 在許多的猶豫中，你做對(duì)了一件事情,，那就是勇敢地上路,，不要徘徊在許多假設(shè)性的框框里。那是一個(gè)人生的大關(guān)卡,，你做了一個(gè)正確的選擇,，那就是：嘗試，再嘗試,，不害怕所有的新鮮事,。 罕見(jiàn)的囊腔型粘液腺癌  1 病例展示
2 病例討論
穿越七海的風(fēng): 左肺下葉不規(guī)則空洞，周圍邊界清楚磨玻璃影,，空洞內(nèi)可見(jiàn)絲狀物及壁結(jié)節(jié),，空洞壁薄，真菌感染和腫瘤難以分別,，傾向感染 楊麗: 女性,，65歲，左肺下葉空腔邊緣見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié),，結(jié)節(jié)強(qiáng)化輕,、不均勻，局部壞死邊界較清楚,，胸膜為糊墻為主,，膈面胸膜判斷不清楚似有結(jié)節(jié)；空腔內(nèi)見(jiàn)分隔,，或者數(shù)個(gè)融合,，局部張力稍弱，邊緣見(jiàn)支氣管截?cái)嗪脱芗?；外周?jiàn)大片磨玻璃影,，部分邊界模糊。結(jié)合病史炎癥肯定有,，但是囊腔結(jié)節(jié)這部分感覺(jué)惡性征象多過(guò)良性,，考慮囊腔型腺癌可能性大,，鑒別肺大皰感染 徐飛: 左肺下葉外側(cè)基底段空洞，壁增厚,，輕度強(qiáng)化,，周圍磨玻璃影，邊界清晰,，考慮囊腔型肺癌。 玫: 左肺下葉見(jiàn)薄壁囊腔影,，周圍呈磨玻璃樣改變,，囊腔形態(tài)欠規(guī)整，囊壁見(jiàn)小結(jié)節(jié)影,，考慮感染性病變,，除外囊腔型腺癌。 紫氣東來(lái): 左肺下葉囊性空腔影,，內(nèi)分隔,，壁不均勻，周圍磨玻璃邊界清楚,，胸膜牽拉,。傾向腺，鑒別真菌感染,。 薏米: 老年女性,，咳嗽、咳痰2月余,，CT提示：左肺下葉可見(jiàn)一不規(guī)則結(jié)節(jié),，周邊可見(jiàn)磨玻璃密度，邊界清,，內(nèi)可見(jiàn)囊腔樣改變,，內(nèi)可見(jiàn)分割，內(nèi)壁不規(guī)則,，部分可見(jiàn)分葉,，引流支氣管狹窄，走形僵直,，輕度強(qiáng)化,，考慮囊腔型腺癌，鑒別曲霉,、結(jié)核等 小兜: 老年女性,，受涼后咳嗽咳痰發(fā)熱兩天，近兩天咳嗽加重,。CT示左肺下葉不規(guī)則空洞伴局部洞壁結(jié)節(jié),，空洞內(nèi)見(jiàn)分隔,，似見(jiàn)擴(kuò)張支氣管相通?？斩粗苓叞榇笃ゲＡв?。結(jié)節(jié)與胸膜寬基底相連，輕度強(qiáng)化,，考慮為囊腔型腺癌伴感染 劉丹: 左肺下葉空洞結(jié)節(jié),，薄壁，局部可見(jiàn)壁結(jié)節(jié),，支氣管于邊緣走形中斷,，周圍磨玻璃影，邊界不清,。先考慮感染,，鑒別囊腔腺癌。 王開(kāi)金江津中心醫(yī)院呼吸科: 老年女性,，左下肺病灶,，空洞，璧厚薄不均,，內(nèi)有壁結(jié)節(jié),，周圍磨玻璃，邊界清,，符合假大空,，考慮腺癌。 貝德曼（博博）: 患者老年女性,，受涼后咳嗽,，咳痰，發(fā)熱,，左肺下葉不規(guī)則空洞結(jié)節(jié),，周圍大片磨玻璃影，傾向惡性,。 田園晚風(fēng): 這個(gè)病例,，老年女性，邊緣磨玻璃,，中間假大空,，磨玻璃邊界清楚，腺癌 云味: 假大空,，壁結(jié)節(jié),，磨玻璃影=腺癌 王秀仙: 右肺下葉假大空，內(nèi)可見(jiàn)分隔,，壁不規(guī)則,，周圍大片磨玻璃影,，部分邊緣模糊，胸膜受累增厚,，肝臟多發(fā)囊腫,，考慮囊腔型腺癌。 飛鷹行動(dòng): 老年人,，左肺下葉囊性病變+實(shí)性結(jié)節(jié)+磨玻璃影,，盡管病灶相鄰胸膜反應(yīng)較廣泛，但是上述影像表現(xiàn)及臨床癥狀,，首先考慮肺癌（腺癌）,，相鄰胸膜反應(yīng)廣泛有可能為肺癌合并感染性病變所致。 流心明智: 女性,，65歲，咳嗽,、咳痰2月余,，伴發(fā)熱數(shù)日。 胸CT：左肺下葉囊腔,，壁厚薄不均,，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，囊腔內(nèi)可見(jiàn)斷裂小梁,，部分融合,，周圍邊界較清楚GGO，胸膜牽拉,，可見(jiàn)血管集束,、支氣管充氣征，冠狀位部分層面可見(jiàn)支氣管在囊腔邊緣截?cái)??？紤]：囊腔型腺Ca。鑒別：肺大皰感染,，CPAM等,。 joyzhy: 病人都做了pet了，估計(jì)抗炎無(wú)效,，考慮腺癌 一米陽(yáng)光: 左肺下葉邊界清晰磨玻璃影,，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則囊腔，壁不均勻,，有壁結(jié)節(jié),，內(nèi)見(jiàn)分割，支氣管走形僵直,，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化,。 老年女性,。 考慮囊腔型腺癌。 鑒別結(jié)核,，曲霉 張延軍: 左肺下葉多發(fā)大小不等的空腔影,，呈蜂窩狀改變，內(nèi)有分隔,，壁增厚(硬殼,，僵硬感覺(jué))，遠(yuǎn)端見(jiàn)斑片狀密度增高影,，邊緣不清,，與臨近胸膜粘連。近肺門(mén)側(cè)見(jiàn)支氣管與空腔相連,，部分相通,，部分阻塞。病變周圍見(jiàn)磨玻璃影,，以肺門(mén)側(cè)為諸,，呈分葉狀，大部分界清,。建議抗炎治療后復(fù)查除外囊腔型腺癌 HeKate·Awizard·Sinitici: 左肺下葉囊性空腔,，不規(guī)則，壁厚薄不均,，壁上有空泡,，腔內(nèi)有分隔，周圍磨玻璃影,，部分界清,，胸膜牽拉不顯著，支氣管進(jìn)入截?cái)?，考慮惡性腫瘤可能,，真菌不能排除 毛勤香: 左肺下葉不規(guī)則厚壁空洞，壁厚不均勻,，支氣管進(jìn)入未見(jiàn)明顯截?cái)?，?nèi)有分隔，壁有強(qiáng)化,，周圍磨玻璃部分清晰部分模糊,，感染或病灶周圍出血梗死肯定有，真菌(曲霉,？）并周圍反應(yīng),？，建議治療后復(fù)查除外囊性腺癌。 王崇軍: 左肺下葉囊性空腔,，不規(guī)則,，壁厚薄不均，支氣管進(jìn)入其中,，腔內(nèi)有分隔,，周圍磨玻璃影，部分界清,，胸膜牽拉不顯著,，考慮惡性腫瘤可能，空腔性腺癌,。沒(méi)有免疫低下的病史,，真菌還是放在其后。 塵緣: 感染性病變（病原體不好說(shuō)）＞囊腔型腺癌吧 或者囊腔型腺癌合并感染 采蓮: 老年男性,，咳嗽咳痰2個(gè)月,，伴發(fā)熱，左肺下葉不規(guī)則巨大囊腔,，內(nèi)有分隔,，內(nèi)壁凹凸不平，囊腔下壁增厚,，實(shí)性,，囊腔周圍似有小囊,，周圍大片磨玻璃影,，邊緣模糊，我也考慮感染性病變,，其次囊腔型腺癌,。 平常心: 1.周圍ggo邊界如何，似乎不是很清楚,。 2.病變,，邊緣如何，平直,。 3.空洞內(nèi)如何,，內(nèi)壁光滑，但是有分隔 4.空洞壁如何,，有支氣管穿行于壁中 5.是空洞還是空腔? 空腔里面有殘存結(jié)構(gòu),，但是這個(gè)里面密度均勻的低，沒(méi)有看到其他殘存組織 King: 很好的病例,，如果日常工作中肯定抗炎復(fù)查對(duì)比看的,，這一片暈肯定不是癌本身，pet應(yīng)該有對(duì)比的，有沒(méi)有變化呢,，還有攝取情況,，如果攝取高需要首先考慮感染，單純就這一CT而言,，炎性的征象多些,，有沒(méi)有合并癌難說(shuō)。 傅昌瑜: 老年女性,，咳嗽咳痰2月,。左下肺空洞？多個(gè)囊融合,？壁厚薄不均,，增強(qiáng)時(shí)壁有強(qiáng)化，局部胸膜栽贓,？周圍見(jiàn)大片邊界清楚的磨玻璃影,。考慮腺癌可能性大,。疑惑的地方,，支氣管進(jìn)入空洞，其穿行磨玻璃病灶區(qū)域時(shí)支氣管壁增厚但無(wú)擴(kuò)張扭曲,。 大雄： 定性確實(shí)有難度 炎性指標(biāo)和腫標(biāo)需要看看 增強(qiáng)圖像少了點(diǎn) 最好有短期復(fù)查對(duì)比圖,，看病灶變化情況 空洞比較有特點(diǎn)，形態(tài)不規(guī)則,，壁厚薄不均,，有分隔，感覺(jué)比較硬,。周圍大片磨玻璃,，如果是曲霉應(yīng)該有咯血癥狀。結(jié)核不是好發(fā)部位,。隱球的洞似乎也太大了些,。無(wú)液平，加強(qiáng)有分隔,，急性膿腫不考慮,，慢性膿腫，周圍不應(yīng)該還有磨玻璃,。 因此,，感染性病變，似乎可能性小 單純這一次影像而言,，更傾向癌
3 南邊老師分析 南邊: 患者,，女，65歲，2月余前受涼感冒后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽,，咳白痰,，初發(fā)熱2天，體溫38℃左右,，后降至正常,，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)。近2日咳嗽加重,，痰量增多,，為黃白痰，無(wú)發(fā)熱,，無(wú)乏力,、盜汗，無(wú)胸痛,、胸悶,，無(wú)頭暈、頭痛,，無(wú)惡心,、嘔吐。PET-CT檢查提示炎性病灶與惡性結(jié)節(jié)鑒別困難,。 南邊: 病灶分兩部分 周圍大片GGO
中央囊實(shí)性病變
南邊: 病史沒(méi)提咳血,，周圍出血灶似乎不太好說(shuō) 部分邊界偏清
南邊: 囊腔有張力，外形有分葉,，壁厚薄不均,，有間隔，有強(qiáng)化 哪些病變可能,？ 1,、癌 2,、炎性：曲霉菌,？ 3、良性：囊腺瘤樣畸形合并感染
南邊： 下一步該如何處理,？ 抗炎后復(fù)查,，穿刺！ 4 病例結(jié)果
肉眼可見(jiàn)：部分肺組織,，大小5*3*3cm,，已剖，切面可見(jiàn)2.5*2cm的灰褐色腫物,，邊界不清,，質(zhì)中等。 病理診斷：（左下肺腫物）浸潤(rùn)性粘液腺癌，累及肺膜,，未見(jiàn)明確脈管內(nèi)癌栓,。 免疫組化結(jié)果：TTF-1（-），Ki67（陽(yáng)性細(xì)胞約占10%）,，NapsinA（-）,，CK7（+），EGFR（+）,，ALK（-）,。
5 囊腔型肺癌得相關(guān)研究 囊腔型肺癌是一種特殊類型的肺癌，病灶邊緣或中央存在一個(gè)或多個(gè)含氣的囊腔,。有研究顯示,，囊腔型肺癌以周圍型肺癌多見(jiàn)，囊壁厚薄不均,，有單發(fā)性和多發(fā)性囊腔,。囊腔型肺癌囊壁厚度一般＜2mm，說(shuō)明囊腔型肺癌囊壁較薄,。 囊腔形成的原因可能為：支氣管內(nèi)的腫瘤未完全阻塞管腔,，形成活瓣，使氣體容易進(jìn)入肺泡腔,，而不易呼出,，最終形成含氣的囊腔。有研究認(rèn)為,，當(dāng)囊腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增加,，可使肺泡破裂、融合,，影像學(xué)表現(xiàn)為囊腔內(nèi)有氣管血管束穿行,。囊腔發(fā)展過(guò)程中可體積縮小，甚至消失,，形成實(shí)性密度影,。 研究發(fā)現(xiàn)，囊腔型肺癌以腺癌為多,，故也稱為囊腔樣腺癌,，病理表現(xiàn)為原位腺癌或貼壁生長(zhǎng)的浸潤(rùn)性腺癌；出現(xiàn)實(shí)變影,，病理表現(xiàn)為浸潤(rùn)性腺癌,；腫瘤內(nèi)間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或條狀,、粗大棘突狀,，可能與間質(zhì)纖維增生牽拉所致有關(guān),。 也有學(xué)者對(duì)含薄壁囊腔周圍型肺癌的CT特征及病理基礎(chǔ)進(jìn)行了研究分析，結(jié)果35例患者中,，在MSCT上,，出現(xiàn)60%以上的征象有圓或類圓形（28例）、分葉征（32例）,、多囊（27例）,、內(nèi)壁不光整（33例）、腔內(nèi)分隔（31例）,。無(wú)實(shí)性成分組（17例）與有實(shí)性成分組（18例）的MSCT征象,，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出病灶整體形狀、毛刺征,、支氣管截?cái)嗾?、支氣管通入腔?nèi)、腔內(nèi)血管穿行及磨玻璃征在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,；有實(shí)性成分組中,，毛刺征（11例）、支氣管截?cái)嗾鳎?2例）比例高于無(wú)實(shí)性成分組（均為1例）,；無(wú)實(shí)性成分組中,，病灶整體不規(guī)則形態(tài)（6例）、支氣管通入腔內(nèi)（7例）,、磨玻璃征（13例）及腔內(nèi)血管穿行（12例）的比例高于有實(shí)性成分組(分別為1,、1、5,、3例）,。含氣囊腔形成的病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)部徹底液化壞死，腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng),、肺泡壁破壞融合,。5例患者隨訪出現(xiàn)囊腔增大，囊壁增厚,。2例患者隨訪則囊腔縮小,，實(shí)性成分增多。1例薄壁囊腔的肺癌由純磨玻璃密度結(jié)節(jié)演變而來(lái),。結(jié)論伴薄壁囊腔形成的周圍型肺癌MSCT表現(xiàn)具有一定的特征性,，囊腔形成的病理基礎(chǔ)多樣,。 綜上所述,，囊腔型肺癌以浸潤(rùn)性腺癌最多見(jiàn)，在多排螺旋CT檢查結(jié)果中具有一定的特征性表現(xiàn),，臨床工作中,，應(yīng)加深對(duì)肺癌多樣性的認(rèn)識(shí),，發(fā)現(xiàn)肺癌囊腔壁較厚時(shí)，需提高警惕,，避免誤診,。
6 病例總結(jié)
患者老年女性,，2月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,，咳嗽咳痰，痰量增多,，無(wú)咳血,，病程較長(zhǎng)，臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)并,，近2日咳嗽加重,，痰量增多，為黃白痰,，無(wú)發(fā)熱,，無(wú)乏力、盜汗,，無(wú)胸痛,、胸悶，無(wú)頭暈,、頭痛,，無(wú)惡心、嘔吐,。 影像特點(diǎn)： 1,、左肺下葉外基底段不規(guī)則囊腔樣病灶，囊腔內(nèi)有條形影及血管穿行,。 2,、囊壁薄厚不均勻，稍顯僵硬,，有壁結(jié)節(jié)（對(duì)應(yīng)邊緣分葉等）,、結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯。 以上兩條幾乎將肺囊腫徹底排除在外,，且高度懷疑新生物！ 3,、灶周環(huán)以大范圍磨玻璃影,，非常均勻，沒(méi)有重力分布趨勢(shì),，分葉狀,，邊界隱約可變。 4,、冠狀位部分層面可見(jiàn)支氣管在囊腔邊緣截?cái)唷?br> 囊腔型肺癌主要為腺癌，少數(shù)為鱗癌,。 本例囊腔性病灶盡管腔壁稍顯僵硬，壁結(jié)節(jié)凸顯,，但女性患者，灶周明顯磨玻璃暈,，都強(qiáng)烈提示為囊腔性腺癌,。 病理粘液腺癌確乎意外，非常罕見(jiàn),！ 大范圍磨玻璃影可以符合粘液腺癌,。機(jī)制包括分泌黏液的癌細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)以及含腫瘤細(xì)胞的黏液成分沿氣道飄散種植等。囊腔形成推測(cè)腫瘤等成分形成小支氣管的活瓣阻塞所致,。 周圍磨玻璃影不支持炎性滲出,，沒(méi)有沿氣道分布，邊緣較清楚,；未形成肺泡結(jié)節(jié),，出血也不符合，且患者臨床無(wú)咯血,。 老年患者,，長(zhǎng)期臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),，肺部陰影未見(jiàn)吸收好轉(zhuǎn),，均應(yīng)警惕肺炎性肺癌的可能。 鑒別診斷： 1,、囊腔型曲霉：易感人群,，薄壁空洞或空腔內(nèi)孤立性球形病灶，可見(jiàn)空氣半月征,，空腔內(nèi)病灶不強(qiáng)化,、可以移動(dòng)是其特點(diǎn)； 2,、囊性瘤樣畸形合并感染：小兒多見(jiàn),，成人少見(jiàn)，壁厚均勻不會(huì)有壁結(jié)節(jié),。多有反復(fù)感染,，可出現(xiàn)小氣液平面,；有時(shí)與囊腔性肺癌很難鑒別,； 3,、隱球菌感染：空洞較小，周圍有暈征,，胸膜下分布,，融合趨勢(shì)。
END
編輯：楊宏剛 審核：蔡笑燕 徐 曉 病例提供者：天津市海河醫(yī)院 張碩 |
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