前言 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　Wellens綜合征和de Winter綜合征均是急性冠脈綜合征中相對(duì)比較少見,、但又是比較容易被忽視的具有特征表現(xiàn)的心電圖現(xiàn)象,。二者均為前降支近端閉塞所致，是一種需要緊急處理的,、致命的急性冠脈綜合征,，盡早的識(shí)別、診斷對(duì)臨床有重要的意義,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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Wellens綜合征 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　早在1955年,，Pruitt等報(bào)道了不穩(wěn)定型心絞痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖T波雙支對(duì)稱性深倒置，并逐漸恢復(fù)直立的病例,，其不伴QRS波及ST段改變,。20世紀(jì)80年代，Wellens等結(jié)合冠脈造影結(jié)果,，發(fā)現(xiàn)有上述心電圖T波動(dòng)態(tài)改變提示患者前降支近端存在嚴(yán)重狹窄（50％～99％）,，是盡早行冠脈內(nèi)介入治療（PCI）的指征。此后,，人們將其命名為Wellens綜合征（Wellens’ Syndrome）,，也稱前降支T波綜合征。臨床中,，上述患者占急性心肌缺血行PCI治療的13％～20％,，心電圖改變?cè)诨颊叩脑\斷和治療中有重要的指導(dǎo)作用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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一,、臨床特點(diǎn) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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1,、心絞痛癥狀與心電圖改變呈非同步性 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　患者常先有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的病史或心絞痛發(fā)作在前，心電圖T波改變常出現(xiàn)在胸痛緩解后數(shù)小時(shí)或數(shù)天（多數(shù)在24h）內(nèi),，即心絞痛發(fā)作后的無癥狀期,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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2、心肌壞死生化標(biāo)記物 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　大部分患者的心肌生化標(biāo)記物正常,，部分患者cTnT（I）輕度升高,，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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3,、影像學(xué)檢查 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　部分Wellens綜合征患者可出現(xiàn)左室前壁運(yùn)動(dòng)障礙,，可以在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。心臟磁共振延遲成像（CMR－MDE）檢查可以發(fā)現(xiàn)小范圍的心肌壞死。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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4,、冠脈造影 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　多數(shù)患者冠脈造影提示狹窄程度在50％～99％之間,，多數(shù)伴有側(cè)支供應(yīng)前降支供血區(qū)心肌，但其中也有狹窄程度<>365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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5,、轉(zhuǎn)歸 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　患者常規(guī)藥物治療療效有效,，但療效有限，行冠脈介入治療或外科搭橋手術(shù)者的預(yù)后較好,。但未行冠脈內(nèi)介入治療的患者,，短期內(nèi)容易進(jìn)展為急性廣泛前壁心梗。因而,，需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)正確識(shí)別心電圖Wellens綜合征樣T波改變,，對(duì)此類患者積極行冠脈內(nèi)介入治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
二,、心電圖特點(diǎn) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　1,、雙支對(duì)稱性深倒置或正負(fù)雙向（V2、V3 導(dǎo)聯(lián),，少數(shù)可V1,、V4～V6導(dǎo)聯(lián)） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　2、無病理性Q波及胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良,； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　3,、無明顯ST段偏移； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　4,、 QT間期延長(zhǎng)，多數(shù)隨T波形態(tài)的恢復(fù)而恢復(fù)正常,； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　5,、特征性T波演變： 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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三、發(fā)生機(jī)制 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　Wellens綜合征心電圖特征性T波改變的具體機(jī)制尚不完全清楚,。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,，T波改變及恢復(fù)對(duì)應(yīng)于缺血所致心肌頓抑的逐漸恢復(fù)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　患者心絞痛發(fā)作時(shí),，前降支暫時(shí)性完全或幾乎完全閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血,，隨后冠脈迅速再通或從側(cè)支循環(huán)得到血供，心肌得到再灌注并同時(shí)形成再灌注損傷,，而引起心肌頓抑,，對(duì)應(yīng)于心電圖出現(xiàn)顯著的復(fù)極異常，即T波雙向或倒置,。頓抑心肌的功能可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常,，對(duì)應(yīng)于T波形態(tài)改變逐漸恢復(fù)正常。心肌頓抑是心肌瀕臨壞死前的一種狀態(tài)，很容易因缺血加重進(jìn)展為心肌壞死,，心電圖出現(xiàn)弓背向上型ST段抬高及病理性Q波,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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四、臨床意義 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　Wellens綜合征心電圖改變的意義在于識(shí)別高危不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者,，更重要的是有助于定位前降支近端嚴(yán)重狹窄,。此類患者極易進(jìn)展為急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死，應(yīng)盡早行冠脈介入或外科搭橋手術(shù)治療,，經(jīng)上述治療后患者的預(yù)后較好,。一經(jīng)診斷患者禁忌做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及其他心臟負(fù)荷試驗(yàn)，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死,。臨床上,，識(shí)別心電圖特征性T波改變是診斷前降支T波綜合征的重要線索，能有效地避免漏診,，應(yīng)當(dāng)給予充分重視,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　病例1：患者男、42歲,，因發(fā)作性胸痛20min入院,。A．入院時(shí)患者胸痛已經(jīng)緩解，心電圖V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波雙向,，V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波深倒置,，不伴QRS波及ST段改變，隨后T波由倒置逐漸演變?yōu)橹绷?；B．1周后T波形態(tài)大致恢復(fù)正常 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　A．該患者,，冠脈造影顯示前降支近端狹窄>90％；B．在前降支近段狹窄處植入支架 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　a：急診胸痛時(shí)心電圖 b：入院無胸痛癥狀時(shí)心電圖 c：入院2小時(shí)胸痛發(fā)作 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
時(shí)心電圖 （冠脈造影左前降支近段90％狹窄） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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五,、2型Wellens綜合征 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　隨著對(duì)Wellens綜合征的認(rèn)識(shí)的提高,，近年來發(fā)現(xiàn)另一種全然不同的正負(fù)雙向T波的心電圖改變也有相同的臨床意義并被稱為2型Wellens綜合征。2型Wellens綜合征的臨床診斷,、處理和預(yù)后與前面描述的1型幾乎完全相同,，只是心電圖T 波改變表現(xiàn)為雙向，部分病例在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可演變?yōu)榈怪?演變?yōu)?型),，系再灌注較遲導(dǎo)致的,。Wellens綜合征中，1型占75％,，2型Wellens綜合征相對(duì)少見,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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圖A 1型，圖B 2型,，圖C 心電圖從2型演變?yōu)?型 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

De winter綜合征 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等人通過回顧其心臟中心1532例左前降支（LAD）近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn),，其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現(xiàn)模式,。作者將這一發(fā)現(xiàn),，以Letter的形式發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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一、 de winter綜合征心電圖特點(diǎn) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　1,、胸前V1－6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1－3mm,，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖,； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　2,、QRS波通常不寬或輕度增寬； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　3,、部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良,； 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　4、多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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二,、發(fā)生機(jī)制 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　de Winter ST－T改變的確切機(jī)制目前尚沒有一種令人滿意的解釋；有學(xué)者推測(cè)ST段改變與T波高尖可能與心肌損傷時(shí)細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子水平變化,、缺血心肌頓抑有關(guān),。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　de Winter綜合征約占ACS患者的2.0％。平均心電圖記錄時(shí)間為癥狀發(fā)作后1.5小時(shí),。急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變,，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段,，86％患者術(shù)前LAD血流為TIMI 0－1級(jí),，急診PCI術(shù)后該ECG現(xiàn)象消失。與ST段抬高型急性前壁心?；颊呦啾?，有此ECG表現(xiàn)的患者更年輕、多為男性及患有高膽固醇血癥,。由于臨床醫(yī)師對(duì)此ECG往往認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致診治時(shí)間延誤,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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三,、臨床意義 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　1、de Winter綜合征可能是STEMI的早期改變,，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現(xiàn),。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　2、de Winter綜合征或de WinterST－T改變不能歸為非ST段抬高型ACS,，但應(yīng)視為STEMI等危急心電圖,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　3,、de Winter綜合征或de Winter ST－T改變心電圖必須按照STEMI進(jìn)行處理，急診介入治療二者均適用,，溶栓治療現(xiàn)階段沒有適應(yīng)癥,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　4、在沒有心動(dòng)過速的情況下,，胸痛患者若出現(xiàn)ST段上斜型壓低伴T波高尖,，應(yīng)警惕de Winter綜合征可能，并及時(shí)開通冠脈介入治療綠色通道,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　患者,，男，41歲,，因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”來診,。急診行CAG+/－PCI術(shù)。CAG檢查：右冠優(yōu)勢(shì)型,，LAD近段100％閉塞,，RCA近段30％閉塞。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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Wellens綜合征與de winter ST－T波改變的異同 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　1,、Wellens綜合征和de Winter綜合征均是急性冠脈綜合征中相對(duì)比較少見,、但又是比較容易被忽視的具有特征表現(xiàn)的心電圖現(xiàn)象。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　2,、 Wellens綜合征和de Winter綜合征其心絞痛癥狀與心電圖改變呈非同步性,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　3、二者犯罪病變均在前降支近段,，冠脈造影結(jié)果均提示患者前降支近端存在嚴(yán)重狹窄,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　4、二者心電圖特征性改變的具體機(jī)制尚不完全清楚,。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與缺血所致心肌頓抑有關(guān),。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　5、二者心電圖改變的臨床意義在于識(shí)別高危不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者,，更重要的是有助于定位前降支近端嚴(yán)重狹窄,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　6、二者主要的不同在于心電圖特征性改變,。前者為T波雙支對(duì)稱性深倒置,，不涉及ST段改變；后者心電圖表現(xiàn)為T波對(duì)稱高尖,，伴ST段壓低,。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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　　7 、Wellens綜合征短期內(nèi)容易進(jìn)展為急性廣泛前壁心梗,， 而de Winter綜合征通常不會(huì)進(jìn)展為ST段抬高型急性心梗,。