 心在線 你答對了嗎 首先，衷心地感謝心伙伴們的參與和支持,！其次,，恭喜心伙伴'明明'在我們病例發(fā)布后9分鐘第1個發(fā)來正確答案，恭喜心伙伴'西地蘭'被評為本期學(xué)霸,！ 由于精選評論顯示限制在50個以內(nèi),，所以我們未能將其他回答正確的和參與的用戶在正文下方全部展示出來，在此,，衷心地感謝心伙伴親們的參與和支持,！現(xiàn)摘選部分回復(fù)內(nèi)容如下： 明明：Wellens綜合征，患者為青年男性,，既往有糖尿病及吸煙史,。本次因間斷胸痛入院，心電圖可見前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置,，肌鈣蛋白輕度升高,，符合急性冠脈綜合征診斷，結(jié)合心電圖表現(xiàn),，考慮為Wellens綜合征,，一般提示前降支近段嚴重病變，是早期進行冠脈造影及血運重建的適應(yīng)癥,。 西地蘭：根據(jù)病史,結(jié)合ECG和cTnI來看,，第一問題答案C，即wellens綜合征可能性非常大,，依據(jù)如下：其一,、既往有胸痛病史：其二、ECG表現(xiàn)為：①T波改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián),，即V1-V5,，尤其是以V2-V3導(dǎo)聯(lián)為主；②其對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)無異常Q波或R波振幅下降或消失,；③無ST段移位或輕度抬高,；④心絞痛緩解后出現(xiàn)T波對稱性深倒置或雙向。其三、心肌酶輕度升高,。第二問題答案應(yīng)該選B,，即急診冠脈造影及PCI治療，原因大概如下：①Wellens綜合征的出現(xiàn)說明左前降支冠脈近端有嚴重狹窄,；②這種屬高危心絞痛,，不進一步治療很可能進展為急性廣泛前壁心肌梗死；③急診CAG和PCI術(shù)是Wellens綜合征是強適應(yīng)證,。 心電圖：顯示胸前導(dǎo)聯(lián) T波倒置,，胸外側(cè)導(dǎo)聯(lián)呈雙向T波。這種征象提示W(wǎng)ellens綜合征的可能性,，該綜合征與冠狀動脈左前降支嚴重狹窄相關(guān)（在 V1導(dǎo)聯(lián)上的改變一般與Wellens綜合征無關(guān)）,。在干預(yù)治療前肌鈣蛋白I高達0.79 ng/ml。 入院后12小時行冠狀動脈造影檢查,，結(jié)果顯示左前降支中段重度狹窄（狹窄程度為 95%）,，置入藥物洗脫支架。 術(shù)后,，患者癥狀明顯改善,，左室射血分數(shù)未發(fā)生明顯改變。該患者合并糖尿病且血糖控制差（糖化血紅蛋白水平為11.9%）,，在接受戒煙勸告,，多次糖尿病教育和心臟治療復(fù)查后出院。 Wellens綜合征是一種與冠狀動脈前降支近段嚴重狹窄有關(guān)的心電圖T波改變,，是不穩(wěn)定性心絞痛的一個亞型,，也是一種嚴重的急性冠脈綜合征。這類患者通常表現(xiàn)為心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波的特征性改變（T波改變只發(fā)生在部分不穩(wěn)定性心絞痛患者中,，心絞痛發(fā)作終止后,，胸前導(dǎo)聯(lián)T波出現(xiàn)對稱性加深倒置或雙向，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周不等,，且特征性T波改變可以重復(fù)）,，病情進展較快，易發(fā)生廣泛前壁心肌梗死,；另外研究表明嚴重的左前降支近段高度狹窄通常是此類特征性T波改變的基礎(chǔ)病理改變,，故也被稱之為'前降支T波綜合征'。 當前,，學(xué)術(shù)界根據(jù)Wellens綜合征病理特點將其T波改變歸為非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改變（不伴QRS波及ST段改變）,，其中部分患者心肌生化壞死標記物升高，屬非ST段抬高型心肌梗死,。 診斷要點：①對稱性的心前區(qū)深T波倒置或雙向，通常為V2、V3導(dǎo)聯(lián),，也常擴展至V1,、V4、V5或V6,，T波改變出現(xiàn)在無胸痛癥狀時,，心絞痛發(fā)作時可呈現(xiàn)假性正常化,，患者可有室性心律失常發(fā)生,，甚至出現(xiàn)室速或心室顫動；②癥狀發(fā)作時ST可假正?；騍T段抬高,；③無心前區(qū)相應(yīng)R波降低及病理性Q波；④無或僅有輕度的ST段抬高（<1 mm),；⑤無或僅有輕度心肌酶升高,；⑥LAD近段或近中段高度狹窄。 臨床特點：心絞痛癥狀與心電圖改變非同步,，先有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作的病史或心絞痛發(fā)作在前,，心電圖T波改變常出現(xiàn)在胸痛緩解后數(shù)小時或數(shù)天（多數(shù)在24小時）內(nèi)，即心絞痛發(fā)作后的無癥狀期,。 鑒別診斷 典型不穩(wěn)定性心絞痛：常伴ST段下移或抬高及T波倒置,，而且心電圖ST-T改變常隨心肌缺血的改善而迅速恢復(fù)（24小時內(nèi)）。 急性心內(nèi)膜下心肌梗死：患者心電圖多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)廣泛ST段下移超過0.2 mv,，伴有心肌損傷標志物顯著升高,，T波改變和恢復(fù)時間較長。 肥厚型心肌?。阂部梢猿霈F(xiàn)胸悶或心絞痛癥狀,，但心電圖T波倒置不對稱，并且累及的導(dǎo)聯(lián)以V5,、V6以及I和aVL為主,，并且有QRS波群的高電壓表現(xiàn)和R波遞增的改變。而心尖肥厚型心肌病由于心尖部位心肌肥厚,，心臟除極發(fā)生改變,，可表現(xiàn)為V3～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心尖肥厚型心肌病心電圖通常表現(xiàn)為：V3～V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓增高,、ST段壓低,，T波對稱性倒置。V3～V5導(dǎo)聯(lián)同導(dǎo)聯(lián)R波高度與T波倒置深度,、ST段壓低深度相關(guān),。 肺梗塞,、心肌炎、心包炎,、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,、洋地黃效應(yīng)等：常伴T波改變，但根據(jù)相應(yīng)的臨床情況及心電圖特點不難鑒別,。 臨床意義 1. 識別心電圖特征性T波改變是診斷前降支T波綜合征的重要線索,，能有效地避免漏診。應(yīng)對懷疑Wellens綜合征的患者反復(fù)檢查心電圖,，尋找T波的特征性改變及演變,，此外，還需結(jié)合其他臨床特點,。 2. 如果不及時處理,，從發(fā)病到大面積前壁心梗出現(xiàn)的平均時間為8.5天。盡管藥物保守治療控制這類患者的癥狀發(fā)作效果比較好,，但最終結(jié)局很差,，是盡早行PCI的指征。 3. 一經(jīng)診斷患者禁忌做運動試驗及其他心臟負荷試驗,，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死,。 來源：DOI:10.1056/NEJMicm1400946  趙欣，2015年7月畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué),，獲得心血管臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位,，師從協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科陳志堅教授。現(xiàn)為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科博士后,，師從馬長生教授,，主要從事心血管疾病的防治和研究，尤其是心律失常的藥物與介入治療,。 |
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