食管胃結(jié)合部（esophagogastric junction，EGJ）是指食管與胃的結(jié)合部位所處的一個(gè)虛擬解剖分界線,。而EGJ處腫瘤通常為食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction,，AEG）,，目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，最近有研究指出可能與肥胖及體質(zhì)量超標(biāo)相關(guān)[1-2],。國(guó)際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer,，UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期第8版在食管癌和胃癌章節(jié)中統(tǒng)一規(guī)定了AEG的分期系統(tǒng),，其分期標(biāo)準(zhǔn)基于“2cm原則”： 腫瘤中心位于EGJ下方2cm以內(nèi)（包括2cm）并侵犯EGJ,，參照食管癌分期，如果腫瘤中心超過(guò)EGJ下方2cm并侵犯EGJ,，參照胃癌進(jìn)行分期[3],。雖然此定義在2018年已經(jīng)開(kāi)始在國(guó)際上廣泛應(yīng)用，但是目前仍缺乏有力的證據(jù)印證此體系在外科應(yīng)用之中的合理性,，其臨床指導(dǎo)的遠(yuǎn)期效果尚有待求證[4],。而第4版《日本胃癌治療指南》的AEG定義則為：腫瘤長(zhǎng)徑≤4cm且中心位于EGJ上下2cm以內(nèi)，腫瘤累及或越過(guò)EGJ的所有類型腫瘤,；同時(shí)也指出,，目前對(duì)于AEG切除及淋巴結(jié)清掃的范圍尚未達(dá)成共識(shí)[5]。由于我國(guó)臨床確診的AEG往往病情處于中或偏晚期,，所以日本分型在中國(guó)推廣使用的局限性較大,。Siewert分型是目前主流AEG分型方式（Ⅰ型為腫瘤中心位于EGJ以上1~5cm；Ⅱ型為腫瘤中心位于EGJ以上1cm到EGJ以下2cm,；Ⅲ型,，腫瘤中心位于EGJ以下2~5cm），得到廣泛認(rèn)可及應(yīng)用,，目前大部分AEG的診療都基于此分型[6-7],。美國(guó)國(guó)立綜合癌 癥 網(wǎng) 絡(luò)（National Comprehensive CancerNetwork，NCCN）指南主張采用Siewert分型,，指出術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行上消化道造影檢查,，包括全腹部增強(qiáng)CT或MRI，這對(duì)手術(shù)方式的最終決策起到重要影響,。目前,，關(guān)于SiewertⅠ和Ⅲ型AEG的臨床診治已基本達(dá)成共識(shí)（Ⅰ型參照食管癌分期及治療指南，Ⅱ型參照胃癌的分期及治療指南）,，但Ⅱ型AEG的處理原則分歧較大,，仍是各方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[8]。本文主要回顧2019年來(lái)AEG領(lǐng)域研究的重要進(jìn)展,，總結(jié)當(dāng)下AEG的臨床熱點(diǎn),，尤其外科治療熱點(diǎn)以及相關(guān)新技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀，并著眼未來(lái)的發(fā)展,。

1.手術(shù)徑路的選擇：

對(duì)于AEG的治療,，目前仍是以手術(shù)為主的綜合治療，主要的手術(shù)徑路包括：左胸徑路（Sweet）,、上腹右胸徑路（Ivor-Lewis）,、頸胸腹三切口徑路（McKeowm）、經(jīng)腹食管膈肌裂孔徑路（transhiatal approach）及 左 胸 腹 聯(lián) 合 徑 路（left -thoracoabdominal approach）,。對(duì)于SiewertⅠ型AEG患者,，大多數(shù)學(xué)者基本達(dá)成共識(shí)，參照中下段食管癌的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行右胸徑路,，包括Ivor-Lewis和McKeown術(shù),；由于傳統(tǒng)的Sweet術(shù)式對(duì)于上縱隔及腹腔淋巴清掃具有一定的局限性，故不推薦左胸徑路[9],。一項(xiàng)有關(guān)食管中下段癌的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,，右胸徑路相較左胸徑路具有更好的3年無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）及總生存期（overallsurvival,，OS）,，尤其是對(duì)于淋巴結(jié)受累及R1~R2切除的患者[10]。SiewertⅢ型AEG患者,，目前大多采用經(jīng)腹食管膈肌裂孔徑路,；而對(duì)于SiewertⅡ型AEG的手術(shù)徑路選擇，各方意見(jiàn)并不統(tǒng)一,。有研究指出,，Ivor-Lewis在治療SiewertⅡ型的AEG有一定的優(yōu)勢(shì)[11]。而另一項(xiàng)研究指出,，經(jīng)腹腔入路全胃切除可能是治療晚期SiewertⅡ型AEG的最佳手術(shù)方法[12],。一項(xiàng)回顧性分析納入443例SiewertⅡ型患者，比較經(jīng)胸入路及經(jīng)腹入路的療效,，結(jié)果顯示,，經(jīng)腹入路具有更好的3年OS[13]。SiewertⅡ型AEG手術(shù)徑路的選擇,，建議根據(jù)食管及胃的累及程度,、預(yù)計(jì)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況及清掃要求，經(jīng)充分評(píng)估后謹(jǐn)慎選擇,，就目前中國(guó)國(guó)情而言,，必要時(shí)胸外科及胃腸外科協(xié)同設(shè)計(jì)手術(shù)方案及同臺(tái)手術(shù)，也不失為良策,。

2.淋巴結(jié)清掃：

AJCC/UICC第8版食管癌和胃癌章節(jié)中做出統(tǒng)一調(diào)整，規(guī)定SiewertⅠ,、Ⅱ型淋巴結(jié)分組的應(yīng)參考食管癌,，而SiewertⅢ型淋巴結(jié)分組則參考胃癌,。但是SiewertⅡ型的淋巴結(jié)分組仍然是各方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。最近有研究指出,，AEG經(jīng)食管裂孔徑路,，參照胃癌TNM方案優(yōu)于食管癌TNM方案，尤其對(duì)于SiewertⅡ型[14],。而最近日本一項(xiàng)多中心的前瞻性研究,，共篩查EGJ處腫瘤患者1065例，納入研究371例,，其中358例通過(guò)手術(shù)治療,，根據(jù)不同食管受累長(zhǎng)度對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率進(jìn)行了比較分析，提出將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率參照推薦清掃程度進(jìn)行分類,，并最終明確了EGJ腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布及后續(xù)淋巴結(jié)清掃的最佳范圍[15],。但其結(jié)論仍需長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐來(lái)論證。韓國(guó)的一項(xiàng)研究指出,，對(duì)于SiewertⅡ和Ⅲ型AEG患者,，相對(duì)于縱隔淋巴結(jié)清掃，腹腔淋巴結(jié)清掃和分期是影響預(yù)后的更重要因素[16],。還有學(xué)者認(rèn)為,，AEG縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及分布可能與下段食管鱗癌相似[17]。建議SiewertⅠ型和Ⅲ型AEG分別參照AJCC / UICC食管癌和胃癌指南標(biāo)準(zhǔn)施行淋巴結(jié)清掃,，同時(shí)SiewertⅢ型AEG由于食管受累,，建議應(yīng)盡可能多地清掃下段食管旁及膈上淋巴結(jié)；SiewertⅡ型AEG需清掃下縱隔淋巴結(jié),，但也應(yīng)根據(jù)食管及胃受累的情況和切除范圍來(lái)靈活變通,，胸部視情況行標(biāo)準(zhǔn)的上、中,、下縱隔淋巴結(jié)清掃,，腹部必要時(shí)行D1/D1+或D2淋巴結(jié)清掃。目前對(duì)于SiewertⅡ型的淋巴結(jié)分組及淋巴結(jié)清掃范圍爭(zhēng)議較多,，有待更多高質(zhì)量的研究成果詳細(xì)規(guī)范清掃的范圍及標(biāo)準(zhǔn),。

3.切除范圍：

不同Siewert分型的AEG，手術(shù)切除的范圍也不同,。對(duì)于SiewertⅠ型AEG患者,，大多推薦應(yīng)根據(jù)中下段食管癌的治療原則，部分SiewertⅡ型AEG的 患 者 也 適 用 該 原 則,。對(duì) 于SiewertⅢ型及長(zhǎng)徑>4cm的SiewertⅡ型AEG患者,，應(yīng)推薦行全胃切除[8]，但《日本胃癌治療指南》中并未將此類情況納入AEG的范疇；而對(duì)于長(zhǎng)徑≤4cm的SiewertⅡ和Ⅲ型AEG,，單純的經(jīng)腹胃大部切除在日本胃癌協(xié)會(huì)被列為推薦術(shù)式[5],。不過(guò)，有研究回顧性比較全胃切除（total gastrectomy,，TG）與近端胃切除（proximal gastrectomy,，PG）兩種術(shù)式治療胃上部癌患者的療效，研究結(jié)果顯示,，兩組的5年總體生存率,、復(fù)發(fā)率、反流癥狀和吻合口漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，雖然TG手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),，失血較多，腸梗阻發(fā)生率較高,，但清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)較多,，吻合口狹窄發(fā)生率較少；而PG在血清營(yíng)養(yǎng)水平上優(yōu)于TG,，整體結(jié)論為PG優(yōu)于TG[18],。但PG術(shù)后殘胃癌是一個(gè)不可忽視的問(wèn)題，目前其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[19],。對(duì)于直接侵犯脾臟或胰腺尾部的腫瘤,，當(dāng)預(yù)期可R0切除時(shí)，可考慮結(jié)合脾臟或胰尾切除,；但不推薦預(yù)防性脾切除作為AEG的常規(guī)手術(shù)方法,。一項(xiàng)回顧性研究提示，對(duì)能夠達(dá)到R0切除的AEG侵犯胰腺患者,，施行胃切除聯(lián)合脾胰體尾切除,，可獲得生存受益[20]。然而,，另一項(xiàng)研究表明,，脾臟或胰體尾部切除術(shù)并不能使患者遠(yuǎn)期受益，卻會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[21],。聯(lián)合脾臟或胰體尾部切除術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期獲益并不明確,，尚存爭(zhēng)論，因此,，對(duì)于預(yù)期T4b局部侵犯脾臟或胰尾的患者,，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，建議先行新輔助化療后再評(píng)估手術(shù)指征,。

4.消化道重建：

消化道重建及吻合方式一直以來(lái)都是一個(gè)熱點(diǎn)話題,，在各學(xué)術(shù)交流會(huì)議上也是爭(zhēng)論的焦點(diǎn),，目前并沒(méi)有所謂的最佳術(shù)式。本中心最近報(bào)道,，將錐形管狀胃聯(lián)合頸部端端分層吻合應(yīng)用于胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)的消化道重建中,，術(shù)后吻合口并發(fā)癥及胸胃擴(kuò)張發(fā)生率低，術(shù)中無(wú)需常規(guī)放置胃管,，能很好地保證手術(shù)的安全性及普適性[22]。一項(xiàng)多中心研究納入546例患者,，提出在胃大部切除中應(yīng)用雙肌瓣技術(shù)能較好地預(yù)防反流性食管炎[23],。而一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)SiewertⅡ和Ⅲ型AEG患者實(shí)施近端胃切除及背馱式空腸間置吻合,，結(jié)果顯示,，單通道重建相比雙通道重建更具優(yōu)勢(shì)[24]。汪未知等[25]綜述了AEG不同的腹腔鏡消化道重建效果,，包括胃大部切除的管狀胃吻合,、側(cè)壁重疊吻合、雙通道吻合,、雙肌瓣吻合以及全胃切除后的直線型吻合和管型吻合等方式的優(yōu),、劣勢(shì)，認(rèn)為不論是近端胃切除還是全胃切除,，均沒(méi)有公認(rèn)的最佳術(shù)式,。我們認(rèn)為，消化道重建及吻合技術(shù)雖然在一些細(xì)節(jié)方面因術(shù)者習(xí)慣問(wèn)題有所差異,，很難區(qū)分孰優(yōu)孰劣,，但是如何保持重建器官良好的功能、降低術(shù)后并發(fā)癥及提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量是我們需要把握的總體原則,。

5.切緣：

食管切緣陽(yáng)性問(wèn)題一直是影響AEG預(yù)后的一個(gè)重要因素和存有爭(zhēng)議的問(wèn)題,，對(duì)于AEG近端邊緣的最小長(zhǎng)度（minimal length of proximal margin），目前尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí),。一項(xiàng)納入2648例AEG的回顧性病例研究,，分別對(duì)SiewertⅠ、Ⅱ,、Ⅲ型AEG的上切緣相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行探索,，研究結(jié)果并未明確證實(shí)近切緣對(duì)生存率的影響，但作者建議PM應(yīng)>2cm[26],。

而經(jīng)腹膈肌裂孔徑路往往由于視野暴露及操作難度的原因,，近切緣很難達(dá)到滿意的長(zhǎng)度。也有學(xué)者表明,，在一項(xiàng)納入693例SiewertⅡ和Ⅲ型AEG的回顧性分析研究結(jié)果顯示,，近端切緣距離并不是影響食管受累<3cm AEG患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[27]。我們推薦，在保證吻合安全的前提下盡量延長(zhǎng)近切緣,，對(duì)于SiewertⅠ型或食管受累≥3cm的SiewertⅡ型AEG,，建議近切緣≥5cm；而SiewertⅢ型或食管受累<3cm的SiewertⅡ型AEG,，建議近切緣≥2cm,。無(wú)論AEG何種分型及手術(shù)方式，如果難以保證預(yù)期的切緣長(zhǎng)度,，則在術(shù)中進(jìn)行切緣快速冰凍病理檢測(cè)是必要的,。

6.新輔助放化療：

新輔助放化療是近年來(lái)的一個(gè)熱點(diǎn)話題，相應(yīng)的臨床研究也層出不窮,，而AEG常常與食管癌或胃癌聯(lián)合開(kāi)展研究,，單獨(dú)針對(duì)AEG的新輔助治療臨床試驗(yàn)較為少見(jiàn)。NCCN指南與《日本胃癌治療指南》推薦的適應(yīng)證也有所差別,。NCCN食管癌指南中指出,，對(duì)于cT1b~T4aN0/+M0期預(yù)期行手術(shù)治療的SiewertⅠ型AEG患者，推薦優(yōu)先選擇新輔助放化療[28],。但NCCN胃癌指南和《日本胃癌治療指南》中均對(duì)圍手術(shù)期放化療的推薦強(qiáng)度不高[5],。目前正在開(kāi)展的SAAK、JCOG-0501,、MAGIC-B等臨床試驗(yàn)旨在比較圍術(shù)期化療與術(shù)后輔助化療,，OE05、FLOT4臨床試驗(yàn)就不同的新輔助化療方案進(jìn)行比較,。目前圍手術(shù)期新輔助放療主要與化療聯(lián)合應(yīng)用,，隨著放療技術(shù)的迅速發(fā)展，相應(yīng)的研究也正在開(kāi)展,，如尚在進(jìn)行的JCOG-1109,、ICORG10-14及TOPGEAR臨床試驗(yàn)旨在比較新輔助放化療和單純新輔助化療。最近一項(xiàng)Meta分析納入18260例AEG患者,，比較行新輔助化療與放化療的療效差異,，研究結(jié)果顯示，兩組中位OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，但放化療組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低,，其遠(yuǎn)期效果差異仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)[29]。目前新輔助治療仍面臨一些問(wèn)題,，部分患者對(duì)放化療認(rèn)知偏差,，接受度較差，并且在實(shí)際臨床工作中針對(duì)不同病情的患者并沒(méi)有完全給予個(gè)性化的治療,。Rice等[30]針對(duì)食管腺癌及AEG進(jìn)行了全球性的大樣本數(shù)據(jù)分析,，研究納入13365例患者,，接受新輔助治療和單純手術(shù)，研究結(jié)果顯示,，患者實(shí)際生存受益（實(shí)際接受治療后受益）少于預(yù)期生存受益（預(yù)計(jì)患者接受最合理治療后受益）,。目前新輔助放化療正處于一個(gè)高速發(fā)展的時(shí)期，相應(yīng)的研究也層出不窮,，許多臨床研究成果尚未公布,，需要進(jìn)一步關(guān)注，建議在臨床工作中加強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通協(xié)作,，根據(jù)患者的病情,，參照指南及權(quán)威研究報(bào)告或基于臨床研究，酌情制定個(gè)性化的新輔助治療方案,。

1.微創(chuàng)技術(shù)：

近年來(lái),，外科已逐漸步入微創(chuàng)時(shí)代,，微創(chuàng)技術(shù)在食管外科及胃腸外科得到快速發(fā)展。目前認(rèn)為,，微創(chuàng)手術(shù)治療AEG是一種可行的方法[31],。但是由于AEG特殊的解剖部位及操作難度，腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在AEG的應(yīng)用尚欠成熟,，其適應(yīng)證,、操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及運(yùn)用方式仍需高質(zhì)量研究予以佐證。對(duì)于SiewertⅠ和Ⅱ型AEG,，大多專家推薦選擇性采用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),，而且其遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)一步證實(shí)；而腹腔鏡手術(shù),，建議僅在術(shù)前預(yù)計(jì)分期為cT1~3N0~1（non-bulky）M0的SiewertⅡ和Ⅲ型AEG病例中審慎開(kāi)展[8],。近期研究提示，應(yīng)用腹腔鏡治療晚期AEG是一種安全有效的方法[32],。在《日本胃癌治療指南》中已經(jīng)推薦常規(guī)使用腹腔鏡進(jìn)行胃上部癌的根治性手術(shù)[5],。而全胃切除仍處于探索階段。我國(guó)的多中心試驗(yàn)CLASS-02和CLASS-04旨在探討腹腔鏡全胃切除術(shù)在早期和局部進(jìn)展期胃上部癌應(yīng)用的安全性,，目前尚有待研究結(jié)果公布[33?34],。腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在AEG的應(yīng)用大多基于食管癌及胃癌的常用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前許多方面尚處于探索階段,，胸腔鏡下胸腔內(nèi)吻合,、腹腔鏡下的食管切緣及縱隔淋巴結(jié)清掃等諸多方面尚存難題[31]。近年來(lái),，隨著腔鏡技術(shù)的普及和推廣,，新型的微創(chuàng)腔鏡設(shè)備也在不斷更新?lián)Q代,。一項(xiàng)研究分享了103例應(yīng)用3D腹腔鏡輔助手術(shù)治療SiewertⅡ型AEG病例的臨床效果，顯示了其安全性及優(yōu)越性[35],。外科手術(shù)機(jī)器人輔助微創(chuàng)腔鏡技術(shù)也在迅猛發(fā)展,，在食管癌及胃癌中都得到一定的應(yīng)用，有望解決AEG傳統(tǒng)微創(chuàng)技術(shù)中遇到的難點(diǎn)[31],。這可能是未來(lái)微創(chuàng)外科手術(shù)的新趨勢(shì),，值得我們關(guān)注。本中心最近報(bào)道了148例食管癌患者行機(jī)器人輔助食管切除術(shù),，短期效果滿意[36],。然而這些新設(shè)備及新技術(shù)的遠(yuǎn)期效果及如何在臨床上普遍推廣應(yīng)用，仍值得探討及思考,。

2.內(nèi)鏡下治療：

研究認(rèn)為,，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）可能是目前治療早期AEG的良好方法[7,37],。一項(xiàng)研究納入166例采用ESD治療的EGJ早期腫瘤患者,，結(jié)果顯示，腫瘤根治性切除率達(dá)到88%,，短期效果良好[38],。日本一項(xiàng)多中心研究納入372例應(yīng)用ESD治療的淺表AEG患者，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的判斷,，并將患者分為低危組及高危組,；結(jié)果顯示，無(wú)補(bǔ)充治療的低危組,、有補(bǔ)充治療的高危組,、無(wú)補(bǔ)充治療的高危組5年OS分別為93.9%、77.7%及81.6%,，5年疾病特異性生存率（disease-specific survival,，DSS）分別為100%、94.4%和92.8%,，指出在符合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)的患者中實(shí)施ESD具有良好的遠(yuǎn)期效果[39],。ESD治療對(duì)于早期胃癌、食管癌及AEG也是近年來(lái)消化內(nèi)鏡診療中的熱點(diǎn)話題,，越來(lái)越多的研究證實(shí)其可行性,，相對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)近期優(yōu)勢(shì)明顯，有望取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療,，成為主流的治療方式,，但是其應(yīng)用指征、根治率及遠(yuǎn)期生存率仍需要更有力的研究結(jié)果予以支撐,。

AEG的診療目前正處于一個(gè)逐步完善及規(guī)范的階段,，目前在外科手術(shù)中，仍存有諸多爭(zhēng)議,，許多問(wèn)題亟待解決,。加強(qiáng)各學(xué)科之間的溝通、合作和對(duì)此疾病的認(rèn)知,，通過(guò)更多臨床研究,、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和新技術(shù)的創(chuàng)新及其臨床應(yīng)用，對(duì)不同病情的患者采取個(gè)性化及精準(zhǔn)的診療,，最終如何讓患者獲得最大收益,，應(yīng)該是各學(xué)科努力的共同目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)略

配圖與原文無(wú)實(shí)質(zhì)性關(guān)聯(lián)