、尿潴留、體重增加,、體位性低血壓,、Q-T間期延長、心律失常等,。（3）白三烯受體拮抗劑：適用于鼻塞型和以鼻塞為主訴的混合型過敏性鼻炎患者,。可全面改善季節(jié)性過敏性鼻炎患者鼻部和眼部癥狀；可全面改善常年性過敏性鼻炎患者日間鼻部癥狀,；改善夜間癥狀（夜間癥狀評分定義為入睡困難,、夜間覺醒和鼻塞癥狀評分的平均值）,；在花粉季節(jié)來臨前使用有預(yù)防作用，建議提前2周使用,。孟魯司特是妊娠B類藥物,，在孕婦中易于管理，幼兒也可用,。口服孟魯司特治療過敏性鼻炎療程一般為4W或8W,，需4W或8W后再評價其療效，多數(shù)是遲發(fā)相起作用,。癥狀控制良好可以停藥,，癥狀復(fù)發(fā)時可重新啟用。白三烯受體拮抗劑用法見下表： 
二線用藥：肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 ,、鼻用減充血劑,、抗膽堿藥鼻減充血劑收縮鼻腔后，鼻腔黏膜收縮,，鼻腔開放,，鼻用糖皮質(zhì)噴劑可以很好的和受體結(jié)合，發(fā)揮作用,。因為鼻用糖皮質(zhì)激素起效需半個月左右,，根據(jù)病人需求，可使用鼻減充血劑3-5天,，平均使用一周停藥,。鼻減充血劑一般用于嚴(yán)重鼻阻塞的病人，應(yīng)控制使用,，從少用逐漸過度到不用,，能單鼻孔使用就不雙側(cè)同時使用，不追求過度通氣,。小兒只可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用低濃度劑型,，嬰幼兒禁用。口服：治療初期3-7天,，彌補(bǔ)鼻用糖皮質(zhì)激素啟用初期療效時間差,。鼻用：起效快，可早晚使用（比較重的初期用藥病人,，可倍量使用）,，鼻用激素用量可減半或交替使用。伴有哮喘等氣道敏感及夜間鼻阻塞問題,，可聯(lián)合使用白三烯受體拮抗劑,。（1）高發(fā)作季節(jié)前2周開始用藥,。每日絕對減量 隔日給藥 單鼻孔交替給藥 聯(lián)合其它藥物
（3）過敏原接觸前的預(yù)防性用藥：如游泳前預(yù)性用藥,、通過花粉預(yù)報、霧霾預(yù)報在花粉季節(jié)和霧霾來臨前至少2周預(yù)防性用藥,，可延遲癥狀出現(xiàn),。3、免疫治療：屬一線治療,，對因治療,，可與藥物治療結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用,。適應(yīng)癥：過敏性鼻炎,、結(jié)膜炎和/或過敏性哮喘的患者具有臨床相關(guān)變應(yīng)原特異性IgE抗體的明顯證據(jù)，包括以下患者：（1）回避措施和藥物治療不能達(dá)到癥狀控制,；（2）不愿意持續(xù)或長期的藥物治療,；（3）藥物治療有不良反應(yīng)；（4）合并全身變態(tài)反應(yīng)性疾病,。禁忌癥：（1）未控制或重癥哮喘的患者（絕對禁忌癥）,；（2）使用β受體阻滯劑的患者；（3）嚴(yán)重合并癥,，例如心血管疾??；（4）特殊情況：5歲以下的兒童,，妊娠期婦女，老年人,，患有惡性腫瘤,、免疫缺陷或自身免疫性疾病的患者。免疫治療特點：（1）起效慢,，療程長達(dá)1-3年,；（2）維持療效可長達(dá)10年；（3）價格昂貴,；（4）有并發(fā)癥風(fēng)險,。免疫治療早期需與藥物治療配合：免疫治療前三月需配合藥物治療，控制癥狀,，幫助病人平穩(wěn)渡過劑量累加期（免疫治療前3-4月為劑量累加期,，藥物濃度低、效果不著）,，三月后,，可停用鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑,、抗組胺藥等對癥治療的藥物,，如果患者出現(xiàn)癥狀波動,，可按需用藥。即三個月以內(nèi)正規(guī)用藥,，三個月后如果患者癥狀控制較好,，可以停藥，停藥后,，在免疫治療期間如果出現(xiàn)癥狀波動,，可按需用藥。 （1）鼻腔沖洗：安全,、方便、價廉,，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療,。短時間用高滲鹽水（2—3%，即10ml鹽配500ml水）,，滲透壓在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi),，可以減輕鼻腔黏膜水腫，可用于治療輕度的鼻阻塞,，該方法不含藥物成分,，同樣適用于嬰幼兒、妊娠哺乳期婦女和老人等體弱特殊人群,。但長期使用高滲鹽水,，會損傷纖毛系統(tǒng)。長期鼻腔沖洗,，生理鹽水(可用3.5ml鹽配500ml水）沖洗比較安全,，一般1-2次/天，早晚各一次或晚上一次,。（2）針灸：常用的穴位：風(fēng)池穴,、迎香穴、肺俞穴,、太淵穴,。手術(shù)方式：下鼻甲減容術(shù)、翼管神經(jīng)切除術(shù),、鼻后神經(jīng)切除術(shù)a持續(xù)性過敏性鼻炎患者,，經(jīng)藥物治療包括抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素,、白三烯受體拮抗劑和免疫治療至少2年,，效果不佳，且癥狀對其生活質(zhì)量產(chǎn)生了顯著影響,；b對長期用藥有抵觸,；c患者鼻腔有明顯解剖結(jié)構(gòu)的異常（鼻中隔偏曲,、泡狀中鼻甲等），嚴(yán)重影響鼻腔通氣,；d過敏原陰性,，診斷為血管運動性鼻炎，藥物治療效果不好,，也可以考慮手術(shù)治療,。變態(tài)反應(yīng)是全身性免疫系統(tǒng)的疾病,，不是手術(shù)刀可以切得掉的,，我們應(yīng)該持綜合治療的理念。過敏性鼻炎以藥物治療為主,，能解決99%的問題,，如果病人藥物治療和免疫治療都無效，且癥狀比較重,，才考慮手術(shù)治療,。敏性鼻炎與鼻腔神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)密切相關(guān)，不同神經(jīng)支配鼻腔黏膜區(qū)域有限,，單純神經(jīng)切斷只能解決一部分問題,， 神經(jīng)切斷術(shù)對手術(shù)設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗要求高,，易產(chǎn)生并發(fā)癥,，遠(yuǎn)期療效有爭議。手術(shù)治療近期療效可以,，遠(yuǎn)期療效因人而異,，三年以上療效需要重新評估,。所以不要給病人錯覺：手術(shù)后就能根治,。手術(shù)只是一種方法，不是根治性的手段,，因為變態(tài)反應(yīng)是全身性炎癥在鼻部的表現(xiàn),。如果要行手術(shù)治療，應(yīng)掌握適應(yīng)癥,，和病人良好溝通,，避免病人產(chǎn)生心理精神方面的影響。2/3患者對治療效果不滿意,，無論是患者對疾病的整體認(rèn)識,，還是專科醫(yī)生的診療水平,，均需要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上盡快提高,，我們應(yīng)重視健康教育,、加強(qiáng)行皮膚點刺實驗和血清特異性IgE檢查和復(fù)診隨訪。 如何提高過敏性鼻炎患者的診療水平,，首先區(qū)分季節(jié)性過敏性鼻炎還是常年性過敏性鼻炎,，并針對兩者的不同特征選擇最合適的藥物。 1,、季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎的特征,。季節(jié)性過敏性鼻炎患者常合并眼部癥狀（64.9%），常年性過敏性鼻炎患者以鼻塞為其主要癥狀,。季節(jié)性過敏性鼻炎在3月-9月花粉季發(fā)病為主,，常年性過敏性鼻炎的發(fā)作季節(jié)性相對不是特別明確。2,、季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎的治療原則,。季節(jié)性過敏性鼻炎應(yīng)根據(jù)花粉的飄灑規(guī)律進(jìn)行治療，花粉致敏高峰期,，正規(guī)治療4-8周,。如果采用預(yù)防性治療，則在往前推2周,。其他時間,，則根據(jù)環(huán)境暴露的情況、癥狀發(fā)作的特點以及疾病的嚴(yán)重程度選擇按需治療（根據(jù)癥狀選擇藥物,，比如把鼻用激素作為主打藥,，打噴嚏、流清涕,、鼻癢癥狀明顯的加抗組胺藥,，鼻塞癥狀明顯的加抗白三烯藥)。常年性過敏性鼻炎應(yīng)根據(jù)環(huán)境暴露,、接觸過敏原的程度來決定治療療程,，一般 12-16周/年的正規(guī)治療，基本可較好控制病情,，其他時間按需治療,。僅代表作者個人觀點，不代表耳鼻喉時空官方立場,。希望大家理性判斷,，有針對性地應(yīng)用。
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