預(yù)示猝死的心電圖異常之一：Wellens綜合征孟慶義 北京解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心電圖是臨床急診救治最常用的診斷手段,，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握一些重要的心電圖改變,，其中Wellens綜合征是急性冠狀動(dòng)脈綜合征中相對(duì)比較少見、但又是比較容易被忽視的具有特征表現(xiàn)的心電圖現(xiàn)象,。其表現(xiàn)主要為一部分不穩(wěn)定性心絞痛患者的胸前導(dǎo)聯(lián),，T波有特征性改變，而具有此類特征的患者病情進(jìn)展快,，往往冠狀動(dòng)脈左前降支近端存在嚴(yán)重狹窄,，易發(fā)生廣泛前壁心肌梗死，是一種需要緊急處理的,、致命的臨床綜合征,，其早期識(shí)別對(duì)避免猝死有重要的臨床意義。男性,，61歲，退休警察,。因反復(fù)發(fā)作性胸前區(qū)悶痛十余年,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服藥物治療，效果不理想來診,；患者首先就診于心內(nèi)科門診，行心電圖檢查后,，門診醫(yī)生認(rèn)為冠心病診斷明確,，建議候床住院行冠狀動(dòng)脈造影；患者離開心內(nèi)科門診后，因患糖尿病20余年,，遂掛內(nèi)分泌專家號(hào),，繼續(xù)看病,；候診約1小時(shí)左右,，進(jìn)入內(nèi)分泌診室，剛坐到診桌旁的凳子上,，猝然倒地,，診斷為心臟停搏，心室顫動(dòng),；醫(yī)生和門診護(hù)士在診室內(nèi)迅速給予患者體外電除顫、胸外按壓,、和氣管插管等心肺復(fù)蘇措施,，復(fù)蘇成功，迅速轉(zhuǎn)到ICU,，行復(fù)蘇后進(jìn)一步治療,；復(fù)習(xí)患者門診心電圖，發(fā)現(xiàn)胸前V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性深倒置,，診斷為Wellens綜合征,；經(jīng)積極一周后患者完全康復(fù)，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影,，顯示左前降支近段接近閉塞,，置入支架兩枚后康復(fù)出院；隨訪3年余,，心臟情況保持穩(wěn)定,。男性，53歲,，職員,。因胸悶半天就診，門診醫(yī)生建議先查心電圖,；患者在心電圖檢查室做完心電圖后,，被經(jīng)驗(yàn)豐富的心電圖技師告之，其心電圖胸前V2,、V3和V4導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性深倒置,，診斷“Wellens綜合征”，猝死風(fēng)險(xiǎn)很大,，應(yīng)迅速再到門診醫(yī)生處就診,，住院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影,，根據(jù)情況放支架；患者遵醫(yī)囑迅速離開檢查室,，走出檢查室后數(shù)米,，猝然倒地；心電圖室技師和其它醫(yī)務(wù)人員一起,，給患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇,，復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室治療，后行冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支近段高度狹窄,，置入支架一枚,，康復(fù)出院。女性,，65歲,，干部。因慢性支氣管炎急性發(fā)作,，呼吸衰竭,，住重癥監(jiān)護(hù)病房治療；傍晚時(shí)突發(fā)心室顫動(dòng),，經(jīng)電除顫等措施搶救成功,；復(fù)習(xí)患者每早例行心電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)日上午的心電圖為胸前導(dǎo)聯(lián)V2和V3,，T波對(duì)稱性深倒置,，典型“1型Wellens綜合征”；于呼吸系統(tǒng)疾病穩(wěn)定后,，行冠狀動(dòng)脈造影,，顯示左前降支近段多處高度狹窄，置入支架數(shù)枚后康復(fù)出院,。 男,，40歲，因發(fā)作性胸痛半天入院,；患者于入院時(shí)患者胸痛已經(jīng)緩解,，但查心電圖顯示，V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波雙向,，V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波深倒置,，不伴QRS波及ST段改變，隨后連續(xù)觀察心電圖,，發(fā)現(xiàn)V2和V3導(dǎo)聯(lián)T波,，由倒置逐漸演變?yōu)橹绷ⅲ⒂?周左右T波形態(tài)大致恢復(fù)正常,，診斷為2型Wellens綜合征,；行冠脈造影顯示前降支近端狹窄>90％,，并在前降支近段狹窄處植入支架后出院。 所謂Wellens綜合征是指在不穩(wěn)定型心絞痛的患者，在胸痛發(fā)作后行心電圖檢查時(shí),，在胸前導(dǎo)聯(lián)(以V2-3導(dǎo)聯(lián)為主)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性T波對(duì)稱深倒置,，或雙向等特征性的T波改變及動(dòng)態(tài)演變。實(shí)際上Pruitt等學(xué)者最早于1955年率先報(bào)道了不穩(wěn)定型心絞痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖T波雙支對(duì)稱性深倒置,，并逐漸恢復(fù)直立的病例,，其不伴有QRS波及ST段改變。在1982年Wellens等結(jié)合冠脈造影結(jié)果,，發(fā)現(xiàn)有上述心電圖T波動(dòng)態(tài)改變,，常提示患者前降支近端存在嚴(yán)重狹窄（50％～99％），是盡早行冠脈內(nèi)介入治療（PCI）的指征,。此后,，人們將其命名為Wellens綜合征（Wellens syndrome），其病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈左前降支近端的嚴(yán)重狹窄（＞50％）,，導(dǎo)致左室前壁心肌嚴(yán)重缺血所致,，也稱前降支T波綜合征。實(shí)際臨床上Wellens綜合征并不少見,，美國的研究報(bào)道稱其發(fā)生率為10％－15％,，Wellens綜合征患者占急性心肌缺血行PCI治療的13％～20％，這提示心電圖改變?cè)诨颊叩脑\斷和治療中有重要的指導(dǎo)作用,。①T波特征性改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián),，以V2-3導(dǎo)聯(lián)為主，有時(shí)可以擴(kuò)展到V1-6導(dǎo)聯(lián),，少數(shù)病例Ⅱ,、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)也有特征性改變,； ②無異常Q波或R波振幅下降或消失,； ③無ST段移位或僅輕度抬高(<0.1mV)； ④心絞痛緩解后出現(xiàn)T波對(duì)稱性深倒置或雙向,，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動(dòng)態(tài)演變過程,，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等； ⑤以上T波特征性改變當(dāng)心絞痛再次發(fā)作之后可以重復(fù),。 隨著對(duì)Wellens綜合征的認(rèn)識(shí)的提高,，近年來發(fā)現(xiàn)另一種全然不同的正負(fù)雙向T波的心電圖改變，也有相同的臨床意義,，并被稱為2型Wellens綜合征,。1型是指胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對(duì)稱性倒置,，約占75％；2型是指T波呈雙向改變,，占25％,。2型Wellens綜合征的臨床診斷、處理和預(yù)后與前面描述的1型幾乎完全相同,，只是心電圖T波改變表現(xiàn)為雙向,，部分病例在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可演變?yōu)榈怪?演變?yōu)?型)，系再灌注較遲導(dǎo)致的,。在臨床上應(yīng)對(duì)懷疑Wellens綜合征的患者反復(fù)檢查心電圖,，尋找T波的特征性改變及演變而做出診斷。單次心電圖檢查發(fā)現(xiàn)Wellens綜合征樣T波改變時(shí),，至少在1個(gè)月內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察患者的心電圖改變,。還有資料表明大部分Wellens綜合征者在心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖在原有T波倒置或低平狀態(tài)下正常(偽性改善)約占70％,，少部分病人表現(xiàn)為原有T波倒置或雙向,，但心絞痛緩解后反而進(jìn)一步加深。病理性Q波及胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良是大面積梗死心肌除極向量喪失的表現(xiàn),，而Wellens綜合征患者通常表現(xiàn)為小面積或散在的心肌壞死,，未造成心室除極向量顯著改變，心電圖QRS波形態(tài)無明顯改變,。ST段抬高是心肌損傷的心電圖表現(xiàn),，多數(shù)Wellens綜合征患者不伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，少數(shù)患者有ST段輕度抬高,，并迅速下降至等電位線,，后者在心肌生化標(biāo)記物升高的患者中更多見。患者在出現(xiàn)T波改變的同時(shí)伴QT間期延長,，多數(shù)隨T波形態(tài)的恢復(fù)而恢復(fù)正常,。目前尚無Wellens綜合征患者因QT間期顯著延長出現(xiàn)TdP的報(bào)道。①心肌頓抑與心肌冬眠,，患者心絞痛發(fā)作時(shí),，前降支暫時(shí)性完全或幾乎完全閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血，隨后冠脈迅速再通或從側(cè)支循環(huán)得到血供,，心肌得到再灌注并同時(shí)形成再灌注損傷,，而引起心肌頓抑，對(duì)應(yīng)于心電圖出現(xiàn)顯著的復(fù)極異常,，即T波雙向或倒置,；頓抑心肌的功能可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常，對(duì)應(yīng)于T波形態(tài)改變逐漸恢復(fù)正常,；心肌頓抑是心肌瀕臨壞死前的一種狀態(tài),，很容易因缺血加重進(jìn)展為心肌壞死,，心電圖出現(xiàn)弓背向上型ST段抬高及病理性Q波；隨著心肌缺血的改善,，T波倒置程度逐漸變淺,，室壁運(yùn)動(dòng)障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù),；②有人觀察到,，在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高，說明心肌有損傷,、壞死，這種損傷,、壞死因深度淺(較心內(nèi)膜下心梗還要淺),，不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動(dòng)態(tài)演變過程，只能夠引起T波的特征性演變,，是心肌梗死的一種特殊類型,。過去將Wellens綜合征歸為高危不穩(wěn)定型心絞痛，極易進(jìn)展為急性ST段抬高型心肌梗死,。2009年ACC/AHA發(fā)表的心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議和2010年國際動(dòng)態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)會(huì)發(fā)表的共識(shí)將上述T波改變歸為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改變（不伴QRS波及ST段改變）,，其中部分患者心肌生化壞死標(biāo)記物升高，屬于非ST段抬高型急性心肌梗死,。其特征主要為：患者常先有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的病史或心絞痛發(fā)作在前,，心電圖T波改變常出現(xiàn)在胸痛緩解后數(shù)小時(shí)或數(shù)天（多數(shù)在24h）內(nèi)，即心絞痛發(fā)作后的無癥狀期,。大部分患者的心肌損傷標(biāo)記物正常,，部分患者cTnT（I）輕度升高，可診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死,。部分Wellens綜合征患者可出現(xiàn)左室前壁運(yùn)動(dòng)障礙,，可以在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常；心臟磁共振延遲成像（CMR-MDE）檢查可以發(fā)現(xiàn)小范圍的心肌壞死,。多數(shù)患者冠脈造影提示前降支近端狹窄程度在50%?99%之間,，多數(shù)伴有側(cè)支供應(yīng)前降支供血區(qū)心肌，但其中也有狹窄程度<50%者,，而心電圖出現(xiàn)典型Wellens綜合征樣T波改變,，提示冠脈痙攣在患者的急性心肌缺血過程中起重要作用。另外,，患者前降支部位常有側(cè)支循環(huán)供血,，當(dāng)前降支完全或幾乎完全閉塞時(shí)，仍能保持血供,，避免大面積心肌壞死,。患者常規(guī)藥物治療療效有效,，但療效有限，行冠脈介入治療或外科搭橋手術(shù)者的預(yù)后較好,；但未行冠脈內(nèi)介入治療的患者,，短期內(nèi)容易進(jìn)展為急性廣泛前壁心肌梗死，因此需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)正確識(shí)別心電圖Wellens綜合征樣T波改變,，對(duì)此類患者積極行冠脈內(nèi)介入治療,。總之，提高對(duì)Wellens綜合征心電圖T波改變的認(rèn)識(shí),，并進(jìn)行針對(duì)性治療是非常重要的,，否則將帶來嚴(yán)重后果；Wellens綜合征的出現(xiàn)說明左前降支冠脈近端有嚴(yán)重狹窄,；這種不穩(wěn)定心絞痛屬高危心絞痛,，不進(jìn)一步治療很可能進(jìn)展為急性廣泛前壁心肌梗死；應(yīng)早期行冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù),，Wellens綜合征是強(qiáng)烈的適應(yīng)證,，患者可從中獲益。
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