新版WHO乳腺腫瘤分類與前版相比有明顯改變,。在這篇綜述中，我們從這本重要參考書中概述了目前正在診斷的腫瘤或從事癌癥研究方面的主要變化,，并介紹這些重要的變化,。新版WHO概述了與乳腺浸潤(rùn)性癌治療相關(guān)的亞型（基于ER和HER2狀態(tài)），并增加了新的數(shù)據(jù)來支持這些臨床相關(guān)的分組在發(fā)病機(jī)制,、治療反應(yīng)和預(yù)后方面的差異,。腫瘤WHO分類越來越以循證證據(jù)為基礎(chǔ)，有明確的更新周期,，由病理學(xué)家組成的編輯委員會(huì)編輯的插圖質(zhì)量與內(nèi)容都有所提高,，且更多的納入了其他學(xué)科的意見。新網(wǎng)站的出現(xiàn)允許使用完整的切片圖像,，以及為分期或報(bào)告提供指導(dǎo)的證據(jù)或外部機(jī)構(gòu)的超鏈接,。

　　隨著研究中的新知識(shí)迅速轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，乳腺腫瘤的分類在不斷更新,。主要變化見表1,。第五版WHO乳腺腫瘤分類是對(duì)2012年第四版的更新，對(duì)乳腺腫瘤的描述沿用以往各卷熟悉的系統(tǒng)方法,，內(nèi)容上按照乳腺良性上皮增生性病變和前驅(qū)病變,、良性腫瘤、原位和浸潤(rùn)性乳腺癌,、間葉性腫瘤,、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、男性乳腺腫瘤,、乳腺遺傳綜合征進(jìn)行分類概述,。

　　本文簡(jiǎn)要介紹每組腫瘤中相關(guān)的內(nèi)容,，以提供一個(gè)總體觀點(diǎn),，并突出關(guān)鍵的修改點(diǎn)。在新版中,，有關(guān)流行病學(xué),、影像學(xué)、臨床特征,、分級(jí),、分期、激素受體和ERBB2（HER2）的分子檢測(cè),、治療后效應(yīng),、細(xì)針穿刺活檢和FNA考慮因素、分子病理學(xué)和基因組學(xué)等內(nèi)容在浸潤(rùn)性乳腺癌章節(jié)中概述,，而不是第四版的第一章中介紹,。細(xì)針活檢診斷是一項(xiàng)重要的術(shù)前診斷工具，在多個(gè)章節(jié)中涉及。分子病理學(xué)在輔助診斷中的重要性已得到了認(rèn)可,，每種腫瘤類型中都有一個(gè)特定的部分,。必要的和理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)也包括在內(nèi)，以加強(qiáng)關(guān)鍵的組織病理學(xué)線索,。

　　浸潤(rùn)性乳腺癌仍然依據(jù)其組織學(xué)亞型組成若干章節(jié),，這些形態(tài)學(xué)亞型仍具有臨床意義。然而由于大多數(shù)病例都是非特殊類型（NST）,，在浸潤(rùn)性癌的概述部分中重點(diǎn)介紹了對(duì)治療和結(jié)局分層有明顯幫助的其他預(yù)后和預(yù)測(cè)因素,，并對(duì)其進(jìn)行了更深入的復(fù)習(xí)。綜述確定了與治療相關(guān)的浸潤(rùn)性癌亞型（基于ER和HER2狀態(tài)）,，并增加新的數(shù)據(jù)來支持這些臨床相關(guān)亞型在發(fā)病機(jī)制,、治療反應(yīng)和預(yù)后方面的差異。更新了激素受體和HER2狀態(tài)的定義和檢測(cè)方法,，以及用于預(yù)測(cè)和預(yù)后的其他檢測(cè)方法和參數(shù)（包括增殖標(biāo)記物,、AR、對(duì)新輔助治療的反應(yīng),、基因表達(dá)分析,、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞、預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)和PD-L1檢測(cè)）,。乳腺癌分子分類的概述部分也進(jìn)行了更新,，包括支持分類方案的最新數(shù)據(jù)（包括固有亞型、整合聚類亞組,、三陰性亞分類和基于突變譜系分析）,，這些分子分類與預(yù)后相關(guān)。

　　標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)后指標(biāo)如腫瘤大小,、淋巴結(jié)狀態(tài)和Nottingham分級(jí)仍具有高度相關(guān)性,。新版中的一個(gè)重要變化是核分裂像從傳統(tǒng)的10個(gè)高倍視野轉(zhuǎn)換為以平方毫米表示的面積來計(jì)算。因?yàn)椴煌娘@微鏡的高倍視野大小不同,，所以這有助于標(biāo)準(zhǔn)化核分裂像計(jì)數(shù)的真實(shí)區(qū)域,。這一變化也將有助于任何使用數(shù)字系統(tǒng)進(jìn)行病理報(bào)告。表2給出了基于高倍視野直徑及其相應(yīng)面積的核分裂像的評(píng)分閾值,。

　　“浸潤(rùn)性乳腺癌,，非特殊類型”章節(jié)的更新包括對(duì)混合性NST-特殊亞型定義的修改（現(xiàn)在擴(kuò)展到包括10%-90%特殊亞型與NST混合的病例，并建議包括這兩種成分的參數(shù)）,。以前被認(rèn)為是獨(dú)立特殊的罕見亞型的幾種類型現(xiàn)在成為NST下的“特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)”中,。以前分類為“具有髓樣特征的癌”（包括髓樣癌，非典型髓樣癌和具有髓樣癌特征的非特殊類型浸潤(rùn)性癌）的診斷存在觀察者之間重復(fù)性差,，且與基底樣分子譜系的癌和BRCA1突變相關(guān)的癌的特征有重疊,。此外,，高級(jí)別乳腺癌包括不符合嚴(yán)格髓樣標(biāo)準(zhǔn)的高級(jí)別癌中TILs在解釋其預(yù)后好方面的預(yù)后重要性日益得到肯定，減少了對(duì)這些形態(tài)具有一定連續(xù)性的腫瘤的進(jìn)一步區(qū)分的必要性,。因此,，出于臨床目的，現(xiàn)在建議將具有髓樣特征的癌視為富于TILs的IBCNSTs譜系的一端,，而不是一個(gè)獨(dú)特的形態(tài)學(xué)亞型,，并使用“具有髓樣結(jié)構(gòu)的IBC-NST”術(shù)語。此外,，嗜酸細(xì)胞癌,、富含脂質(zhì)的癌、富含糖原的透明細(xì)胞癌,、皮脂腺癌罕見,，與伴有破骨樣間質(zhì)巨細(xì)胞的癌、多形性癌,、伴絨膜癌特征的癌和伴黑色素特征的癌一起也被認(rèn)為是NST的特殊類型,。炎癥性乳腺癌、雙側(cè)乳腺癌和非同時(shí)性乳腺癌現(xiàn)在被認(rèn)為是獨(dú)特的臨床表現(xiàn),，而不是乳腺癌的特殊亞型,。

　　在經(jīng)典型小葉原位癌（LCIS）里面，多形性和旺熾型現(xiàn)在被認(rèn)識(shí),。多形性LCIS表現(xiàn)出明顯的核非典型性,，并包括大汗腺特征，而在旺熾型LCIS中,，TDLUs或?qū)Ч苡忻黠@的擴(kuò)張,，常形成腫塊狀外觀。現(xiàn)在已認(rèn)識(shí)到有些浸潤(rùn)性小葉癌可伴有細(xì)胞外黏液產(chǎn)生,。

　　與其他器官系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相一致,，乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)也有它們自己獨(dú)立的章節(jié)，但根據(jù)最近WHO一份研討會(huì)報(bào)告,，必須強(qiáng)調(diào)的是,，乳腺真正的原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs）仍不常見,，定義也不明確,。根據(jù)建議的共識(shí)術(shù)語，高分化NETs大致相當(dāng)于乳腺癌組織學(xué)分級(jí)1級(jí)（類癌）和2級(jí)（不典型類癌）,，而低分化NECs則以小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌為代表,。許多伴有不同程度神經(jīng)內(nèi)分泌分化的乳腺腫瘤仍歸于已被認(rèn)識(shí)的腫瘤，如富于細(xì)胞性黏液癌和實(shí)性乳頭狀癌（包括原位癌和浸潤(rùn)性癌）,。乳腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（SCNEC）常與非特殊類型的乳腺浸潤(rùn)性癌共存,。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）雖然罕見,，仍被新增為單獨(dú)的乳腺腫瘤類型。對(duì)于類似于類癌和不典型類癌的高分化NETs,，應(yīng)謹(jǐn)慎地排除來自其他部位的轉(zhuǎn)移,。對(duì)于具有神經(jīng)內(nèi)分泌表達(dá)的乳腺腫瘤的分類，建議根據(jù)可識(shí)別的形態(tài)學(xué)腫瘤類型,，如非特殊類型的浸潤(rùn)性癌,、黏液癌或?qū)嵭匀轭^狀癌進(jìn)行分類。由于神經(jīng)內(nèi)分泌表達(dá)在非特殊類型浸潤(rùn)性乳腺癌中某種程度上較為常見,，所以大多數(shù)有神經(jīng)內(nèi)分泌表達(dá)的乳腺癌最終會(huì)被歸類為非特殊類型浸潤(rùn)性癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化,。只有如果神經(jīng)內(nèi)分泌組織學(xué)特征，且神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物表達(dá)獨(dú)特或一致,，才足以將此乳腺癌分類為乳腺罕見的NETs或NECs中的一種,，應(yīng)使用NEN這一術(shù)語。目前,，乳腺癌的NET或NEC是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌參數(shù)（如ER和HER2狀態(tài)）進(jìn)行治療的,。新的WHO分類并不提倡在乳腺癌內(nèi)進(jìn)行常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的評(píng)估。

　　纖維上皮性腫瘤分類中一個(gè)重要變化是在缺乏其他支持的鏡下改變時(shí),，廢除了將高分化脂肪肉瘤作為判斷乳腺惡性葉狀腫瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn),。已有證據(jù)表明，這些葉狀腫瘤內(nèi)的異常脂肪細(xì)胞并不存在其他部位高分化脂肪肉瘤所特有的MDM2突變,。根據(jù)共識(shí)建議,，這種異源成分沒有轉(zhuǎn)移潛能，人們一致認(rèn)為,，除非有其他惡性的組織學(xué)改變,，否則僅有這種異源成分的存在不足以診斷惡性葉狀腫瘤。

　　本版中包括的一個(gè)新的腫瘤是粘液性囊腺癌,，這是一種獨(dú)特的浸潤(rùn)性惡性腫瘤,，預(yù)后相對(duì)較好，其特征為腔內(nèi)黏液和細(xì)胞學(xué)形態(tài)類似于胰膽道和卵巢的黏液性囊腺癌,。在罕見和涎腺型腫瘤的章節(jié)中介紹了“反向極性的高細(xì)胞癌”這一腫瘤,，因?yàn)橐呀?jīng)有多篇關(guān)于這一腫瘤的報(bào)告，以前被稱為“類似于甲狀腺乳頭狀癌高細(xì)胞亞型的乳腺腫瘤”以及“具有反向極性的實(shí)性乳頭狀癌”,，這些描述的腫瘤具有一致的IDH2和PIK3CA突變,。“反向極性的高細(xì)胞癌”這個(gè)新術(shù)語結(jié)合了用于描述這一疾病實(shí)體的部分早期術(shù)語——“高細(xì)胞”和“反向極性”,。這個(gè)修訂的術(shù)語在WHO編委會(huì)會(huì)議期間達(dá)成一致意見,。也有人認(rèn)為，術(shù)語中的“甲狀腺乳頭狀癌”可能會(huì)令人困惑和誤導(dǎo),。導(dǎo)管周圍間質(zhì)腫瘤現(xiàn)在被認(rèn)為是葉狀腫瘤的一種變異體,。

　　間葉性腫瘤,、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤和遺傳性腫瘤綜合征在專門章節(jié)中介紹，與本系列叢書第五版采用的方法一致,。

　　腫瘤分類是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,，整合自上一版WHO更新以來出現(xiàn)的多種信息來源。數(shù)字病理學(xué)正變得越來越廣泛,，可使新的人工智能和計(jì)算機(jī)學(xué)習(xí)工具得到應(yīng)用,，而從更加精細(xì)乳腺及其他腫瘤的分類，最終促進(jìn)適當(dāng)?shù)闹委熀蜏?zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估,。

　　原文出處：Tan PH, Ellis L, Allison K, et al. The 2019 WHO classification of tumours of the breast. Histopathology, 2020, Feb 13 [Online ahead of print]

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